安全降低剖宫产率胡灵群

安全降低剖宫产率无痛分娩中国行战略思维,June, 2015胡灵群 医生西北大学麻醉学副教授芬堡医学教育院院士无痛分娩中国行发起人兼执行主任,别 无 他 求,不是中央胡性领导人亲戚不拿其他单位的工资和加拿大白求恩没有关系华裔加拿大籍美国麻醉医生,2,目 的： 加深理解产科麻醉，为安全降低高剖宫产率服务,背景资料产科麻醉基本建设计划高级产科麻醉123计划,目的：安 全 降 低 剖 宫 产 率,背景资料产科麻醉基本建设计划高级产科麻醉123计划,目的：安 全 降 低 剖 宫 产 率,背 景 资 料,剖宫产的害处（母和婴）美国剖宫产率和中国剖宫产率美国在30%剖宫产率后的反应,6,7,剖 宫 产 的 危 害,小儿7天死亡率和阿氏3率,8,石家庄2万产妇自然临床试验北美44届产科麻醉与围产医学年会最佳论文,威县无痛分娩中国行前后2万分娩对照,9,背 景 资 料,剖宫产的害处（母和婴）美国剖宫产率和中国剖宫产率美国在30%剖宫产率后的反应,10,中国问题不少,Lumbiganon et al. the WHO global survey on maternal and perinatal health 200708. Lancet 2010;375(9713):4909.,11,12,美国的问题也不轻,13,美国剖宫产率和中国剖宫产率,背 景 资 料,剖宫产的害处（母和婴）美国剖宫产率和中国剖宫产率美国在30%剖宫产率后的反应,14,怎 么 办？,问对人了！医生：不就是看病吗？诊断有了，不就是个治疗问题吗？治疗：对因治疗治本对症治疗治表,15,非首次剖宫产：疤痕子宫阴道试产,美国疤痕子宫阴道产实践,17,18,中国的出路在哪里？,有哪些剖宫产指征？,侯磊等. 全国剖宫产率及剖宫产指征构成比调查的多中心研究J. 中华妇产科杂志, 2014, 49(10).,20,无痛分娩中国行两大计划,NPLD-GHI产科麻醉基本建设计划NPLD-GHI高级产科麻醉123计划,21,NPLD-GHI产科麻醉基本建设计划,麻醉启动日产妇安全日小孩安全日无痛分娩日病人满意日紧急抢救日大会交流日,22,麻醉车清单麻醉病史体检产科病史体检产房产程记录椎管内分娩镇痛细则产科麻醉记录术后复苏记录产后随访产科护士/助产士职责麻醉医生职责苗圃系统,AOA1：高危产科麻醉门会诊制AOA2：五分钟即刻剖宫产机制 产后大出血预防、预警、应急机制AOA3：提高高危产妇阴道分娩率、降低并发症胎位不正疤痕子宫子痫前期,23,NPLD-GHI高级产科麻醉123计划,背景资料产科麻醉基本建设计划高级产科麻醉123计划,目的：安全降低剖宫产率,25,基本建设计划左侧的“饼”,无 指 征：24产程异常：6珍 贵 儿： 2高 龄： 3,无指征剖宫产24,谁说分娩镇痛能降低剖宫产率？产妇说，受不了了，剖宫产吧！用什么办法科学地知道因果关系呢？随机分组临床试验自然临床试验,26,27,中国人的证据中国人的忍耐性好吗？,北京Long et al. Patient controlled intravenous analgesia with tramadol for labor pain relief. Chin Med J (Engl) 003;116(11):17525.台湾Chen et al. Effects of epidural fentanyl on labor pain during the early period of the first stage of induced labor in nulliparous women. J Formos Med Assoc 2000;99(7):54953.石家庄妇产：2万人Hu, Zhang et al. Impact of the introduction of neuraxial labor analgesia on mode of delivery at an urban maternity hospital in China.International Journal of Gynecology & Obstetrics(2014).