病史书写规范ppt课件

病案的概念是医务人员记录疾病的诊断和治疗过程，同时客观、完整、连续地记录患者病情的变化和诊断治疗的结果。因此，病历书写是随着疾病的诊断和治疗而形成的，也是医学科学的档案。中国正在试行现代病案分类和计算机病案分类。该病案是未来病案的发展趋势和目标，其法律保护问题亟待解决。病案类型、住院病案、入院记录、首诊记录、病程记录、会诊记录、转院记录、出院记录、死亡记录、手术记录、麻醉记录和其他门诊病案(包括急诊病案)、病案功能、疾病诊疗原始记录、医学科研和教育基础数据、真实反映医院服务质量和医疗质量支付凭证规律的可靠证据，以及病案功能的拓展。刑事或民事伤害案件证据、商业保险索赔依据、医疗保险支付证据、医疗鉴定、医疗损害赔偿诉讼重要证据、病历书写标准和依据、法律法规：病历书写基本规范 医疗护理常规 医疗事故处理条例 执业医师法。书写病历、专业知识和专业书籍的标准和依据：诊断学 内科学 外科学 妇产科学 儿科学 病历书写基本规范 病历书写基本规范等.书写病历的基本要求是严肃、客观、真实、系统、完整、语言清晰、规范、描述准确、清晰、避免涂改，以及书写的病历类型。住院病历门诊病历(包括急诊病历)，如住院病历、入院记录、首诊记录、病程记录、会诊记录、转院记录、出院记录、死亡记录、手术记录、麻醉记录等。)、病历内容、一般项目、住院病历、住院号、病历内容、病历内容、主诉内容、当前病史、过去病史、个人病史的系统回顾、婚姻史、家族史、病史、病历内容、主诉=主要症状的时间、病史-主诉、病历内容、病历内容，作为系统疾病的诊断指南；主诉应该有一定的意向性。应简明扼要，不超过20个字或三个主要症状；诊断的名称和体征通常不被视为主诉，但一些患者能感觉到的体征可被视为主诉。病史-主诉，病历书写的内容，包括：发病时间、地点、诱因、原因等。主要症状的发生和发展：应根据症状的发生顺序详细描述症状的性质、部位、程度、持续时间、缓解或加重因素。病史-现在的病史，病案中记载的内容，伴随症状：主要症状以外的症状，描述其发生时间、特征和演变，与主要症状的关系，以及具有区别意义的阴性症状；诊断和治疗：门诊就诊、检查、治疗、诊断、用药前，特别是特殊药物，如激素、抗结核药物、抗生素等应记录使用情况、剂量和时间；一般情况：饮食、大小便、睡眠和发病后的体重。病史-现在的病史，病案书写的内容、当前病史的时间应与主诉一致；与此直接相关的既往疾病记录在当前病史中，而不相关的疾病记录在既往病史中。时间是颠倒的，数字应该一致。应简明扼要，类似症状不需要反复描述，但应记录症状的性质和程度的变化。病史-现在的病史，病历书写内容、内容：既往健康状况、急性和慢性传染病史、手术史、创伤史、药物过敏和过敏性疾病史、疫苗接种史、病史-既往病史、病历书写的内容，都是按时间顺序记录的；如果诊断病史-个人病史、病历中记录的内容、末次月经时间(或绝经年龄)、病史-月经史、初潮年龄、月经周期(天)、月经血的量和颜色、有无痛经、白带等。病历中记载的内容、婚姻状况、结婚和离婚年龄、对方的健康状况、夫妻关系、怀孕和分娩的次数和年龄、生产、堕胎次数以及子女的健康状况。病史-婚姻和生育史，病历中记载的内容、家庭中其他亲属(父母、兄弟姐妹、子女)的疾病状况、遗传病史以及是否有类似疾病的患者；对于已经死亡的直系亲属，应记录死亡原因和年龄。病史-家族史、病历内容、TPRBP的一般情况、皮肤、粘膜、淋巴结、头、眼、耳、鼻、口和颈、体格检查、病历内容、胸部、胸部、肺、视觉叩诊、心脏、视觉叩诊、桡动脉周围血管征、体格检查、病历内容、腹部视觉叩诊、肛门、直肠外生殖器、脊柱和肢体神经反射专业检查、体格检查、病历书写内容、实验室和仪器检查、病历摘要、 初步诊断：记录员签名、病历书写内容、临床诊断内容和格式、病因诊断(分类和分期)、风湿性心脏病的病理形态学诊断(病理解剖学)、二尖瓣狭窄和心脏功能不全的扩大病理生理学诊断(功能性诊断)、心功能第三类并发症(心力衰竭第二类)、心房颤动并发症：肠蛔虫。