补充医疗保险员工手册

CITDC工作人员补充医疗手册目录第一部分政策指南1一、北京市医疗保障体系的构成1二、关于定点医院和医疗保险卡1三、关于基本医疗保险的个人账户3四、职工享受补充医疗保险的基本条件3第二部分补充医疗保险的基本保障责任5第三部分补充医疗保险就诊和偿还准则8第一节偿还概要8一、结算过程7二、补助资料明细10第二节儿童医疗费用结算 12第三节女工生育费用的清算 13第四节计划生育费用的清算 14第五节补充其他医疗保障 15第四部分释义15第五部分补充医疗保险的责任免除范围 18第六部分清算方法21第七部分人身事故伤害保险 23第一部分政策指南一、北京市医疗保障体系的构成1、基本医疗保险基金：社会保险，是医疗保障体系的基础。 个人账户与调整基金相结合，可以保障许多投保人的基本医疗需求。2、巨额医疗费用互助资金：属于社会保险，属于基本医疗保险的补充形式。 主要用于支付门户、急诊高额医疗费用和调整基金最高支付限额以上的部分医疗费用。3、企业补充医疗保险：可以选择商业保险，是基本医疗保险的补充形式。 为了支付基本医疗和大量医疗费用相互帮助无法解决的费用，本手册中介绍的主要内容。二、关于定点医院和医疗保险卡1、定点医院：员工可以根据“在附近就诊、管理医生”的原则，在职场和居住区域选择4个个人就诊的定点医疗机构。 其中需要基层医疗机构(社区卫生服务中心，水平一般在一级以下的医疗机构)。二、a级医院：北大医院人民医院积水潭医院友谊医院宣武医院北医三院协和医院同事医院朝阳医院健宫医院良乡医院广安门中院中日友好首钢医院北京中医医院大兴人民医院石景山医院天坛医院世纪坛医院3、定点中医医院和定点专科医院的选择：本市定点专科医院和定点中医医院，为本市参加者的共同定点医疗机构，即使不选择，参加者也可以直接到上述医疗机构就诊。 定点专科医院只能看专科医院的定点中医医院不受科室和中西药物的限制，诊疗方法被规定为其他定点医疗机构。参加者也可将专科医院选为本人的4个定点医疗机构之一，医生的诊断方法规定为其他定点医疗机构。4、医疗保险卡：为了确认本人的身份，不得记录本人的医疗保险相关个人信息，接受诊察，丢失或借给他人。 医疗收据没有实时结算被视为自费。5、长期派往地方的投保人：长期派遣到地方的投保人可以选择当地两个县级以上的基本医疗保险定点医疗机构作为个人定点医院，市内只能选择一家定点医院。三、关于基本医疗保险的个人账户个人缴费和企业缴费中，按一定比例缴纳的部分构成个人账户。 员工参加基本医疗保险后，社会保险基金管理中心为每位员工在北京银行设立基本医疗保险服务专用存款专用帐户，该帐户的资金用于员工支付医疗费用，由社会保险基金管理中心按月支付(发生企业未付，未付期等)，使用方法标准如下：工作人员年龄单位部分个人部分合计35岁以下0.8%2.0%2.8%3545岁1.0%2.0%3.0%45岁以上2.0%2.0%4.0%四、工作人员享有补充医疗保障的基本条件1、员工所属公司在参加北京市基本医疗保险的同时，以团体形式由国际人才参加了补充医疗保障2、员工本人基本完成了相应的人事手续3、员工所属公司可按合同约定每月按时向国际人才支付服务费4 .员工申请索赔时，必须符合北京市基本医疗保险规定规定和本手册相关各项索赔规定5、员工及其所属公司与国际人才签订的合同在有效期内6、员工离职或所属企业(或代表机构)与国际人才的合同终止(或解除)时，迄今发生的医疗费用应在离职或合同终止(或解除)后30天内结算，逾期不办理结算手续。7、工作人员或其相关儿童，患有恶性肿瘤、心脏病(心力衰竭级以上)、心肌梗塞、白血病、肝硬化、慢性闭塞性支气管疾病、脑血管疾病、慢性肾脏疾病、再生障碍性贫血、先天性疾病、精神分裂、癫痫、特定感染症、艾滋病、性病或正常住院和休假、半休息的人不得享受此保障。 