围孕期营养的循证医学基础

,围孕期营养的循证医学基础,1,内 容,围孕期营养的医学进展,2013年6月3日，国家卫生部正式认可营养对疾病的治疗作用，建议设立“临床营养科”多哈理论的建立营养与肠道免疫关系密切（“The Long-Term Stability of the Human Gut Microbiota” ，Science ）维生素与基因活性密切相关（Belinda S Lennerz, David C Alsop, Laura M Holsen, Emily Stern,Rafael Rojas, Cara B Ebbeling, Jill M Goldstein, and David S Ludwig. Effects of dietary glycemic index on brain regions related to reward and craving in men. Am J Clin Nutr., June 26, 2013; doi:10.3945/ajcn.113.064113）传统的营养概念被现代营养学修改,妊娠期营养的重要性,妊娠:胚胎和附属组织器官生长是营养物质不断累积的过程良好营养是确保妊娠生理环境的必要条件孕前储备是早期胚胎发育的营养基础强调备孕补充围孕期营养概念,妈妈的营养=宝宝的健康,胎儿发育所需营养-母体；胎儿期是个体发育的敏感期、关键期； 3/4以上的细胞分裂发生在胎儿期；大脑的发育在胎儿期和出生后两年内完成； 宫内环境与成人疾病；成人期疾病，胎儿期“播种”疾病发生。,高血压,冠心病,魏文锋；胎儿营养与成年期疾病；Clinical medicine;December,2002,Vol 22.No.12,胎儿营养状况不良,胆固醇代谢,肥胖,2型糖尿病,胎儿营养状况影响到成年健康,影响孕产妇和胎儿营养健康的主要因素,营养相关性疾病的易感性,孕产妇体质因素,母体营养状况: 包括维生素和矿物质的缺乏,健康危机,遗传因素,孕期的营养需要,热能：孕中期起 200kcal/日碳水化物55%-65%、脂肪25-30%及蛋白15-20%多种维生素及矿物质：适量的维生素对维持身体健康、促进生长发育、调节生理功能非常重要。铁与血红蛋白的构成，钙与骨骼及牙齿的构成相关,孕期（早期、中期和晚期）和哺乳期妇女维生素矿物质需求量与非孕期妇女的比较,来源：中国居民膳食营养素参考摄入量，中国营养学会2001,%,维生素,矿物质,0,50,100,150,200,250,非孕期妇女,孕晚期妇女,哺乳期妇女,维生素A,维生素D,维生素E,维生素B1,维生素B2,维生素B6,维生素B12,维生素C,泛酸,叶酸,烟酸,钙,铁,镁,磷,锌,225,175,125,75,25,孕期的维生素需求,孕期与营养相关的常见疾病,中国提高出生人口素质，减少出生缺陷和残疾行动计划 (2002-2010)卫生部中国居民膳食营养素参考摄入量，中国营养协会2001,中国妊娠期妇女主要营养问题,营养缺乏,营养失衡,铁、钙、锌、维生素A、维生素B2、叶酸等微量营养素缺乏较为普遍,城市孕妇营养失衡、体重增长过度、剖腹产和分娩巨大儿的比例逐年增多的问题也日渐突出,孕期营养对母体健康的影响,营养性贫血其他营养缺乏病缺钙：骨质软化症、 肌肉痉挛缺叶酸：胎盘早剥、先兆子痫、孕晚期阴道出血增加、贫血缺B族维生素：口角炎缺蛋白质：营养不良性水肿胎膜早破,孕期营养缺乏,妊娠期高血压疾病妊娠糖尿病难产其他：胆囊炎、胰腺炎、慢性肠炎,孕期营养过剩,母亲缺乏微量元素和维生素,母体营养与胎儿畸形,妊娠期贫血,发病率：WHO 20%80%; 我国 20%50%分类：缺铁性贫血（缺铁） 占妊娠期贫血的95%巨细胞性贫血（缺乏叶酸或维生素B12）再生障碍性贫血危害性：,贫血性心脏病妊娠期高血压妊娠期高血压疾病性心脏病时效性休克产褥感染,对孕妇影响,胎儿生长受限胎儿窘迫早产死胎,对胎儿影响,中国孕妇贫血患病率,荫士安. 中国妇女营养与健康状况2002年中国居民营养与健康状况调查. 人民卫生出版社, 2008赵丽云等. 2006年中国儿童与孕产妇营养健康状况调查结果分析. 