病历书写基本规范，(a)新法规和要求1。扩展了病历内涵的病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、图像、切片等数据的组合。病历书写是指医务人员通过询问、体检、辅助检查、诊断、治疗和护理等医疗活动获取相关信息，并对相关信息进行汇总、分析和组织形成医疗活动记录的行为。护理记录和手术护理记录包含在病历中。辅助检查报告：患者姓名、性别、年龄、住院病历号(或病历号)、检查项目、检查结果、报告日期、报告人签名。住院病历可以用蓝黑墨水和碳墨水书写，用于门诊病历(数据要复制)，也可以用蓝色或黑色圆珠笔书写。4.上级医务人员审核和修改下级医务人员书写的病历时，注明修改日期，修改人员签名，并保持原始记录清晰易读。特殊检查、特殊治疗、手术和实验性临床治疗应由患者本人签字。患者不具备完全民事行为能力的，由其法定代表人签字。患者因病不能签字的，由其近亲属签字；没有近亲属的，由其近亲属签名。为抢救病人，法定代表人或近亲属或相关当事人不能及时签字的，医疗机构负责人或授权负责人可以签字。实施保护性医疗措施时，患者的近亲属可以签署同意书并及时记录。病历书写基本规范，6。抢救记录和抢救医生的建议应在抢救完成后6小时内填写并标注。紧急医疗记录、危重病人的病程记录、抢救记录中的抢救时间以及发出医生建议的时间都要求具体到分钟。7.医生的医嘱单应有医生和执行护士的签名。8.输血史被添加到住院病史中。9.24小时内入院和出院记录包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院条件、入院诊断、诊疗过程、出院条件、出院诊断、出院医嘱、医生签名等。入院10.24小时内死亡记录：内容包括患者姓名、性别、年龄、职业12.特殊检查和特殊治疗协议的内容包括特殊检查、名称、目的、可能出现的并发症和风险、患者签名、医师签名等。(2)与以前要求1不同的病历书写项目。规定每个门(急)诊病人都要有门(急)诊病历。新诊断病历的书写内容应包括就诊时间、科室、主诉、现病史、既往病史、阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果、诊疗意见和医师签名等。(急诊病历书写和就诊时间应具体到分钟)复诊病历书写的内容应包括就诊时间、科室、主诉、病史、必要的体检和辅助检查结果、诊断、治疗意见和医生签字等。录取记录：一般来说，12项减少了单位或地址，并判断了供应商的可靠性。输血史已被添加到过去的历史中。辅助检查是指入院前与该疾病相关的主要检查及结果。应注明检查日期。在其他医疗机构进行检查的，应当注明机构名称。最初的诊断应该基于一级和二级入院记录之间的明确区别：当由于同一种疾病再次或多次住院时。病历书写基本规范，3。明确填写各种病历的时限和书写责任人：入院记录、再次入院记录或多次入院记录应由治疗医师在患者入院后24小时内填写，首诊记录应由治疗医师或值班医生在患者入院后8小时内填写。主治医生的首次查房记录应在患者入院后48小时内完成。抢救记录应由主治医生在抢救后6小时内填写。出院记录应由治疗医师在患者出院后24小时内完成。病历书写基本规范，治疗医生在患者死亡后24小时内完成了死亡记录。死亡讨论记录在患者死亡后一周内。特殊情况下，作业记录应在作业后24小时内由第一助理书写，并由操作人员签字。术后第一个疗程记录应由外科医生在手术后立即书写。病程记录，上级医师查房间隔记录：对于危重病人，根据病情变化随时记录病程，每天至少一次，记录时间以分钟为单位。对于重病患者，应至少每2天记录一次病程。对于病情稳定的患者，应至少每3天记录一次病程。