参加了保险，但没有诚实通知的人，有拒绝承担责任的权利。 患有高血压病(级以上)、糖尿病的员工在参加保险前，必须在健康通知书上做出真实的告知。 否则，我们有权拒绝承担责任。本生效90天后首次发生，由我方指定或授权的医疗机构确定上述重大疾病的医疗费用后才予以清算。 同时，这笔费用的清算必须符合北京市基本医疗保险规定。第二部分补充医疗保险的基本保障责任一、门急诊医疗补充保险因病在定点医疗保险机构门急诊，北京市基本医疗保险规定年基本医疗保险基金支付范围内的门急诊医疗费用中，对相应个人自己承担的部分承担以下保险责任1、按保险期，门的急救医疗费累计超过保险费免除额的约定，支付北京市高额医疗互助资金规定的支付标准1800元(退休职工1300元)以内的医疗费对应的个人自己的支付，按约定的比例进行赔偿。2、每个保险期，门急救大额医疗费用互助基金按照约定比例支付支付线1800元(退休员工1300元)以上20000元以内的医疗费用的个人自付部分。3、轻易就诊，配备外出急救人员，按照北京市基本医疗就医管理暂行办法 北京市基本医疗结算办法及相关规定执行，按照约定比例赔偿以上对应被保险人个人支付免责额的部分。4、在保险期内，无论发生多次保险责任内的医疗费用，均按标准赔偿保险费，赔偿金额累计达到保险金额的，对被保险人的保险责任终止。二、住院医疗补充保险保险期内，因病入住医疗保险定点医疗机构治疗，按北京市基本医疗保险管理规定产生了基本医疗保险基金支付范围内的费用按照1、北京市基本医疗保险用药报销目录、北京市基本医疗保险诊疗项目报销目录、北京市基本医疗保险医疗设施目录及其他基本医疗保险管理方法规定执行。2 .在合同有效期内，无论保险责任范围内的医疗费用发生了多少次，如果每个员工累积支付的保险金达到了该员工的基本医疗保险责任，则该保险责任终止。3、保险责任与基本医疗保险待遇相同，通过调整基本医疗保险待遇政策进行调整。 对应住院补偿保险支付标准以下(第一次1300元，第二次以后650元)的医疗费用的个人自己支付的部分，按照约定的比例支付保险金。4、保险责任与基本医疗保险待遇相同，根据基本医疗保险待遇政策的调整进行调整。 从住院补偿保险对支付线(1300元，第二次以后包括650元，650元)到对应基本医疗保险统一基金最高支付限度以下医疗费用的个人自付部分，按照约定比例支付保险费。5、超过调整基金最高支付限额以上且大额互助基金最高支付限额以下部分的医疗费用，对应个人自付部分按照约定比例支付保险金。第三部分补充医疗保险就诊和偿还指南第一节报销摘要一、清算程序清算过程要求备注接受诊察看医生就诊医院：要求职工就诊，请拿着本人的医疗保险卡，到选定的4家医院、北京市甲级医院、定点中医医院或专门医院就诊(专门医院只能看到专门病)。a级医院：北大医院人民医院积水潭医院友谊医院宣武医院北医三医院协和医院同事医院朝阳医院健宫医院良乡医院广安门医院中日友好首钢医院北京中医医院大兴人民医院石景山医院世界纪坛医院如果员工患急症，请到最近的基本医疗定点医疗机构就诊，并向医生提供急诊证明书。整理补助材料请将收据和医疗保险的处方和治疗(检查)费用等文件的原件一一对应起来(详情请参照“偿还资料详细”一项)。医疗费用报表按日期顺序结算。 也就是说，这次医疗费用报表的日期必须在上次结算日之后。 收费收据上的日期必须与病历、处方上的日期一致。提交补助资料员工请详细填写索赔单，在签字确认后，作为封面附上结算资料，交给人事或者负责人。批次理赔个人索赔清单为了不给您添麻烦，请务必正确清楚地填写索赔单的身份证号码和公司名称栏。如果发生实时结算发票和住院费，可以随时清算，在当年12月底前送达。偿还期限国际人才在收到你提交的完整补助资料后的15个工作日内完成处理。