第五、六章肾脏、睾丸肿瘤病理学

肾脏、睾丸肿瘤病理学,肾肿瘤,（一）、良性肿瘤肾皮质腺瘤肉眼形态肿瘤位于肾皮质，边界清楚，但无包膜，呈圆形，黄色结节，大小不等直径为13cm。组织形态1、分化好的近曲小管上皮2、呈乳头状、腺管状、囊状、实心排列3、胞浆透明或颗粒状。,1.乳头状/管乳头状腺瘤,Grigon的诊断标准乳头结构肿瘤直径0.5cm组织学不象透明细胞癌等,2.嗜酸细胞腺瘤(oncocytoma),CK8（+）,CK8（+）,Vimentin（）,3.后肾腺瘤(metanephricadenoma),罕见，多发于3864岁肉眼：镜下：,肾肿瘤,4、肾血管平滑肌脂肪瘤（肾错构瘤）是肾良性肿瘤中最常见者，1/3有结节性硬化症。此系常染色体显性遗传的家族性疾病，80%病人脸部有蝴蝶状皮脂腺瘤，其他器官如脑、眼、骨、心、肺亦有病变。大脑发育迟缓、智力差、有癫痫发作，多为双肾多发病源。我国血管平滑肌脂肪瘤绝大多数并不伴有结节性硬化，80%为女性，出现病状在20-50岁，40岁以后占多数。,肾血管平滑肌脂肪瘤,临床表现1.肿瘤在肾内多无症状；2.如肿瘤破裂可发生急性腹痛，腰部肿块增大及内出血症状。,肾血管平滑肌脂肪瘤,肉眼形态1、肿瘤边界清楚，但无包膜，2、质地较软，呈圆形或椭圆形，320cm。3、肾皮质、髓质均可发生。4、切面呈灰黄色。5、可见浸润性生长。（肾周围脂肪组织和淋巴结）组织形态光镜：1、肿瘤由成熟的脂肪组织、管腔扭曲而壁增厚的血管和呈束状排列的平滑肌所组成。2、见核膜清楚核仁大且HMB-45表达+的异型大细胞。,全肾被黄色肿瘤占据，仅肾右缘残余月牙形肾实质，肿瘤内大量出血。,Masson三色染色，可见血管、纤维、肌肉、脂肪组织。,大量的超微结构及免疫组化研究表明肾血管平滑肌脂肪瘤的前体细胞是从一种生长于血管周围的细胞发展来的免疫组化研究已表明在肾脏的其他肿瘤中无HMB-45表达。提示HMB-45免疫组化的应用可以有效地将肾血管平滑肌脂肪瘤从含有梭形细胞的其他肾肿瘤中(如平滑肌瘤、肉瘤样肾细胞癌)鉴别出来，并使术前穿刺活检更有意义。,（二）恶性肿瘤,肾细胞癌或肾腺癌以往肾癌的分类均以细胞浆的特征进行，分为透明细胞癌或颗粒细胞癌、混合型。随着分子生物学及遗传学研究的深入，结合肿瘤基因、染色体改变，近来肾癌分为透明细胞型，嗜色细胞型、嫌色细胞型、肾直管型及神经内分泌型。,肾细胞癌或肾腺癌,约占肾脏原发的恶性肿瘤之80一90，多见于中老年人。依癌细胞的形态特点分为下列各型：1）、透明细胞癌（70-80%）：肉眼：呈黄色球性肿物，边界不清楚，或有假包膜，常见出血坏死，位于皮质区。,镜下：1、癌细胞呈大圆形或多角形，胞浆宽广而透明。2、胞核圆，可大可小，位于中央。3、核分裂像不易见。4、癌细胞多数呈实性巢索状结构，部分呈管状、乳头状5、间质由少量结缔组织和薄壁血管组成。,恶性程度分级：I级：细胞核呈均匀一致圆形，直径10m，核仁不明显。II级：细胞核增大，直径达15m，核仁明显。III级：细胞核很不规则，直径达20m，见大核仁。IV级：细胞核怪异，直径达20m，见大核仁，易见梭形细胞。,肾细胞癌(RCC)的良恶性界限将细胞核分级系统与肿瘤直径大小相结合来判断是腺瘤还是腺癌。肿瘤细胞核分级G1，肿瘤直径小于1cm的肿瘤称之为腺瘤；肿瘤细胞核分级G1，肿瘤直径1cm以上者称之为低转移性腺癌；如果肿瘤细胞核分级G2或更高者，则无论肿瘤体积大小均称之为癌。,癌细胞体积大，核小，胞浆丰富透明,PAS染色，癌细胞核小，胞浆透明,2）、乳头状细胞癌（7%-14%）,镜下：1、癌细胞呈立方或多角形，胞浆丰富，嗜酸或嗜碱。2、胞核小，富含染色质。3、癌细胞多数呈乳头状结构，轴心易见泡沫细胞。4、三倍体及Y染色体缺失。,3）嫌色性肾细胞癌（6%）,来源于集合管上皮。体积较大，分叶状。癌细胞呈大圆形或多角形，胞膜厚、丰富毛玻璃样胞浆。多为实性巢状排列。40%出现玻璃样变间质。,集合管癌,肉瘤样癌：癌细胞呈梭形，胞浆透明，核大深染，异型明显。,3、肾母细胞瘤,肾母细胞瘤(nephroblastoma)又称wilms瘤，起源于肾内残留的后肾胚芽组织。多发生于7岁以下，尤其是l3岁的儿童临床首先发现腹部肿块，偶见血尿和疼痛。,肾母细胞瘤的发生与位于11q13的WT-1基因（Wilmstumor-associatedgene）的丢失或突变有关。组织细胞分化程度与预后的重要关系，将其分为两种类型：组织结构良好型（favorablehistology，FH）即无间变的肾母细胞瘤；组织结构不良型（UH）。