对于病情稳定的慢性病患者，应至少每5天记录一次病程。病历书写基本规范，病程记录必须包括：疾病诊断和治疗分析；(2)、改变治疗基础、用药方法；(3)、上级医师查房意见和指示(不全面)；(4)、改变治疗、用药、方法结果；疾病治疗前后的症状和体征；病历书写基本规范、医院内外专家会诊记录；病理报告结果；今天，重要的辅助检查报告结果；，伤口愈合；向家属和单位记录患者的病情。病历书写基本规范，上级医师查房时间：主治医师的第一次查房记录应在患者入院后48小时内完成。内容包括姓名、专业技术职务、补充病史和体征、诊断依据和鉴别诊断分析、诊疗方案等。主治医生每天出诊的时间间隔是根据病情和诊断及治疗确定的。疑难病例讨论记录是指在科室主任或副主任医师的领导下，对疑难诊断或疗效不确定病例的讨论记录。(3)其他需要注意的内容：1 .病程记录包括：患者病情变化，重要辅助检查死亡记录包括入院时间、出院时间、入院情况、入院诊断、诊疗过程(病情演变和抢救过程的关键记录)、死亡原因、死亡诊断等。每个医生的医嘱应该只包含一个内容，具体时间为几分钟。病案书写中的问题，当前病史：发病时间不具体：* *出现在年(月、日)之前。急腹症的发病时间应根据具体的日期和时间而定。主要症状描述不详细：腹痛部位、性质、持续时间、发作间隔、发作频率、是否有诱因、是否有转移或放射、伴随症状记录不完整：胃癌患者有无黑便、病历书写中存在的问题、既往病史：粗略描述：既往“胆囊切除术”、无手术时间、无医院、无任何疾病手术史：胃癌患者左锁骨上窝有无肿大淋巴结、 肛门检查查房记录不足：*主任已经看过病人，同意目前的诊断和治疗措施，并指示紧急手术。 缺少诊断名称和手术名称，病历书写存在问题，未能对疾病做出完整诊断：例如，诊断：胃癌。胃癌缺少特定部位，是在胃底吗？胃部？胃窦？贲门？病案书写存在的问题：(1)影响病案真实性、伪造病案、篡改病案的问题；(2)病案不完整、病案内容缺乏、未能及时完成各种病案、病案中未包括辅助检查报告、病案书写存在的问题；(3)病案格式不规范问题：内容不规范：文字描述不准确、不同医生填写内容不一致、护士填写内容不一致、缺乏签名、代签现象。休假病历中的许多记录是矛盾的，病历书写存在问题，医生不认真书写病程记录内容，不承担责任，不重视知情对话，法律依据不足。医嘱内容不规范。没有相应的操作记录，病历书写中的问题。当有问题的病历在法庭上用作证据时，就相当于在法庭诉讼中暴露医院和医生的问题。医院不能证明其医疗工作没有过错，但在法庭上帮助病人或其家属证明医院的医疗工作存在问题。处方书写规范，病历书写基本规范 2002，1 病历书写基本规范 2004，8 病历书写基本规范 2004，8，处方书写中常见问题，缺少日期，门诊号，无费用，年龄单位“年”未写或用“y”代替。文字：字迹模糊；未书写通用名称或者书写不规范的；剂型书写不正确；使用英文缩写时，没有省略号“.”在字母之后；“井”用于表示片剂、颗粒剂等。药物使用方法不具体，如：一般“外用”等。处方药物及其用法不需要写后斜线。处方书写中的常见问题在药房配药、检查和配药柜台只有一个药剂师的签名。麻醉处方：以前记录中无“身份证号”。诊断名称和药物“错误编号”。规范处方指南、合理治疗程序、选择个人药物治疗患者、获取最新信息附录的要点，卫生部关于处方药物合理性、适宜适应症、适宜药物、患者适宜信息、适宜监测的要求，2006年11月27日颁布，国家卫生部部务会议讨论通过，2007年5月1日实施。该方法对规范处方管理、提高处方质量、促进合理用药、保障医疗安全具有十分重要的指导意义。处方书写应符合以下规定：(1)患者的一般情况和临床诊断应填写清楚、完整，并与病历一致。(2)每个处方仅限一名患者。(三)字迹清晰，不得涂改；如需修改，应在修改上签字并注明日期(四)药品名称应当使用规范的中文名称，没有中文名称的可以使用规范的