如果您(在职人员)的门诊医疗费用没有实时结算，则必须首先提交医疗保险中心进行结算。 医疗保险中心的清算期通常在45个工作日以上。偿还期限门急救及住院文件的绝对决算日为翌年3月末，清算并提交必要文件，逾期不得受理。年度结算时，当年急救和住院费在12月31日之前必须提交所有索赔文件的送货单不齐的，必须在退货日起60天内申报补充的索赔资料，逾期不予受理。二、补助资料详情科目必备资料要求门接受诊察类门急诊(实时结算)北京市医疗保险卡复印件开处方附上药品清单医疗保险专用处方需要医生在处方左侧开设的疾病诊断药品清单(冲孔部分)需要附加收据必须盖定点医疗机构的收费印章，实时结算，手写收据无效病历表复制相关页面检查治疗费用验票或验收结果报告的复印件检查或治疗费用需要费用细目口腔科项目应附所有费用医疗保险专用细节急诊诊断证明书急诊就诊与就诊病情一致，急救门急诊(非实时)医疗保险中心签发并盖章的医疗保险分割发票原件如果分期发票原件留在你们公司，请提供按你们公司的印章和财务印章的分期发票复印件非年保险人提供所有对应日的医疗发票复印件住院类北京市医疗保险卡复印件住院病历复印件诊断证明书注明这次住院期间的所有诊断住院收据按定点医疗机构收费印鉴住院费用结算总列表按定点医疗机构收费印鉴住院费用明细表机械装置出生了养育孩子类一定提供婚姻登记复印件儿童出生证明书复印件有生孩子的危险生育保险人工清算表需要原件，必须按医疗保险专用的印章无出生了养育孩子危险门诊收据收到周产期费用收据，盖记帐开处方医疗保险专用处方病历表复印件和有关周产期各项检查结果的复印件住院收据盖费用的印章结算明细表盖费用的印章住院费用明细机械装置诊断证明书注明分娩期间的所有诊断住院病历复印件计划生育社会保险分割书需要原件，必须按医疗保险专用的印章注： 1、保险公司上述提供的发票有疑义时，请根据需要协助提供的其他发票2、医院发行的药品清单上通常在各药品后面写着“甲、乙、丙”或“1、2、3”。 其中，“甲”和“1”是公费药品，“乙”和“2”是为个人负担部分药品的“丙”和“丙”是自费药品。第二节清算儿童医疗费用一、在医院就诊符合清算规定的儿童(6个月18岁以下)就诊需要北京区县(包括二级以上二级)医院、北京市学生儿童大医疗保险所选择医院、公立儿童医院(不依赖北京市公立儿童医院的协助、医院)。二、清算范围儿童因病在门、急救及住院治疗上支出的药品费(营养药物及自费药物除外)、输血费、手术费。 但是根据保险公司的规定，除先天性和遗传性疾病等疾病以外的孩子不能参加保险，不能偿还。三、清算标准儿童因病在门、急救及住院治疗上支出的药品费(营养药物及自费药物除外)、输血费、手术费。患有先天性和遗传性疾病的孩子不能加入保险，不能偿还。在保险有效期内，被保人无论多少次都要由社会医疗保险机构补偿北京市基本医疗保险规定和北京市学生儿童大医疗保险补偿范围内的门急诊住院费用，药品目录和原则应与“一老一小”目录统一。四、注意事项带孩子的医疗保险只能附加父母方的补偿保险的主要保险，不能单独加入孩子的保险。第三节女工生育结算一、偿还范围和标准女工(主要指外省市户籍孕妇在北京生产)是符合国家计划生育法规条件的医疗费用，包括孕妇预产日检验费和产妇生育费用。报销标准：上限为8000元(包括社会保险中心报销部分)的报销率为约定比率二、就诊医院：被保人的生日检查和生育应到北京市基本医疗保险指定医院就诊(医疗保险卡指定的四所医院，a级医院，专科医院，中医医院)。三、注意事项投保时怀孕的女性和未婚生育者不符合生育保险的责任。2、分娩后各体检复验费和分娩产生的术后医疗费未列入补充医疗保险补偿范围。3、预产期检查费请在产后一律报销费用，所有医疗费发票请在产后30天内提交给国际人才。4、从2005年7月1日开始公布北京市女工生育保险和实施，北京市户籍女工应当先结清北京市社会保