卫生研究J2008年01期,%,中国孕产妇贫血患病率为42.0% 其中产妇为49.7%,孕妇为37.7%,2002年调查,2006年调查,心力衰竭,妊娠期高血压疾病,微量元素缺乏(低钙、铁等）,妊娠期高血压疾病影响孕妇健康,凝血功能障碍,视网膜剥离,脑血管以外,肾衰、心衰,HELLP综合症,糖尿病酮酸血症,妊娠期糖尿病,叶酸等营养素缺乏或营养过剩,妊娠期糖尿病影响孕妇健康,数年后患糖尿病几率,难产,孕期营养对胎儿健康的影响,胎儿宫内生长受限脑发育受损 先天畸形围产期新生儿死亡率高低出生体重儿,孕期营养缺乏,巨大儿胎儿远期肥胖、糖尿病、高血压、心脏病等代谢综合症的风险明显增加，畸形（维生素中毒）,孕期营养过剩,出 生 缺 陷,定义: 出生缺陷(Birth Defects):是指出生前已经存在、出生时或生后数年内可以发现的结构或功能异常，其产生原因包括遗传、环境以及二者的共同作用迄今为止，已知的人类出生缺陷达4000多种。出生缺陷是小婴儿出生一年内致死的首要原因。出生缺陷不包括早产儿、低出生体重儿、或智力发育迟缓儿。,出 生 缺 陷,中国是出生缺陷和残疾高发国家。出生缺陷不仅是一个严重的公共卫生问题，而且已成为影响经济发展和人们正常生活的社会问题。最常见的出生缺陷主要是：先天性心脏病、多指（趾）、唇裂、神经管畸形、和脑积水。中国出生监测统计数据显示，中国每年约有万到万肉眼可见先天畸形儿出生，加上出生后数月和数年才显现出来的缺陷，先天残疾儿童总数高达万到万，约占每年出生人口总数的到。,怀孕3-12周是胚胎重要器官容易发生畸形的高度敏感时期,*MTHFR亚甲基四氢叶酸还原酶,当MTHFR基因突变或多态性影响5-甲基四氢叶酸合成,导致同型半胱氨酸浓度升高.,叶酸、维生素B2、B6、B12的缺乏诱发神经管畸形的重要原因（机制）,基因突变或多态性,叶酸的作用为分解同型半胱氨酸的物质5-甲基-四氢叶酸提供基础原料,维生素B2的作用为分解同型半胱氨酸的物质5-甲基-四氢叶酸的合成提供辅酶,维生素B12的作用为分解同型半胱氨酸提供辅酶,维生素B6的作用为分解同型半胱氨酸提供辅酶,遗传因素,营养因素,（可干预）,(不可控),各种维生素协同作用,共同促进同型半胱氨酸的代谢达到预防神经管畸形的目的,巨大儿与营养及影响,孕期营养是影响胎儿体重变化的一个重要因素孕妇热卡和脂肪摄入量增加是导致新生儿出生体重增加的主要原因微量元素的摄入与新生儿出生体重增加无相关性巨大儿：难产和产后出血,中 国 巨 大 儿 发 生 率,%,中国营养学会公共营养分会第八次会议暨中国居民膳食营养状况、营养改善与膳食相关慢性病研讨会2008年1月20日,中国巨大儿发生率逐年上升孕前BMI/营养过剩/GMD/羊水过多等与巨大儿发生相关,人体必需的营养素,维持生命的七大类营养物质蛋白质脂肪碳水化合物矿物质维生素水膳食纤维,蛋 白 质,多种生理功能 是生命的基础， 是智力发育的必需物质 参与酶的催化、激素调节、血红蛋白转运、免疫孕期增补必要性满足母体代谢需要保证胎儿各器官正常发育,糖 类,一般占总热量的5060左右。避免精致糖摄入，主食不要过于限制，妊娠中、晚期应保证250-350g/d，以免影响胎儿生长。,脂 肪,饱和脂肪酸 动物脂肪、肥肉,胆固醇 蛋黄、动物内脏、肥肉、鱼子,不饱和脂肪酸 单不饱和脂肪酸（油酸） n-6PUFA (如橄榄油、茶油等)多不饱和脂肪酸(人体不能合成） n-3 PUFA-DHA（深海鱼类、核桃、亚麻子,母乳）,-脂肪酸的主要生理功能,-亚麻酸具有以下六方面的生理功效，被国际医学界、营养学界所公认：增强智力。保护视力。降低血脂。降低临界性高血压。抑制过敏反应、具有抗炎的作用。预防心脑血管病。,饮食分配,碳水化合物40-50蛋白质20-25脂肪30,膳食纤维（Diet Fiber，DF）,分类：可溶性膳食纤维 、不可溶性膳食纤维作用：1、具有吸水膨胀的作用，可以在满足饱腹感的同时不增加能量；2、增加粪便体积促进肠道蠕动，防治老年性便秘。,无机盐和维生素,* 妊娠期间孕妇对维生素D、叶酸、钙、铁等维生素和矿物质需要量大大增加，* 膳食供给不足时要额外补充。