医院感染管理与持续改进标准解读PPT课件

. 1、2、认真核实标准和审查细则第三章第四、手卫生规范第四章第十九、医院感染管理和持续改善的第四.5.8.新生儿室医院感染管理符合规范要求九、感染性疾病管理和持续改善的第四.9.一执行中华人民共和国传染病防治法 医院感染管理办法和有关法律、法规、规则和规范。 建立健全规章制度，组织实施，规范传染病处理措施，预防和控制传染病的传播和医源性感染。 按照4.9.3.2医疗废物管理条例的要求，有医疗废物20、血液净化管理和持续改善(可选，县医院必备)4.20.1血液透析室的医院，其设置、人员配置和设备、设施合理，符合国家法律、法规和卫生部血液透析室基本标准、医疗机构血液透析室管理规范、血液净化标准操作规程（2010版）的要求、第3、4章医疗质量安全管理和持续改善19，医院感染管理和持续改善4.19.1医院感染管理组织和医院感染预防和控制工作符合医院感染管理办法等规定的要求，与医院的功能任务和临床工作一致。 4 .根据4.19.1.1医院感染管理办法设立医院感染管理组织，负责医院感染管理工作。 4、【C】1 .有医院感染管理部门，安排专职兼职，负责医院感染管理。 2 .有医院感染管理组织； 至少每年举行两次工作会议，有会议记录和会议简报。 3 .科有打工医院感染管理质量管理员。 4 .有上述组织的工作制度和责任。 5、医院感染管理应纳入医院整体工作计划、质量和安全管理目标。 根据上级部门和医院感染的要求，制定和执行工作实施计划。 6 .有关人员知道本部门、本部门的责任后履行。 【b】符合c，1 .对医院科二级医院感染管理组织工作和制度执行情况进行监督检查，定期开展研讨会，分析感染管理现状，存在问题反馈和改进措施。 2 .及时审查上级主管检查发现的问题，调整工作计划和内容。 【a】符合b，1 .医院科二级医院感染组织机构健全，人员配置满足临床需要。 2 .无重大医院感染责任事件。 有医院感染管理委员会文件、会议制度和会议记录。 2、医院感染管理委员会制度、医院感染管理委员会工作责任3、科医院感染管理小组名单。 4、诊疗科医院感染管理组工作记录，每月一次。 5、医院感染管理制度、医院感染管理科职责、科医院感染管理队工作职责。 6 .工作计划，总结。 7、近年来高级部门检验材料，完善改进措施。 6、1、制定适合医院实际工作的各医院感染管理制度和各管理措施和工作流程。 2、全体员工熟悉本部门、本部门相关医院感染管理相关制度和要求，能够认真落实。7、7、7,4.19.2开展医院感染预防管理知识的培训和教育。 4.19.2.1有医院感染管理培训计划、培训大纲和培训教材，全员实施培训。 【C】1 .对各级各类人员制定的医院感染管理培训计划、培训大纲和培训内容； 2 .有培训责任部门，对相关知识和技能等培训内容按不同人员设计、审查。 3 .有关人员掌握相关知识和技能。 【b】符合c，实行培训计划1，有完善的培训、考试和考核管理，相关资料齐全。 2 .鼓励将培训和评价成绩纳入个人绩效评价。 【a】符合“b”，进行训练效果跟踪和效果评价，训练后医务人员医院感染预防和控制知识和技能达到岗位要求。8、1、训练计划、训练通知、签字2、训练内容(教材) 3、答案、总结4、问题全院工作人员可掌握训练知识和技能，按照9、4.19.3医院感染监测规范监测重点环节、重点组和高危因素，运用监测指标进行管理，控制和降低医院感染风险。4.19.3.1医院感染专家和监测设施配置符合要求，开展目标监测、医院整体综合监测。 【C】1 .医院感染管理专职人员和监测设施的完善符合要求。 2、有医院监督计划，有目标监督，有医院全面监督，监督目录/列表范围满足医院感染监测规范的要求。 3 .每年开展目前患病率调查、调查方法规范。 4 .科按制度和过程要求，监测并记录医院感染监测规范要求的所有项目。 5 .室内质量控制复盖所有医院感染监测项目和不同标本类型。10、【b】相当于“c”，1 .有医院感染监测记录和分析报告，分析了失控原因、处理方法和影响度，提出了预防和改进措施。 2 .职能部门对数据源、数据的完整性和可靠性进行跟踪、分析、总结和反馈，对存在的问题进行改进。 【a】符合“b”，医院信息系统可以提供医院感染危险因素的监测和分析，结果可以帮助医院感染的预防和控制决策，体现管理效果。 11、1、制定医院感染监测计划，内容包括目标性监测和医院整体综合监测2、目标性监测相关资料，包括计划、流程、检测记录，有分析总结。 