讲座微生物检验与临床

,临床微生物室如何实现：提供准确和具有临床意义的检测信息,微生物实验室设立目的,协助临床医生诊断及治疗感染症。 检验结果提供抗生素治疗依据。 提供流行病学数据供医院感染管制措 施参考。,微生物实验室功能,检查及培养临床标本中的微生物。 正确鉴定临床上有意义的分离菌株。 对有意义的分离菌株进行药敏试验。 提供快速正确的检验报告。,成功分离病原菌 标本收集、运送、保存 标本处理方法 医务人员专业知识 正确判读微生物培养报告 选择适当治疗方法,成功治疗感染症因素,全部检验流程中各分析阶段实验室检验错误,理解检验的需求性 检验申请的必要条件32-75% 病人准备 分析前 标本采集 标本处理4-32% 标本分析 分析中 报告单的生成9-55% 报告单修正 分析后 报告判读 Clin.Lab.Med 3:541-551,1983 Clinical Chenistry 48:5,691-698,2002,提供最佳的微生物病原菌发现率，使污染 率降至最低及培养结果容易判读。 提升实验室工作效率及病患照顾质量。 降低医疗成本。,良好的微生物送检标本,微生物实验室分析前处理流程图,标本采集部位,分析前,标本采集标本接收标本拒收标本储存,标本收集与运送原则,收集急性期真正病灶处的标本，不得受到邻近区域微生物的污染采用无菌器材收集标本，并装于坚固、密封的无菌器材中收集“足量”的标本在病人使用抗生素或伤口局部治疗前收集标本,注意生物安全,采集：采取标准防护措施运送：不可造成标本外漏及容器破损并迅速送到实验室储存及操作：避免标本中污染菌生长并保持病原菌活性,标本采集,尿道、会阴部,穿刺部位,口腔、呼吸道,皮肤、黏膜,污染！,标本采集,1. 选择正确的解剖部位。下表列出了一些几乎为临床 提供不了什么有用信息的标本。,2. 选择合适的部位采集用于厌氧菌培养的标本，见下表。活检 或针头抽吸物是最佳的选择，一般不要用厌氧菌拭子标本。 决不要把厌氧菌培养的标本冷藏，相反，要在室温下保存。,标本采集,微生物标本接受或拒绝标准及处理方式,血培养诊断败血症,败血症是一个非常严重的问题血液中的微生物在3min内达到每过器官在死于败血症的患者中，尽管常用抗菌素给与合适的治疗，1/4的人死亡时，血中循环的微生物为10/cc或更少。,血培养容器,需氧血培养瓶,厌氧血培养瓶,血培养瓶应室温放置，不要放入冰箱冷藏。,血培养容器,儿童血培养瓶,血培养瓶应室温放置，不要放入冰箱冷藏。,血培养标本,1. 血培养瓶适用的标本血液、骨髓、脑脊液、胸腹水、关节液、腹透液等无菌体液。2. 血培养次数对怀疑菌血症的成人患者，建议在不同部位采集2瓶需氧瓶或2-3套（1套为一瓶需氧和一瓶厌氧）血培养(40-60ml血液) ，最好在5min内采集。研究证明：血培养只做一套的阳性检出率为65%，做2套和3套检出率分别为80%和90%。,3. 采血量成人患者建议5-10ml/瓶。婴幼儿患者建议每瓶不少于2ml。4. 采血时机抗菌药物使用之前。寒战出现时至发热初期采集血培养最佳。 5. 血标本在需氧和厌氧瓶中的分配推荐以一个需氧瓶和一个厌氧瓶作为常规血培养的组合。当采血量不能满足推荐采血量时，应首先满足需氧瓶的需要。,血培养标本,血培养标本,6. 影响血培养采样因素采样人员技术采集部位穿刺部位消毒工作采样数量与时机选择,血培养标本,7. 特殊的全身性和局部感染患者采血培养建议急性高烧：10min内，由不同部位抽取2套标本。非急性高烧疾病：24h内，由不同部位抽取2-3套标本，每套间隔3h 。急性心内膜炎：在12h内不同部位采集3套血标本，如果24h后阴性，再采集3套以上的血标本。亚急性心内膜炎：24h内从3个不同部位采3套，每套间隔15min，如24h内为阴性，要再采2-3套。,血培养标本,7. 特殊的全身性和局部感染患者采血培养建议急性脓毒病：10min内从不同的部位采23套。可疑急性原发性菌血症、脑膜炎、骨髓炎、关节炎或肺炎。应在不同部位采集23套血标本。不明原因发热，如隐性脓肿、伤寒热和波浪热，从不同体位采集23套，间隔1h，如24h内为阴性，需再采2-3套。,8. 皮肤消毒血培养瓶口应以75%酒精的消毒剂处理。彻底消毒皮肤，并用75%酒精由内往外的方向涂抹去除碘酒液，以避免碘酒污染血培养液。,血培养标本,污染细菌,在几次血培养中，单个血培养瓶下列细菌阳性：凝固酶阴性葡萄球菌棒状杆菌微球菌丙酸杆菌芽孢杆菌,导管相关的血流感染,导管相关的血流感染 Catheter-Related Blood Stream Infection(CRBSI）CRBSI是医院医源性感染最常见的种类之一美国每年有25万例CRBSI发生死亡率12-35%,1. 