病理--肿瘤-1

第六章肿瘤Neoplasia,广西医科大学病理学教研室罗殿中教授,2020/5/30,2,Contentswillbetalkinginthischapter,肿瘤的概念形态学生物学行为举例病因与发病学,2020/5/30,3,肿瘤对人类的影响如何？,Canceristhesecondleadingcauseofdeath,onlylowerthancardiovasculardiseases.,2020/5/30,4,2020/5/30,5,2020/5/30,6,2020/5/30,7,2020/5/30,8,2020/5/30,9,2020/5/30,10,第一节肿瘤的概念,肿瘤?,良性or恶性？,2020/5/30,11,肿瘤是机体的细胞异常增殖形成的新生物，常表现为机体局部的异常组织团块。肿瘤的形成，是在各种致瘤因素作用下，细胞生长调控发生严重紊乱的结果。,2020/5/30,12,Newgrowth-Neoplasm,2020/5/30,13,1、目的性-新陈代谢或针对损伤的适应性反应。2、功能性-分化成熟，具备正常形态和功能。3、时效性-受机体调控（增生和分化）。,非肿瘤性增生,多克隆性,2020/5/30,14,1、肿瘤性增殖与机体不协调2、单克隆性3、分化不成熟，功能异常，形态幼稚4、失去控制，相对自主性,肿瘤性增生,2020/5/30,15,1、大体形态-数目、形状、大小、颜色、硬度等2、组织形态-实质和间质,第二节肿瘤的形态,2020/5/30,16,Multipleleiomyomaoftheuterus(left)andlipoma(right),大体形态：,2020/5/30,17,Menigioma(right),Villiformadenomaofthecolon(right),2020/5/30,18,Breastcarcinoma,2020/5/30,19,Mucinouspapillarycystadenomaoftheovary,2020/5/30,20,Neurofibromainscalp,2020/5/30,21,Squamouscellcarcinomaoftheankle(left)Malignantmelanomaoftheankle(right),2020/5/30,22,Renalcellcarcinoma,2020/5/30,23,Osteosarcoma,2020/5/30,24,肿瘤的组织结构,镜下结构：实质Parenchyma：不同程度保留起源组织的结构和功能特征-病理诊断确定肿瘤来源的依据。间质Stroma：支持和营养作用。,实质,间质,组织形态-实质和间质,2020/5/30,25,第三节肿瘤的分化与异型性肿瘤的分化：是指肿瘤组织在形态和功能上与某种正常组织的相似程度。肿瘤的异型性：是指肿瘤组织的细胞形态和组织结构与相应的正常组织的差异。,异型性：分化：肿瘤性质：,大小,幼稚成熟,恶性良性,2020/5/30,26,肿瘤的细胞异型性1）细胞体积异常（大或小）2）多形性（大小形态不一）3）核浆比例增高（1:1）4）核的多形性（双核、多核、巨核、深染）5）核仁明显6）核分裂像,2020/5/30,27,细胞形态的异型性:观察细胞形状、大小、染色深浅，与正常细胞进行比较肿瘤细胞核大，核桨比例,ATYPIAINCELLSTRUCTURE,ATYPIA异型性,2020/5/30,28,脂肪瘤脂肪肉瘤,Whichoneresemblesmorecloselycellsofparenttissue（fattissue）?,ATYPIA异型性,2020/5/30,29,病理性核分裂像,atypicalmitosis,肿瘤细胞的多形性，pleomorphism,ATYPIA异型性,2020/5/30,30,Disturbancesonpolarity极性,array排列,andlayers层次showedbytumorcells.,肿瘤组织结构的异型性观察肿瘤细胞的极性、层次和排列，与正常组织比较,ATYPIA异型性,2020/5/30,31,正常鳞状上皮,颗粒层,棘细胞层,基底层,2020/5/30,32,乳头状瘤papilloma,上皮细胞活跃增生，向表面突起。细胞数目增加，上皮变厚，但细胞排列方向及层次无明显改变。