3、国内有查表、每月有问题的分析、整改、可持续改善的4、总结当前每年患病率调查现状调查表的分析，包括12、4.19.3.2重点环节、重点组和高危因素监测。 有针对下呼吸道、手术部位、导管相关尿路、血管导管相关血流、皮肤软组等主要部位感染的具体预防措施和实施。 ()【C】1 .有针对重点环节、重点群和高危因素的管理和监视计划，并予以执行。 2、风险评估感染高风险科室和感染管理情况，制定对象管理措施。 3 .手术部位感染(% )按手术风险，年手术量，切口感染率资料来源追踪。 4 .重症医学科导管相关血源感染(CRBSI )千日感染率呼吸道相关肺炎(VAP )千日感染率尿路感染(UTI )千日感染率(工作量、感染率、数据源跟踪)。 5、下呼吸道、手术部位、导管相关尿路、血管导管相关血流、皮肤软组织等主要部位感染的预防控制制度和措施得到落实。13，【b】相当于“c”，1 .课程自我调查情况和问题总结，执行分析、报告机制，有改进措施。 2、主管部门定期检查指导诊疗科监督情况，对存在的问题及时反馈，提出整改建议。 【a】相当于“b”，并且1 .手术部位感染(% )按手术风险分类，追踪年手术量、切口感染率的数据源。14、4.19.3.3医院感染暴发报告流程及处理预案。 【C】1 .医院感染暴发报告流程及处理预案。 2、有多种形式和途径，医务人员和医院感染的相关管理人员可以立即获得医院感染的信息。 3、医院感染突发报告和处理预控的有效措施。 4 .必要时报告医院感染爆炸事件。 5 .有关人员对医院感染暴发报告过程和处理预调的认知率达到100%【B】符合“c”，并根据1 .医院感染暴发的确定、指挥系统、重点科、重点人员情况制定各种培训方案并进行培训。 2 .有医院感染爆炸性处理训练效果评价报告，对有问题有改进措施，有关资料可查询。 3、有医院感染暴发报告的信息检查机制。 【a】符合“b”，1 .立即修订医院感染突发事件的报告程序和处理预案。 2 .跟踪有问题的改进措施和效果。、15、1、医院感染暴发的处置方案和报告流程制定2、有关人员对医院感染暴发的报告流程和处置方案知晓率达到100%。 16、第三章患者安全四、落实手卫生规范，按照医院感染控制的基本要求3.4.1手卫生规范，正确配置有效便利的手卫生设备和设施，为落实手卫生提供必要的保障和有效的监督措施。 3.4.1.1按照手卫生规范，正确配置有效便利的手卫生设备和设施，为落实手卫生提供必要的保障和有效的监督措施。 【c】根据c】1.医务人员手卫生规范，有手卫生管理相关制度和实施规范。 2、手卫生设备和设施配置有效、完善、易于使用。 手卫生依从性60%。 【b】符合“c”，1、职能部门监督、检查、总结、反馈对方卫生设备和手卫生依从性，有改进措施。 手卫生依从性70%。 【a】相当于“b”，是手卫生依从性95%。 17、3.4.2医务人员在临床诊疗活动中应严格遵守手卫生要求。 3.4.2.1医务人员在临床诊疗活动中应严格遵守手卫生要求。 ()【C】1 .向医务人员提供手卫生训练。 有关手卫生的要求(手清扫、手消毒、外科洗手操作规程等)的宣传图示。 3、在手术室、新生儿室等重点科室，医务人员手卫生准确率达到100%。 【b】符合c，1 .职能部门对规范洗手进行监督、检查、总结、反馈，有改善措施。 2 .医务人员洗手的准确率是90%。 【a】相当于“b”，不断提高洗手的正确率，洗手的正确率是95%。 18、执行第四章4.19.4手卫生规范，实施依从性监督和改进活动。 4.19.4.1落实手卫生规范，实施依从性监督。 【C】1 .定期实施手卫生知识和技能培训，有记录。 2 .手卫生设施种类、数量、安装场所、手卫生用品等均符合医务人员手卫生规范的要求。 3 .医务人员手卫生知识知晓率为100%。 【b】符合c，有医院科二级对方卫生规范执行情况监督检查，有整改措施。 【a】符合“b”，随机调查了医务人员的手卫生依从性80 %，洗手方法的正确率80 %。 19、1、手卫生知识培训(签字、审查、训练总结) 2、手卫生审查标准3、月审计、总结、反馈、持续改善、20、4.19.5有多药耐药菌(MDR )医院感染管理规范和程序，实施监督和改善活动。 4.20.5.1有多药耐药菌医院感染管理规范和程序，实施监督管理和改进。 【C】1 .就多药耐药菌医院感染的诊断、监测、预防和控制等各个环节，结合实际工作，制定和执行多药耐药菌感染管理的规章制度和预防措施。 