血管导管及腹膜透析导管培养是监测血流感染源方法之一。2. 标准方法：由导管抽取20ml血液，进行血培养；导管周围的皮肤消毒，然后以无菌剪刀取下约5公分长度导管尖，置于无菌容器中送检（ Makis半定量培养法）；再由另一处静脉端抽血进行血培养。,血管导管培养,Makis半定量培养法,此法用于导管表面的定值菌引起感染1、将导管尖于培养基上全程滚动，一次即可，不要来回滚动，培养过夜，计数菌落。15CFU/TiP，则认为血流感染是可能与导管有关。,短期外周导管培养结果解释,2、导管尖于培养基上全程滚动，一次即可，不要来回滚动，培养过夜，如果菌落数15CFU，可能有意义分离菌： 白色念珠菌 金黄色葡萄球菌 A群链球菌 革兰氏阴性杆菌3、 导管血培养阳性时间较静脉血培养早二小时，可能为导管引起的血流感染。,1、如果1套或多于1套的血培养结果是阳性，导管片段的培养也是阳性（半定量培养菌落数15）并且为同一种菌：提示为CRBSI。2、如果1套或多于1套的血培养结果是阳性，但导管片段的培养是阴性，但若是金葡菌或念珠菌，并缺乏其他任何部位感染的证据，则可提示为CRBSI。,短期外周导管培养结果解释（CLSI推荐）,3、如果2套血培养结果均为阴性，但导管片段的培养是阳性，不管菌落计数的结果如何：提示为导管定值菌，而非CRBSI。4、如果2套血培养结果均为阴性和导管片段培养也是阴性：不太可能是CRBSI。,短期外周导管培养结果解释（CLSI推荐）,尿液标本,1. 收集方法 中段尿 无菌导尿管收集 耻骨上方穿刺抽取2. 标本收集后若无法立即送检应置于冰箱（4-8 ）待送，4 保存不可超过6小时。,尿液标本,3. 培养18-24h观察平板上菌落情况，连续两天无细菌 生长，报告“培养两天无细菌生长”。4. 若培养出三种以上细菌，标本可能污染，建议重新送检。5. 尿液中发现任何细菌，并不一定表示尿路感染。一般而言，菌落计数在105/ml以上代表真正感染；104105/ml感染可能；2种视为污染；若病人已服抗生素， 104 /ml也可能是感染。,1. 收集标本中粘液或血液的部分2. 使用转运培养基或无菌容器运送,粪便标本,粪便标本容器,标本量大,标本量小,伤口、组织、厌氧标本,1. 厌氧培养标本，应采集后15-30min内转运， 避免长时间暴露空气中。厌氧菌标本不可冷藏。2. 脓肿穿刺液最好以针筒直接由病灶处抽取。3. 清除伤口表面坏死组织，采集深层部位标本。4. 组织标本应放置于无菌容器中，在容器中放置少量生理盐水防止标本干枯。,量少时,伤口、脓液送检方法,5. 选择合适部位采集用于厌氧菌培养的标本见下表。,伤口、组织、厌氧标本,痰标本,痰标本,口咽部正常菌群常见的肺部感染机制：吸入性：定植菌吸入肺部呼入性：呼吸机、气溶胶等血播性：见于静脉吸毒或血透患者,痰标本,1. 标本收集前，须先用温开水漱口刷牙。2. 收集清晨病人肺深部咳出痰液。3. 置于无菌密闭容器中运送，在2小时内 送达实验室。,1. 痰革兰染色涂片：决定标本收集是否适当。一般上皮细胞25个/LP（低倍镜视野），认为此标本受口腔污染，培养结果仅供参考。,合格痰判断标准,脑脊液、胸腹水、关节腔液等无菌体液应无菌 收集。2. 最好2ml以上。3. 无菌体液应做厌氧培养。4. 脑脊液、生殖道、眼、耳标本不要冷藏。5. 迅速将标本送至实验室。,其它标本,分枝杆菌培养抗酸涂片,1. 痰液（培养及抗酸涂片） 指导病人于清晨以温开水刷牙漱口。 肺深部咳出痰液最佳，量多为宜。 痰液分别收集3次标本。（一天内）2. 尿液 分枝杆菌培养：留取清洁中段尿。 抗酸涂片：留取24h尿或全夜尿，静止2小时弃上清留 取沉渣送检。3. 脑脊液（培养及抗酸涂片） 需要2ml以上。,标本的转运和储存,所有标本必须立即送交实验室，必须在2h内。厌氧培养的临床标本，适宜的转运首先取决于所获标本的体积。标本应于采集后15-30min内转运，厌氧培养标本应避免过长时间暴露于空气中。对环境敏感的微生物包括志贺菌、淋球菌、脑膜炎双球菌和流感嗜血杆菌（对低温敏感）。所以对脑脊液、生殖道、眼或内耳标本不要冷冻。,标本的转运和储存,血培养瓶不论是在接种标本前或后都应室温放置，不要放入冰箱冷藏。将临床标本或感染性物质转运到实验室，不管距离如何，转运的标本必须正确地标记、包装，在转运过程中应以密闭运输箱运送。,标本处理时应考虑,首先应考虑标本类型和解剖学来源；其次要选择每种类型标本应使用的基础培养基；最后选择培