温医二院：1.5万人威县人民：2万人,28,石家庄妇产医院二万产妇自然临床试验：随着无痛分娩率上升剖宫产率下降,29,中国产妇无痛分娩古梦成真美国华盛顿哥伦比亚特区 - （2012年10月13日消息）：一个称为“无痛分娩中国行“的10年项目，在2012年美国麻醉医师学会年度会议上发表了对一个中国医院在20092011两年时间内、近20，000产妇的一项研究，发现了硬膜外分娩镇痛对产妇临床结局产生了剧烈的变化：硬膜外分娩率：从0增加到59；剖宫产率：从47下降到30；会阴侧切率：从73下降至25；。,30,温州医科大学附属第二医院1.5万产妇自然临床试验,威县无痛分娩中国行前后2万分娩对照,31,产程异常6椎管内分娩镇痛为前提,产妇三小时第二产程量变原产程图：2003年美国妇产科学会临床指南2013年中国统编教材第八版产妇四小时第二产程质变新产程图：2014年2月美国妇产科学会临床指南2014年8月中国围产医学专家共识,32,可控性首次剖宫产产科指征,33,产 程 新 定 义,34,35,新产程图运用剖 宫 产 率,阴道分娩转剖宫产率温州医科大学附属第二医院：20 12深圳宝安区妇幼保健院：105这是SCI文章的热点，看大家的努力,36,珍贵儿：2,2,000,000 x 50 x 2 20,000 年后顾之忧： 万一难产，小孩不好剖宫产： 小孩不好椎管内分娩镇痛： 小孩好产科麻醉： 5分钟即刻剖宫产，安全保障！ 以不变应万变,37,高 龄：3,2,000,000 x 50 x 3 30,000 年高龄就要剖宫产吗？高龄和高剖宫产率有关：是高龄和高剖宫产率的关系是间接的不是因果关系高血压糖尿病,38,39,产科麻醉基本建设计划能降低,无指征：24产程异常：6珍贵儿：2高龄：3涉及剖宫产率35%,结论是：能降下来累计人口33,2008 浙大妇院2010 温医二院30；北京妇产；台州医院2011 南京妇幼；国妇婴；宁波妇幼2012 深圳宝安27；广州妇儿；佛山妇幼2013 柳州妇幼30；成都妇儿；重医一院；南方医院2014 河南妇幼；聊城妇幼；威县人医30%；枣庄妇幼 石家庄,40,背景资料产科麻醉基本建设计划高级产科麻醉123计划,目的：安全降低剖宫产率,高级产科麻醉123计划,42,高级产科麻醉123计划,43,44,45,AOA3-2:剖宫产后阴道试产细则,一、目的为母婴安全，更好管理产科或产房中具有既往剖宫产史或既往子宫手术史病人提供实施细则。二、细则要求A 孕周34周、疼痛评分4分（或要求分娩镇痛）、疤痕子宫的产科病人必须经产科医生评估后再予以实行。B 对疤痕子宫、孕周大于等于24周的病人，禁止使用米索前列醇促宫颈成熟或引产。三、本细则适用的病人：所有产科或产房中具有疤痕子宫的孕产妇。四、具体步骤A.对孕产妇全面病史体检及其既往病历资料回顾，并通过计算阴道试产成功率作为参考。B.连续体外胎儿监测。C.产妇产程启动以后，必须及时通报产科、麻醉、新生儿科医生开通16号针输液通道，血型/血交叉配血标本留血库待用，备O型Rh阴性血血两单位、E.鼓励立刻实行椎管内分娩镇痛，在产程启动后，即使没有产痛，也应该放置硬膜外导管提防子宫疤痕破裂或子宫破裂的风险。子宫破裂在28周后没有宫缩的发生率为0.2%，有宫缩的为0.7%2。子宫破裂的征兆包括胎心异常，消失，“测胎心困难” 是最常见征兆（76%），其中心动过缓占其中的1/3。82%合并其他征象，合并疼痛的不到1/4。H凡疼痛部位、性质（阵发性持续性）、和严重程度有突发性改变，尤其是在分娩镇痛情况下，疼痛评分4的, 或出现上述其他任何子宫破裂迹象的I.若出现疑似子宫破裂征兆的，由产科医生启动5分钟剖宫产应急机制。,46,致产房：疤痕子宫阴道试产 - 当今中国产科最大热门话题,47,高级产科麻醉1+2+3计划 必须：产房两大应急机制五分钟即刻剖宫产细则（经典版）/产床边版产后大出血预防-预见-应急-抢救细则,高级产科麻醉123计划,48,可变性首次剖宫产胎儿指征,49,AOA3-1:外倒转术临床细则,一、目的二、临床细则:A.