高血压患者他汀治疗的临床思考社区

高血压患者他汀治疗的临床思考,吴平生 南方医科大学南方医院,ASCVD已成为中国目前最主要的疾病负担,Yang G,et al. Lancet.2013 Jun 8;381(9882):1987-2015.,卒中和缺血性心脏病已经成为中国最首要的两个死因,1. 下呼吸道感染,2. 卒中,3. COPD,4. 先天性异常,5. 溺水,6. 新生儿脑病,7. 局部缺血性心脏病,8. 自残,9. 早产并发症,10. 交通事故伤害,1. 卒中,2. 局部缺血性心脏病,3. COPD,4. 交通事故伤害,5. 肺癌,6. 肝癌,7. 胃癌,8. 自残,9. 下呼吸道感染,10. 食道癌,1990,2010,disorder,disorder,2002年调查高血压和高胆固醇是血管性疾病死亡的主要危险因素,DALY：伤残调整生命年,饮酒,高血压,吸烟,肥胖,高胆固醇,水果蔬菜摄入量低,运动不足,Lancet 2002. 360: 1347-1360,发达地区,WHO、世界银行及美国哈佛大学联合开展的全球疾病负担系列研究，纳入非洲、美洲、欧洲、南亚、西太平洋(包括中国)、地中海东部6个区域、100多个国家。,对DALY的贡献,高血压降压治疗显著减少CV终点事件147项随机临床试验的荟萃分析,Law MR, et al. BMJ. 2009;338:b1665,For reduction of 10mmHg SBP and/or 5mmHg DBP,1994年荟萃分析,2009年荟萃分析,Collins and Peto, 1994BMJ 2009; 338:b1665,15年探索：降压卒中获益显著，冠心病获益不足,降压过低而导致J曲线的发生，主要是冠脉事件增加ACCOMPLISH：达到的SBP分类与主要预后的关系,SBP分类 (mmHg),所有卒中事件,所有心梗事件,事件数/1000患者-年,事件数/1000患者-年,高血压的背后是动脉粥样硬化，降压不是唯一目标,ASCOT：高血压患者抗AS治疗的循证基础十年前已给了明确的答案,欧洲最大规模的高血压研究,研究者独立发起的研究,1：高血压合并=3个心血管危险因素患者2：无CHD和MI史。3: LDL-C水平 133mg/dl无需治疗,Sever PS, et al, Lancet. 2003;361:1149-58,降压基础上联合阿托伐他汀：进一步显著降低冠心病和卒中事件,36%,27%,降压药安慰剂,3.0,降压药阿托伐他汀,P=0.0005,P=0.0236,降压药安慰剂,2.4,降压药阿托伐他汀,事件累积发生率 (%),冠心病事件,卒中事件,Sever PS, et al, Lancet. 2003;361:1149-58,1.9,1.7,尽管高血压是第一位的ASCVD的危险因素，高血压单纯降压获益有限。但是， 哪些患者应当既降压又降脂治疗尚未进行系统的研究,2013 ESH/ESC 高血压指南强调高血压患者应同时降压和降脂治疗,7.1 Lipid-lowering agentsWhen overt CHD is present, there is clear evidence that statins should be administered to achieve low-density lipoprotein cholesterol levels 1.8 mmol/L (70 mg/dL) . Beneficial effects of statin therapy have also been shown in patients with a previous stroke, with low-density lipoprotein cholesterol targets definitely lower than 3.5 mmol/L (135 mg/dL) . Whether they also benefit from a target1.8 mmol/L (70 mg/dL) is open to future research.,新指南指出应同时降压降脂治疗的人群：对于合并冠心病以及卒中的患者，服用他汀的重要性早已被证实,他汀用于ASCVD，进行了系列论证，证据充分,Scandinavian Simvastatin Survival Study Group. Lancet. 1994;344:1383-1389; Lewis SJ et al. Ann Intern Med. 1998;129:681689; LIPID Study Group. N Engl J Med. 1998;339:1349-1357; HPS Collaborative Group. Lancet. 2002;360:7-22; Athyros VG et al. Curr Med Res Opin. 2002;18:220-228; Koren MJ et al. J Am Coll Cardiol. 