,良性肿瘤,2020/5/30,33,鳞状细胞癌,2020/5/30,34,起源组织,第四节肿瘤的命名与分类,一、命名原则1、良性肿瘤的命名原则,结合部位、数目、形态特点等,+瘤,2020/5/30,35,结肠多发性息肉状腺瘤,2020/5/30,36,恶性肿瘤的命名,上皮组织来源起源上皮+癌Carcinoma鳞状细胞癌基底细胞癌移行细胞癌肝细胞癌,2020/5/30,37,间叶组织来源起源组织+肉瘤Sarcoma纤维肉瘤横纹肌肉瘤脂肪肉瘤骨肉瘤,2020/5/30,38,特殊情况,幼稚组织及神经组织起源-母细胞瘤多种组织成分-畸胎瘤习惯称呼-白血病以人名命名-Hodgkin,霍奇金病Ewing,尤文瘤“瘤病”(肿瘤的多发状态):神经纤维瘤病,2020/5/30,39,神经纤维瘤病,2020/5/30,40,二、分类,分类意义:1识别不同形态肿瘤统一诊断标准.2治疗方案的选择及预后判断的需要.分类方法:1.显微镜下形态学的观察.2.检测肿瘤细胞表面或细胞内的一些特定分子-免疫组化染色方法.3.根据细胞和分子遗传学的改变来判断,2020/5/30,41,2020/5/30,42,第五节肿瘤的生长与扩散,一、肿瘤的生长,（一）肿瘤的生长方式,2020/5/30,43,大多数良性肿瘤的生长方式。肿瘤生长慢，侵袭力弱，不侵入周围组织。结节状，常有包膜，境界清楚，易于摘除，不易复发。对局部组织有挤压、阻塞作用，一般不破坏器官结构和功能。,（一）肿瘤的生长方式,1、膨胀性生长,2020/5/30,44,膨胀性生长模式图,2020/5/30,45,脑膜瘤,2020/5/30,46,听神经瘤,2020/5/30,47,2、浸润性生长,大多数恶性肿瘤的生长方式。瘤细胞生长快，溶解（浸润）破坏组织结构。机制：肿瘤树根状，无包膜，境界不清。影响器官功能、出血、继发感染、转移等。,2020/5/30,48,cancer,2020/5/30,49,浸润性生长,GrowthPattern,2020/5/30,50,肺癌的浸润性生长,2020/5/30,51,3、外生性生长,发生在体表、体腔表面或管道器官内面的肿瘤，常向表面生长。乳头状、息肉状、菜花状等形状造成局部阻塞、出血、穿孔、继发感染等。恶性肿瘤同时向底部浸润，肿瘤表面常坏死脱落形成溃疡。,2020/5/30,52,外生性生长模式息肉状乳头状蕈状菜花状癌性溃疡,2020/5/30,53,2020/5/30,54,大体病变诊断练习：内镜检查所见,生长方式？肿瘤性质？,2020/5/30,55,生长分数肿瘤细胞群体中处于增殖阶段（S期和G2期）细胞的比例。,（二）肿瘤生长特点,不同肿瘤的生长速度差别很大决定生长速度的因素：倍增时间、生长分数、肿瘤细胞生成和死亡的比例等,2020/5/30,56,Necrosis坏死,Homicide他杀,Apoptosis凋亡,Suicide自杀,LossofNeoplasticCells瘤细胞的丢失,GrowthRate,2020/5/30,57,肝细胞癌坏死与凋亡,GrowthRate,2020/5/30,58,影像学检查肿瘤组织血管密度高提示为恶性肿瘤,（三）肿瘤血管生成,实体性肿瘤在机体内诱导形成新生血管的现象。,2020/5/30,59,2020/5/30,60,（四）肿瘤的演进与异质性,恶性肿瘤在生长过程中变得越来越富有侵袭性的现象。包括生长加快、浸润和转移等。（演进Progression）由于附加突变导致肿瘤的多个亚克隆在一系列生物学行为上存在差异。（异质化Heterogeneity）,2020/5/30,61,（四）肿瘤的演进与异质性,generationofheterogeneity:Newsubclonesarisefromthedescendantsoftheoriginaltransformedcellbymultiplemutations.Withprogressionthetumormassbecomesenrichedforvariantsthataremoreadeptatevadinghostdefensesandarelikelytobemoreaggressive.,2020/5/30,62,恶性肿瘤通过多种途径扩散到身体的其他部位。浸润性生长是恶性肿瘤扩散的基础有两种形式：直接蔓延、转移,二、肿瘤的扩散,2020/5/30,63,宫颈癌,(一)局部浸润和直接蔓延,Spread,肿瘤不断长大，侵入邻近器官或组织并继续生长,2020/5/30,64,2020/5/30,65,Detachmentoftumorcellsfromeachother肿瘤细胞相互分离,E-cadherins钙粘素:oneofadhesionmolecules细胞黏着分子ActasintercellularglursE-cadherinfunctionislostinalmostallepithelialcancers.,恶性肿瘤浸润和转移的机制