,维C有助控制胚胎干细胞的基因活性 孕妇超重增加儿童早死风险（R. M. Reynolds, K. M. Allan, E. A. Raja, S. Bhattacharya, G. McNeill, P. C. Hannaford, N. Sarwar, A. J. Lee, S. Bhattacharya, J. E. Norman. Maternal obesity during pregnancy and premature mortality from cardiovascular event in adult offspring: follow-up of 1 323 275 person years. BMJ, 13 August 2013; DOI:10.1136/bmj.f4539 ）高糖可刺激脑中与饥饿、渴求和奖励有关的区域 。强调饮食控制的新理念 （Belinda S Lennerz, David C Alsop, Laura M Holsen, Emily Stern,Rafael Rojas, Cara B Ebbeling, Jill M Goldstein, and David S Ludwig. Effects of dietary glycemic index on brain regions related to reward and craving in men. Am J Clin Nutr., June 26, 2013; doi:10.3945/ajcn.113.064113）,有研究统计：孕妇和哺乳期妇女对所有维生素、矿物质和微量元素的需要量是平时的1.8倍，但对热量的需要仅上升15。因此，单纯靠摄入超过平时80的膳食来补足所需的维生素、矿物质和微量元素，蛋白质和脂肪的摄入会大大超标！反之矿物质维生素不足(隐形饥饿)不但会使自身超重，增加糖尿病、妊高症等妊娠合并症的几率，而且还会使胎儿过大，增加难产的机会。,孕期营养误区孕期营养，越多越好,孕期合理的膳食,孕早期清淡易消化，少量多餐，选用乳、蛋、禽、肉、鱼、豆制品、绿叶蔬菜及新鲜水果多种维生素的补充,强调叶酸与B族维生素的联合应用孕中期胎儿生长加快，各器官系统处于分化奠定阶段，母储存脂肪及蛋白质，血稀释，此时需补钙、铁，平衡饮食食物中要适当增加奶类、鱼、禽、蛋、瘦肉、海产品注意钙的合理补充孕晚期胎儿骨骼发育、皮下脂肪积贮、体重增加少量多餐，孕妇和胎儿要储存一些营养素复合维生素和钙剂,孕期的营养需要,叶酸补充强烈循证医学证据认为孕前口服叶酸可以阻止复发和初发的神经管缺陷，也与成人心、脑血管疾病、肿瘤患病风险有关近来不断有证据支持叶酸可以降低其他出生缺陷的发生率如同时服用叶酸和铁可以改善血液学指标,在“指南”中：对计划妊娠和孕早期的妇女，应补充叶酸0.4-0.8/d，或经循证医学验证的含叶酸的复合维生素。,孕期不仅要补充叶酸更要合理补充维生素、矿物质和微量元素,减少低出生体重，减少早产发生,提高新生儿智力,预防子痫前期,预防儿童肿瘤发生,降低胎膜早破,预防和降低出生缺陷,铁补充常规 vs. 选择性铁补充营养性贫血流行区域 在营养性贫血流行地区常规补充铁剂和叶酸 推荐剂量: 60 mg 元素铁 + 500 g 叶酸中华医学会妇产科学分会孕前和孕期保健指南（第1版）推荐妊娠14-19周+6 产前检查 如血红蛋白小于105g/l，血清铁蛋白小于12ug/l，可补充元素铁60-100mg/d补充铁剂，避免和牛奶、茶一起服用,孕期的营养需要,钙补充钙补充降低高血压，子痫前期风险，低出生体重发生率下降，并改善儿童的慢性高血压对妊娠之外的益处:维持骨骼硬度肌肉收缩力凝血细胞膜功能牙齿的健康,孕期的营养需要,哺乳期营养,良好的营养帮助产后快速恢复确保乳汁的营养成分，需要有充分和优良的乳汁分泌直接关系到宝宝的健康发育例如：婴儿的中枢神经系统发育在生后个月是重要时期，营养缺乏，影响脑细胞的分化与增生，需有足够的蛋白质与脂类的摄入，否则脑神经系统发育就有可能异常，有发生智力降低，语言能力差等情况发生,哺乳期营养,哺乳期产妇热能的需要增加，约每日增加500大卡的热量均衡营养，不偏食，食物即要含有三大营养素蛋白、脂肪、碳水化物，又要含有各种维生素、铁、钙等微量元素产妇液体入量的多少与乳汁量有关，因此需要补充大量的水分，除饮水外，尚需多补充汤品哺乳期不应吃辛辣刺激性强的食物，少饮咖啡及浓茶，不吸烟，不饮酒，不吃腌制食品，少吃油腻食品以免影响乳汁味道，粘稠度及乳汁的质量,我国孕妇多元营养素摄入状况,根据调查，中国孕妇孕期钙、铁、维生素A、B族维生素、维生素C、维生素E缺乏的情况普遍存在。