2004;44:1772-1779.,NLA血脂管理建议和ACC/AHA相比，ASCVD定义更详细、更广泛,心肌梗死或其他急性冠脉综合征 冠脉或其他血运重建 TIA 缺血性卒中 动脉粥样硬化性外周动脉疾病 其他动脉粥样硬化性疾病，如： 肾动脉粥样硬化 主动脉粥样硬化性动脉瘤 颈动脉斑块 影像学证实的动脉粥样硬化证据 如： 冠脉CTA 负荷超声心动图 核素扫描 冠脉钙化积分300 agatston 单位，或75%百分位(年龄，性别，种族 ),广州门诊高血压人群动粥调研表汇总,高血压人群60%伴动粥，是二级预防，他汀剂量,2014 CCEP专家建议：降低LDL-C是首要目标，而不是总胆固醇和甘油三酯,2013年CCEP血脂异常防治专家建议专家组. 中华心血管病杂志，2014；42（8）：1-4.,*其他危险因素包括：年龄（男 45岁，女55岁），吸烟，HDL-C1.04mmol/L，BMI28kg/m2，早发缺血性心血管病家族史,2013 ESH/ESC 高血压指南强调高血压患者应同时降压和降脂治疗,7.1 Lipid-lowering agentsPatients with hypertension, and especially those with type 2 diabetes or metabolic syndrome, often have atherogenic dyslipidemia, characterized by elevated triglycerides and LDL-cholesterol with a low HDL-cholesterol .,新指南指出应同时降压降脂治疗的人群：高血压患者，尤其是合并2型糖尿病或代谢综合征，常伴有致动脉粥样硬化性血脂异常患者（高甘油三酯、高LDL、低HDL）,美国1980-2000年CHD死亡下降的原因分析,ES. Ford et al. N Engl J Med 2007;356:2388-2398,相对风险改变,吸烟,收缩压,总胆固醇,活动,BMI,糖尿病,美国糖尿病ASCVD事件是一般人群的十倍1995年出现拐点,N Engl J Med.2014 Apr 17;370(16):1514-23.,事件率/10,000例糖尿病患者,急性MI,卒中,下肢截肢,终末期肾病,高血糖危象死亡,急性MI： 67.8%卒中： 52.7%下肢截肢： 51.4%终末期肾病： 28.3%高血糖危象死亡： 64.4%,美国1990-2010年间的下肢截肢、终末期肾病（ESRD）、急性心梗、卒中和高血糖危象死亡的变化趋势,综合管理中LDL-C达标率的提高最为显著,Ann Intern Med. 2006 Apr 4;144(7):465-74.N Engl J Med. 2013 Apr 25;368(17):1613-24.,1%,23%,0.4%,达标率（%）,达标率（%）,8.3%,20.6%,7.5%,LDL-C达标率提升幅度最大,2014 CCEP专家建议：推荐保留血脂目标值,2013年CCEP血脂异常防治专家建议专家组. 中华心血管病杂志，2014；42（8）：1-4.,*其他危险因素包括：年龄（男 45岁，女55岁），吸烟，HDL-C1.04mmol/L，BMI28kg/m2，早发缺血性心血管病家族史,2013 ESH/ESC 高血压指南强调高血压患者应同时降压和降脂治疗,7.1 Lipid-lowering agentsThe benefit of adding a statin to antihypertensive treatment was well established by the Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes TrialLipid Lowering Arm (ASCOT-LLA) study.,新指南指出应同时降压降脂治疗的人群：ASCOT-LLA证明的高血压患者，合并3个危险因素，(无冠心病，TC6.5 mmol/L),患者比例 (%）,2009年CONSIDER研究，高血压合并3个以上危险因素的患者为35.5%,1./10/1104/310070283.html 2. Data from GIWCC oral report,中国高血压患者合并危险因素比例逐年升高,2014年GIWCC会议公布最新调查结果，高血压合并3个以上危险因素以上患者高达58%,患者比例 (%）,1992年CMCS 研究 高血压合并3个以上危险因素为13.4%,危险因素包括：吸烟、脂代谢异常、糖代谢异常、肥胖、缺乏体力活动,老龄化日趋严重，现代快节奏生活方式的日益加重，正逐步增加中国高血压患者的心血管风险,Mancia G, et al. Eur Heart J. 2007 Jun;28(12):1462-536. 2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension,2010中国高血压管理指南,2013 ESH/ESC高血压管理指南,2013 ESH/ESC高血压指南新增肥胖为心血管风险分层的危险因素之一,ASCVD的主要危险因素（Framingham风险评分）,年龄 （男性45岁，女性 55岁）。