,2020/5/30,66,B.AttachmentoftumorcellstoECMproteins,e.g.,lamininandfibronectin肿瘤细胞附着于基质Normalepithelialcellshavenoreceptorsforthesemolecules.,2020/5/30,67,C.Localdegradationofthebasementmembrane基底膜降解Matrix-degradingenzymes:metalloproteinasescollagenaseOrigin:tumorcells,fibroblasts,2020/5/30,68,D.Migrationoftumorcells肿瘤细胞迁移Migrationseemstobemediatedbytumor-derivedcytokines(autocrinemobilityfactors)Factorswhichhavechemotacticactivityfortumorcells-Cleavageproductsofcollagen,laminin-Insulin-likegrowthfactors,69,2020/5/30,70,(二）转移,恶性肿瘤细胞从原发部位侵入淋巴管、血管或体腔，迁移到他处继续生长，形成与原发瘤同样类型的肿瘤，这个过程成为转移。淋巴道转移血道转移种植性转移,2020/5/30,71,是癌的首选转移方式.首先到达局部淋巴结，然后到达远处淋巴结.最后经胸导管汇入血液，继发血道转移。受累淋巴结肿大，变硬，灰白色，可融合.,1、淋巴道转移,2020/5/30,72,淋巴道转移,2020/5/30,73,73,Lymphaticspread淋巴道扩散,Malignantcellsfromprimarytumor-theregionallymphnode-remotenodes,2020/5/30,74,淋巴道转移,2020/5/30,75,lymphnodemetastasis,2020/5/30,76,瘤细胞侵入血管后随血流运行到达身体其它部位继续生长，形成转移瘤。瘤细胞多经小静脉入血，少数亦从淋巴道入血。瘤细胞进入血管并不意味着一定形成转移。转移瘤最多见于肺，其次是肝。有时具有器官亲和性。,2、血道转移,2020/5/30,77,77,Hematogenousspread血道扩散,Theblood-bornecancercellsfollowthevenousflow随血流,stoppinginthefirstcapillarybed.,2020/5/30,78,转移瘤的特点,数目多境界清楚常位于器官表面组织类型与原发瘤一致,血道转移,2020/5/30,79,2020/5/30,80,2020/5/30,81,体腔内器官的肿瘤蔓延至器官表面时，瘤细胞脱落，种植在其它器官的表面，形成多个转移瘤。,（3）种植性转移,胃、结肠、乳腺肿瘤转移到卵巢krukenberg瘤,2020/5/30,82,Kreukenbergtumors,2020/5/30,83,胃癌的扩散方式,1、直接蔓延,2、淋巴结转移,3、肝转移,4、腹膜种植,2020/5/30,84,分级grading:根据肿瘤的异型性分期staging:根据肿瘤扩散程度,lowgradehighgrade高分化低分化低度恶性高度恶性,第六节肿瘤的分级与分期,85,Grading高分化中分化低分化wellmoderatelypoorlydifferentiateddifferentiateddifferentiatedlowgradeintermediatehighgradegradegradeIgradeIIgradeIII,2020/5/30,86,2020/5/30,87,第七节肿瘤对机体的影响,1、良性肿瘤特点：分化较成熟生长缓慢不转移局部压迫和阻塞,2020/5/30,88,2、恶性肿瘤分化不成熟生长快浸润性生长，转移局部表现突出：出血、坏死、继发感染、顽固性疼痛器官功能严重受损全身反应严重：贫血、发热、恶病质副肿瘤综合征,2020/5/30,89,恶病质：晚期恶性肿瘤病人严重消瘦、无力、贫血、全身衰竭的状态。,2020/5/30,90,副肿瘤综合征,不能用肿瘤直接蔓延和转移加以解释的一些病变和临床表现，是肿瘤产物（如激素）或异常免疫反应等间接引起。肿瘤的标志性征候群，利于诊断及评估治疗效果。例cushings综合征肺癌例红细胞增多症肾癌,2020/5/30,91,paraneoplasticsyndrome,tripepalms三叶掌,副肿瘤综合征,提示可能有内脏器官恶性肿瘤。