本方法适用于临产产妇或者非临产产妇，孕周大于等于36周，胎膜完整，胎心正常。B.外倒转术仅适用在手术室；有即刻剖宫产机制的情形下方可尝试。C.外倒转术麻醉前需要超声学检查确认臀位，并用超声床边确认成功与否。D.胎儿状况需经胎儿无应激试验和/或 胎儿生物物理评分进行评估。绝对禁忌症F.相对禁忌症（可能减少成功率）G.实施倒转术前应获得病人书面同意H.麻醉医生需要常规病史体检，签署知情同意书三、实施步骤和疗法细则A 准备措施B 麻醉细则 C 产科细则D 术后（助产士为主）,50,致产房：转正/减少剖宫产这个流行饼(病) - 势在必行！,高级产科麻醉123计划,51,AOA3-3:子痫前期阴道产细则,目的PURPOSE:通过产房各相关临床专业协同努力，为减少不必要的子痫前期剖宫产和系统、全面地提高子痫前期产妇的临床医疗质量II. 相关专业INVOLVED MEDICAL CARE SERVICES:产科医生、麻醉医生、产房护士助产士III. 子痫前期诊断PREECLAMPSIA/ECLAMPSIA PE/E DIAGNOSIS:A. 背景材料BACKGROUND1) 全世界范围发生率约为7.5% 。2) 是产科主要死亡原因。3) 并发症包括：气道水肿，肺水肿，高血压，血小板减少，DIC，肝功能衰竭/破裂，HELLP综合征，脑溢血，蛋白尿，肾功能不全，高尿酸血症，胎儿生长迟缓，早产，羊水过少，胎盘早剥，围产儿死亡，子痫。4）风险因素：子痫前期史，直系亲属子痫前期史，初产妇，双胞胎，糖尿病，高血压，肥胖，慢性肾脏疾病，高龄产妇。B. 诊断DIAGNOSISIV. 临床处理关键CRITICAL CLINICAL MANAGEMENT:阴道分娩指征INDICATIONS for VAGINAL DELIVERY阴道分娩应该根据母胎情况剖宫产分娩指征INDICATIONS for CESAREAN DELIVERY子痫前期本身不是剖宫产的指征剖宫产只在孕妇需要提前中止怀孕，尝试药物诱导后不能启动产程，母婴并发症在即的特殊情况下适应。子痫前期产妇椎管内分娩镇痛适应症INDICATIONS for NEURAXIAL LABOR ANALGESIA IN PE/E产妇要求镇痛本身就已经是足够的适应症在没有禁忌症的情况下，子痫前期不是椎管内分娩镇痛或麻醉的禁忌症。进入产程的子痫前期产妇需要优先考虑留置硬膜外导管，减少在产程中突发事件后需要全麻剖宫产的概率，提高母婴安全。在大多数情况下，甚至在没有需要镇痛的子痫前期产妇身上置管。椎管内分娩镇痛麻醉禁忌症病人拒绝Patient refusal颅内高压Intracranial Hypertension凝血障碍Coagulopathy针刺点周围感染Infection at site of needle insertion败血症Sepsis没矫正的严重低血容量Severe hypovolemia before resuscitatio,52,致产房：子痫，子痫，子痫，快！快！快！,53,高级产科麻醉1+2+3计划 必须：产房两大应急机制 五分钟即刻剖宫产细则（经典版）/产床边版 产后大出血预防-预见-应急-抢救细则,高级产科麻醉123计划,54,HELLP综合征 双胎妊娠,在血小板 75dL时超前置管（后来到了 51dL）宫口开全后进手术室分娩血型血抗体阳性：血交叉大出血：Bakri球囊缩宫药血制品放射介入,55,高级产科麻醉123计划,56,累计涉及剖宫产率 22%,安全地降低剖宫产率,首次剖宫产社会因素：怕痛：无痛分娩中国行“产科麻醉基本建设计划”孕妇学校媒体：剖宫产，珍贵儿，时辰针对性对策：孕产妇：子痫前期，心脏病，肝肾脑疾病，产科并发症，高龄胎儿：胎位不正，多胎，胎心异常，珍贵儿，羊水浑浊，时辰母胎：产程延长，巨大儿再次剖宫产疤痕子宫试产其他,57,58,c,c,Major Indication of the Secondary Cesarean Delivery-疤痕子宫试产,59,57%,60,61,62,感谢为母婴安全辛勤工作在第一线的产房医护人员！多学科协同的现代产房将在我们的努力中成为