早发性冠心病家族史（男性一级亲属55岁，女性一级亲属65岁）吸烟高血压（血压140/90 mmHg，或正在服用降压药）低HDL-C（男性40mg/dl ,女性50mg/dl）,对高危、极高危以外人群进行风险评估,ACC/AHA（RCT）性别年龄种族总胆固醇HDL-C收缩压有否降压治疗糖尿病是否吸烟,2014 CCEP专家建议：推荐保留血脂目标值,2013年CCEP血脂异常防治专家建议专家组. 中华心血管病杂志，2014；42（8）：1-4.,*其他危险因素包括：年龄（男 45岁，女55岁），吸烟，HDL-C1.04mmol/L，BMI28kg/m2，早发缺血性心血管病家族史,2013 ESH/ESC 高血压指南强调高血压患者应同时降压和降脂治疗,7.1 Lipid-lowering agentsThe beneficial effect of statin administration to patients without previous CV events targeting a low-density lipoprotein cholesterol value 3.0 mmol/L; (115 mg/dL) has been strengthened by the findings of JUPITER study , showing that lowering low-density lipoprotein cholesterol by 50% in patients with baseline values 3.4 mmol/L (130 mg/dL) but with elevated C-reactive protein reduced CV events by 44%. This justifies use of statins in hypertensive patients who have a high CV risk.,新指南指出应同时降压降脂治疗的人群：JUPITER证明的高危高血压患者、无心血管病史、LDL 3.4 mmol/L (130 mg/dL) 、CRP高,2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension,靶器官损害,2013 ESH/ESC指南强调整合血压、心血管危险因素、靶器官损害和临床并发症对评估总体心血管风险的意义,2013 ESH/ESC 高血压指南强调高血压患者应同时降压和降脂治疗,7.1 Lipid-lowering agentsThis is the case also for hypertensive patients with a low moderate CV risk, in whom evidence of the beneficial effects of statin administration is not clear.,新指南指出应同时降压降脂治疗的人群：对于低中危患者，仍有待进一步证据的支持,氧化LDL-C是动脉粥样硬化的重要致病因素，但不是唯一因素,Peter Libby, et al. NATURE 2011(473):317-25,LDL,氧化LDL,氧化LDL,清道夫受体,促炎单核细胞,T细胞,L. Maximilian Buja, Petri T. Kovanen. Cellular Pathology of Homozygous Familial Hypercholesterolemia. Am J Pathol 97:327-358, 1979,尸捡报告表明家族性高胆固醇血症患者静脉不含脂质沉积,当搭桥使用静脉和肾透析使用动静脉分流时，静脉更易发生粥样硬化，血流动力学应力改变至关重要。,胆固醇增高和收缩压增高协同增加CHD死亡风险,Collins and Peto, 1994 2. Neaton JD, et al. Arch Intern Med. 1992;152:56-64.,中国人缺血性心血管病评分系统中血压与心血管事件风险的相关性远高于其他危险因素,国家十五科技攻关项目协作组.冠心病与脑卒中综合风险的评价与干预研究-国人缺血性心血管病发病危险的评估方法及简易评估工具的开发研究.中华心血管病杂志,2003,31(12):893-901.,1. Am J Prev Med 2010;39(3):228234; 2. Circulation. 2012;125:2363-2373,1980-2000年，美国冠心病死亡率降低43%（意味着2000年死亡人数减少341,745人），用IMPACT模型定量分析在有或无冠心病的人群中控制危险因素对冠心病死亡率下降的贡献：,一级预防,79%,二级预防21%,降胆固醇：43%降压：39%戒烟：18%,降胆固醇：34%降压：53%戒烟：13%,一级预防的强大获益降压和降