,2020/5/30,92,2020/5/30,93,第八节良性肿瘤与恶性肿瘤的区别P91,良性肿瘤(p92表）welldifferentiated分化好slowrateofgrowth生长慢fewmitoses,nonecrosisnoinvasion无浸润expansilegrowth,smoothborder,encapsulatednometastases无转移,2020/5/30,94,子宫平滑肌瘤,2020/5/30,95,MalignanttumorsPoor-differentiated分化差Growrapidly生长快Invasionandmetastasis侵袭和转移,Locallesions:bleeding,necrosis,pain,infection,destructionofstructuresandfunctionsofinvolvedtissuesandorgans,2020/5/30,96,Comparisonbetweenabenigntumorofthemyometrium(leiomyoma)andamalignanttumorofthesameorigin(leiomyosarcoma).,2020/5/30,97,病例观察与诊断练习男，45岁。腹泻、大便带血3个月。,2020/5/30,98,结肠绒毛状腺瘤,2020/5/30,99,结肠绒毛状腺瘤恶变，结肠腺癌,2020/5/30,100,鉴别要点,组织学指征：异型性，核分裂生物学行为：生长，转移，复发,恶性特征:分化不好生长快，浸润转移加破坏,2020/5/30,101,Borderlinetumors交界性肿瘤Malignantchange恶变,Bewaretraps!,2020/5/30,102,malignant,benign,borderline,2020/5/30,103,1.papilloma:乳头状瘤起源：被覆上皮部位：体表、粘膜表面生长：外生性结构：实质包间质结局：某些部位易恶变,(一)上皮组织良性肿瘤,第九节常见肿瘤举例,2020/5/30,104,Squamouscellpapilloma,transitionalcellpapilloma,乳头状瘤,BenignEpithelialTumors,2020/5/30,105,2.adenoma腺瘤,由腺体、导管或分泌上皮发生Sites:甲状腺、卵巢、乳腺ExamplesofCommontumors常见类型：tubularadenoma管状腺瘤cystadenoma囊腺瘤fibroadenoma纤维腺瘤pleomorphicadenoma多形性腺瘤polypousadenoma息肉状腺瘤,BenignEpithelialTumors,2020/5/30,106,卵巢浆液性囊腺瘤,Serouscystadenoma,ovary,BenignEpithelialTumors,2020/5/30,107,Serouscystadenoma,ovary,BenignEpithelialTumors,2020/5/30,108,乳腺纤维腺瘤,fibroadenoma,breast,BenignEpithelialTumors,2020/5/30,109,涎腺多形性腺瘤,pleomorphicadenoma,salivarygland,BenignEpithelialTumors,2020/5/30,110,结肠息肉状腺瘤,polypousadenoma,colon,BenignEpithelialTumors,2020/5/30,111,BenignEpithelialTumors,2020/5/30,112,Commonfeatures：多见于40岁以上以浸润性生长方式为主灰白色肿块，较干燥镜下癌巢结构淋巴道扩散为主,(二)上皮组织恶性肿瘤,Carcinoma,癌,2020/5/30,113,1.SquamousCellCarcinoma鳞状细胞癌,皮肤，食道，宫颈，鼻咽，肺等,2020/5/30,114,SquamousCellCarcinoma,2020/5/30,115,角化珠,SquamousCellCarcinoma,2020/5/30,116,细胞间桥,SquamousCellCarcinoma,2020/5/30,117,SquamousCellCarcinoma,2020/5/30,118,TubularorpapillorySolid实性癌Mucoid黏液癌,Sites:sametoadenoma,Sub-type:,2.Adenocarcinoma腺癌,腺上皮的基本特征：形成腺样结构有分泌功能,2020/5/30,119,Adenocarcinoma腺癌,2020/5/30,120,Adenocarcinoma腺癌,Signet-ringcellcarcinoma印戒细胞癌,2020/5/30,121,Elderlypersons老年人Commononface面部多见Indolentprocess:slowgrowth,localinvasion,raremetastases.