2、有控制多药耐药菌的有效措施，包括手卫生措施、隔离措施、无菌操作、清洁和环境消毒制度等。 3、根据细菌耐药监测情况，加强抗菌药物的临床应用管理，合理使用抗菌药物。 4 .实行耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA )或耐万古霉素肠球菌(VRE )的控制措施。21、【b】相当于“c”，1 .监测多重耐药菌感染患者和定植高危患者，细菌耐药监测报告立即反馈医务人员，简单查询。 2、对多药耐药菌医院感染情况有主管部门监督检查，根据监督情况采取相应的改善措施。 【a】属“b”，1 .多药耐药菌医院感染控制有效，抗菌药物使用合理。 2、医院临床微生物实验室能满足临床多药耐药菌检测和抗菌药敏、耐药模型和同源性分析的需要。22、1、多药耐药菌医院感染控制制度2、多药耐药菌医院感染控制措施3、监测记录4、有问题有反馈、分析、持续改进，23、4.19.5.2有多部门共同参与的多药耐药菌管理合作机制。【C】1 .临床科、微生物实验室或检测部门、医院感染管理部门等在多药耐药菌管理方面有合作机制，具体执行方案。 2 .微生物室定期为临床提供耐药菌趋势和抗菌药敏报告。 【b】相当于“c”，1 .有医院感染管理部门、微生物实验室(检测部门)、药学部门、临床科多个耐药菌管理定期联合会制度，有领导部门，分工明确，职责明确。 2、各部门信息通报渠道畅通，有定期分析、反馈和持续改善问题的措施。 【a】符合“b”，1 .多部门合作体制有效，医院信息系统能够支持快速获取相关信息。 2 .至少每季度向全院发表临床常见细菌株及其药敏。 包括全院和重点部门多药耐药菌的检测变化情况和感染趋势等。24、1、多药耐药菌管理部门合作会议制度2、各部门工作职责、分工明确3、召开会议记录4、微生物室每季度提供临床耐药菌趋势和抗菌药敏感性报告，25、4.19.5.3有多药耐药预防措施培训。 【c】对临床医务人员和微生物实验室或检测部门的人员，进行多重耐药菌感染预防措施的训练制度、训练计划和执行措施。 【b】符合c，有相关人员多重耐药菌感染的危险因素、流行病学及预防和控制措施等知识培训，可查询相关资料。 【a】相当于“b”，训练效果的追踪总结，多药耐药菌感染的预防和控制是有效的。 应用26，4.19.6感染管理信息和指标，指导临床合理使用抗菌药物。 4.19.6.1有抗菌药物合理使用的管理组织，有管理制度。 【C】1 .有抗菌药物合理使用管理组织和制度。 2、有抗菌药物分级管理制度和具体措施。 3 .有职能部门和有关部门共同监督的合作机制，各部门职责分担明确。 4 .开展抗菌药物合理使用知识培训和评价，有记录。 5 .有关人员了解和执行抗菌药物分级使用原则。27、【b】相当于“c”，1 .各科使用抗菌药物的情况，定期公布，有促进抗菌药物合理使用的评价机制。 2、主管部门监督和执行改善情况，监督课题和缺陷改善措施的执行情况。 【a】相当于“b”，1 .有信息化管理措施，提高管理效率和效率。 2、抗菌药物合理使用管理组织对合理使用抗菌药物的追踪和效果评价不断改善，效果显着。28、1、抗菌药物合理使用管理组织和制度2、抗菌药物分级管理制度和具体措施3、开展抗菌药物培训，记录4、抗菌药物分级使用有试卷，有29、4.19.6.2细菌耐药监测和预警机制，各重点部门应了解其前5位医院感染病原微生物的名称和耐药率【C】1 .有细菌耐药监测和预警机制，定期(至少每季度)进行反馈。 2 .各重点部门知道其前5位的医院感染病原微生物的名称和耐药率。 3、临床治疗性抗菌药物微生物检验率的年度统计分析。 4 .临床治疗性有抗菌药物种类和微生物检测种类的年度统计分析。 图b相当于“c”，1 .上述细菌耐药性监测变化趋势图。 2、主管部门、药事管理组织联合监测和警告对细菌的耐药性，有干预措施。 【a】相当于“b”，针对细菌耐药状况有多个部门的干预措施，有效果。30、1、多药耐药菌每月检测情况分析反馈2、季度、年微生物检测统计、分析3、每年临床治疗抗菌药物种类和微生物检测种类年度统计分析4、每年细菌耐药检测变化趋势图5、多药耐药菌管理部门合作会议制度、31、4.19.6.3围术期抗菌药物预防性使用规范。【C】1 .有围手术期抗菌药物的预防性使用规定，并予以执行。 2 .有类手术预防抗菌药物的使用规范(品种选择、用药时间、术后应用时间等)。 3 .有关各方知道并予以执行。 【b】符合“c”，并且1 .手术预防抗菌药物的选择符