,福建医药杂志，2008,30（3）：127-129,营养缺乏的人数（%）,出生缺陷,多元营养素缺乏是引起出生缺陷的重要原因,因出生缺陷死亡的婴儿比例呈上升趋势,年份,6.6%,中国卫生部中国出生缺陷防治报告（2012）.,孕期叶酸缺乏与新生儿神经管畸形相关,孙淑娜等 中国当代儿科杂志 2006 8(6):527-30,孕期多元营养素摄入量低与新生儿唇腭裂发生相关,Krapels IP, et al. J Nutr. 2004 Nov;134(11):3106-13.,一级预防是出生缺陷预防的根本,孕前和孕期保健指南. 中华妇产科杂志，2011-46（2）.,早期营养干预对出生缺陷的预防已获循证医学证实,多项干预试验和观察性研究的Meta分析表明：孕期妇女在怀孕前和怀孕初期（育龄400 g叶酸多维或叶酸强化食品最大限度降低64唇裂或有/无腭裂危险,Wilcox AJ et al BMJ 2007;334:464,在5453名孕妇中开展的随机双盲对照研究显示：爱乐维（含0.8mg叶酸的复合维生素）能1. 有效预防胎儿神经管畸形的初发达92%以上2. 显著降低其他相关出生缺陷的发生（47%）3. 减轻孕妇早孕反应和其他孕期并发症,Czeizel AE, Periconceptional folic acid containing multivitamin supplemention. Eur J Obstet Gynec Reprod Biol 1998;78:151-61Czeizel AE, Primiary prevention of neural-tube defects and some other major congenital abnormalities. Paediatr Drugs 2000 Nov-Dec; 2 (6):437-449 Czeizel AE, The effect of periconceptional multivitamin-mineral supplementation on vertigo, nausea and vomiting in the first trimester of pregnancy. Arch Gynecol Obstet. 1992;251(4):181-5.,复合维生素预防和降低神经管缺陷和其他出生缺陷,围孕期补充叶酸的其它作用,美国医学会杂志2月13日刊登的研究报告显示，母亲在怀孕开始前4周至怀孕开始后8周服用叶酸补充剂，可以降低孩子患自闭症的风险。 孕妇贫血的防治是细胞正常生长、DNA（脱氧核糖核酸）合成及修复所需的重要营养成分。,目的为评估孕期常规服用多种维生素对子痫前期发病风险的影响对1835名孕妇在孕16周前对他们在过去6个月是否服用复合维生素进行分组。孕16周者，分服用与未服用组；经对人种/族、婚姻状况、产次、孕前身体状况、收入校正后：,复合维生素可预防子痫前期,Bondar LM et al. Periconceptional multivitamin use reduces the risk of preeclampsia. Am J Epidemial, 2006, 164;470-477,常规使用多种维生素相对于不使用维生素组可以降45%的子痫前期发病风险 OR=0.55, 95% CI: 0.32, 0.95体型偏瘦的补充维生素组比不服用组子痫前期的发病风险降低71% OR =0.29, 95% CI: 0.12, 0.65 对超重者无保护作用,一个双盲的随机对照临床试验，目的为研究孕期补充多种维生素和微量元素组对婴儿智力发育和精神运动发育的影响2个中国西部农村5828名孕妇随机分组：从孕14周至分娩将她们分为服用多种微量元素组（5种矿物质和10种维生素）组，叶酸+铁剂组；仅用叶酸组选取(N 1305)新生儿，在出生后3、6、12月用Bayley Scales 方法记录他们的大脑发育和精