生长缓慢，破坏局部组织，罕见转移,3.BasalCellCarcinoma基底细胞癌,2020/5/30,122,栅栏状,BasalCellCarcinoma,2020/5/30,123,Urothelialepithelium:(bladder,ureter)泌尿系统(膀胱、肾盂等)Papillaryorcauliflower-like乳头状或绒毛状,4.TransitionalCellCarcinoma移行细胞癌（尿路上皮癌）,2020/5/30,124,TransitionalCellCarcinoma,2020/5/30,125,癌的组织学特点形成癌巢nestpattern,2020/5/30,126,男，65岁。左颞部皮肤肿物2年，缓慢增大，表面溃疡形成.,(一)间叶组织良性肿瘤,1、lipoma脂肪瘤2、angioma,hemangioma血管瘤3、leiomyoma平滑肌瘤,二、间叶组织肿瘤,2020/5/30,128,Lipoma脂肪瘤,最常见的结缔组织肿瘤；有包膜，色黄，常位于皮下；镜下由分化成熟的脂肪细胞构成；临床一般无症状.,2020/5/30,129,Well-circumscribed界限清楚,Closelyresembletomatureadipocytes分化成熟,Lipoma脂肪瘤,2020/5/30,130,多为先天性，随着年龄的长大而长大；通常与周围分界不太清楚；分为：海绵状血管瘤，毛细血管瘤，混合型血管瘤,Hemangioma血管瘤,2020/5/30,131,肝血管瘤,2020/5/30,132,Leiomyoma平滑肌瘤,Commonerintheuterusandgut;多见于子宫、胃肠道Well-circumscribed境界清楚Closelyresemblancetosmoothmusclecells;瘤细胞编织状排列,2020/5/30,133,Sarcoma肉瘤,发病率比癌低多见于青少年生长快，形成假包膜，切面鱼肉状镜下瘤细胞弥漫分布，不形成癌巢.先从血道转移,(二)MalignantMesenchymalTumors,Generalcharacters:,间叶组织恶性肿瘤,2020/5/30,134,发病率低，多见于青少年Grossapperences:fleshy&diffusepattern鱼肉状/无癌巢，瘤细胞弥漫分布Histochemistry:reticularfiber特殊染色:肉瘤细胞间有网状纤维Immunohistochemistry:cytokeratin(-)/vimentin(+)Spreadroute常经血道转移,癌与肉瘤的区别,2020/5/30,135,2020/5/30,136,较常见，多见于40岁以上成人.常发生于腹膜后、大腿软组织深部。包膜不完整，分化差易复发、转移.,Liposarcoma,脂肪肉瘤,2020/5/30,137,Osteosarcoma,骨肉瘤,最常见和最恶性的原发性骨肿瘤.常见于青少年.常发生于长骨的干骺端(尤其股骨下端，颈骨或腓骨上端).疼痛、肿胀、病理性骨折早期血道转移.,2020/5/30,138,Osteosarcomaoflowerhalfoffemur,Osteosarcoma,骨肉瘤,2020/5/30,139,2020/5/30,140,Osteosarcoma,骨肉瘤,肿瘤性骨小梁,2020/5/30,141,Teratomas，畸胎瘤P298,Germcellsdifferentiatealongembryoniclines生殖细胞来源.Containelementsofallthreegermcelllayers多种组织成分.Commoninovary多位于卵巢.有良、恶性两类（囊性、实性）Thecommonesttypeismaturecysticteratoma成熟型囊性畸胎瘤常见.,2020/5/30,142,teratomas,2020/5/30,143,Precancerousconditions癌前状况Dysplasia非典型性增生CarcinomaInSitu原位癌,第十节癌前病变、非典型增生和原位癌,有利于肿瘤的早期诊断和预防探索肿瘤的发病机制,2020/5/30,144,一.Precancerouslesions癌前病变,lesionsfromwhichcancerscandevelop.某些具有癌变潜能的良性病变。如长期不治愈有可能转变为癌。Include:,1）大肠腺瘤（绒毛状）2）乳腺纤维囊性病变3）慢性胃炎(萎缩性)与肠上皮化生4）慢性溃疡性结肠炎5)皮肤慢性溃疡6)粘膜白斑,2020/5/30,145,Leukoplakia黏膜白斑,癌前病变,2020/5/30,146,Epitheliumshowsdisordereddifferentiationshortoffrankneoplasia,二.非典型性增生和原位癌,不足以诊断为癌的异常增生,2020/5/30,147,粘膜或皮肤鳞状上皮层内的重度不典型增生已累及上皮的全层，但尚未侵破基底膜,原位癌CarcinomaInSitu,上皮内癌,2020/5/30,148,normal,dysplasia,Carcinomainsitu,Intraepithelialneoplasia,Correlationbetweenprecancerouslesionsandcarcinoma,2020/5/30,149,上皮反复受损-修复-过度增生-异常增生-癌Repeatedinjuryrepairhyperplasiadysplasiacarcinoma,细胞增生逐步从多克隆性变为单克隆性,癌前病变与癌的关系,2020/5/30,150,2020/5/30,151,Enhancedorabnormalexpressionofdominantstimulatorygenes-oncogenes癌基因Lossorinactivationofinhibitorygenestumorsuppressorgenes抑癌基因,第十一节肿瘤发生的分子基础,一、细胞生长与增殖的调控二、肿瘤发生的分子机制,2020/5/30,152,Protooncogen原癌基因是细胞增生、分化的生理调节基因；其产物为生长因子及其受体、信号转导蛋白、和核调节蛋白，如细胞生长因子Oncogene癌基因具有异常的促进细胞增生的能力，其编码的蛋白为癌蛋白oncoprotein,可转化细胞，使靶细胞生长不需要其他刺激信号如RAS原癌基因点突变RAS癌蛋白细胞持续增殖，引起细胞转化。,（一）癌基因活化oncogenes,2020/5/30,153,Oncogenes癌基因,Genesgoveringtheneoplastiabehaviourofcells.,ActivationofOncogenes,Resultinexceedingorabnormalexpression,正向调节细胞增生,突变易位扩增,转化,2020/5/30,154,2020/5/30,155,肿瘤抑制基因产物能抑制细胞的生长；其功能丧失可促进细胞转化。通过等位基因两次突变或缺失失活RB基因：与视网膜母细胞瘤有关P53：超过50%的肿瘤中P53基因有突变,（二）肿瘤抑制基因功能丧失,2020/5/30,156,RbGeneinactivation,2020/5/30,157,apoptosis,（三）凋亡调节基因和DNA修复基因,2020/5/30,158,（四）端粒和端粒酶,通过上述各类肿瘤相关基因的作用，细胞发生,转化永生化克隆性增生形成肿瘤,2020/5/30,159,致癌过程二阶段学说Berenblum1942激发阶段initiation促进阶段promotion,(五）肿瘤发生是一个多步骤过程,2020/5/30,160,neoplasia,1,致癌过程二阶段学说Berenblum1942,2020/5/30,161,2,致癌过程二阶段学说Berenblum1942,neoplasia,2020/5/30,162,noeffect,3,致癌过程二阶段学说Berenblum1942,2020/5/30,163,4,致癌过程二阶段学说Berenblum1942,noeffect,2020/5/30,164,肿瘤,肿瘤,无瘤,无瘤,致癌过程二阶段学说Berenblum1942,MultistepCarcinogenesisHypothesis,多步癌变的分子基础,2020/5/30,165,Molecularmodelfortheevolutionofcolorectalcancersthroughtheadenoma-carcinomasequence,环境致癌因素与大多数癌症有关流行病学调查提供线索实验研究加以证实多因素协同Longlatenti