,肉眼：肾内巨大肿块，平均直径为12cm，易出血、坏死、囊性变。镜下：未分化胚芽组织：细胞小圆形，胞质少，细胞核深染，细胞弥漫排列或成结节状或梁状间胚叶性间质：幼稚的粘液样细胞和梭形细胞为主可出现横纹肌、软骨、骨或脂肪等间叶组织上皮样细胞组成：上皮样细胞体积很小，呈圆形、多边形或立方形，排列呈片状、菊形团，肾小管或肾小球样。,肿瘤呈结节状，灰白色，可见出血、坏死,肿瘤几乎占据整个肾上极，切面呈灰白色，质硬，局部坏死。,瘤细胞排列呈巢状，细胞小，裸核，可见肾小球样结构，间质呈粘液样。,肾母细胞型。肿瘤由成巢的中小型肾母细胞组成，其间可见肾小管样结构。,肾母细胞瘤细胞形成肾小管样结构,临床病理联系,肿瘤以局部生长为主，较大肿瘤可侵犯肾周脂肪组织或肾静脉。部分病例可出现肺等脏器的转移。手术切除、放疗和化疗的综合应用具有较好的疗效。无转移者长期限生存率可达90或更高。已有转移者经综合治疗也可有较好的疗效。,例一,女性22岁。血尿，左肾肿瘤10天。以肾癌手术。肉眼检查：10.5x10 x4.5cm已切开肾及肿瘤；肿瘤呈囊实性8x4.3x5cm,位于皮质被膜下。切面灰黄色。vimentin阴性，其他见照片免疫组化顺序：CD68.CgA.SYN.Ki-67,CGA,SYN,CK/CD10,甲状腺滤泡癌样肾细胞癌,FIGURE1.Themassshowsmultinodularappearancewithextensivenecrosis,anditisprotrudingintotherenalpelvis.FIGURE2.Histologicfindingsofthetumor.Themostpartoftumorconsistsofmicrofolliclesandmacrofollicles,inwhichinspissatedcolloid-likematerialispresentinthelumina(A).Someluminalmaterialsinthefolliclesarecalcified,butnodefinitivepsammomatouscalcificationsarepresent(B).Thetumorcellsoffollicleshaveamoderateamountofclearoreosinophiliccytoplasmandroundtoovalnucleiwithfinechromatin(C).Thetumorcellsshowhighnucleargradewithprominentnucleoliandfrequentabnormalmitosesinsomeareas(D).FIGURE3.Immunohistochemicalstainings.ThetumorcellsshowintensivestainingforcytokeratinAE1/AE3(A).CD10immunostainshowspositivereactionalongthecytoplasmicmembrane(B).,例二,男4岁右肾切除标本，切面肿瘤灰红色，呈蜂窝状，局部灰白色。,未分化间胚叶成分上皮成分间质成分=肾母。,膀胱疾病,胚胎学在胚胎第5周末，后肠和尿囊之间的间叶组织形成的泄殖腔隔向尾端生长，将泄殖腔分隔成背侧的直肠和腹侧的泌尿生殖窦，膀胱和尿道即由胚胎的泌尿生殖窦发育而来。膀胱顶部原来与尿囊相连续，最初形成的膀胱如管状。在胚胎第二月，膀胱逐渐澎大成囊状，但其上端仍保持管状，并延长成脐尿管(与残留脐部以下的尿囊柄相连接)。胎儿出生后，脐尿管退化成脐尿韧带，如果脐尿管不闭锁，泄殖腔隔发育不全等则可发生脐尿瘘等各种先天性畸形。,解剖学和组织学,膀胱是一个肌性囊状的贮尿器官，成人膀光的容量约300一500m1。膀胱大体可分为顶部、体部和底部，膀胱底部粘膜面，即两侧输尿管开口及尿道内口之间的三角形区域称为膀胱三角区。膀胱壁的组织学结构分为三层：粘膜表面的移行上皮层次与器官的充盈程度密切有关。在膀胱处于收缩时，上皮层次可达8一lo层，而在扩张时，层次减少至23层，细胞也变得扁平，膀胱固有膜为较致密的结缔组织；肌层较厚，分为内纵形、中环形和外纵形三层；外膜由疏松结缔组织构成，在膀胱后上方还有浆膜层覆盖。,膀胱良性肿瘤,（一）移行细胞乳头瘤多见于中年以上的男性。临床症状主要表现为无痛性血尿。肿瘤多发生于膀胱三角区及输尿管开口处。肉眼：肿瘤体积一般较小，直径为o.51cm，表面呈绒毛或细乳头状，蒂很细，易脱落，常为多发性。光镜：肿瘤乳头的表面覆以增生的移行上皮，一般为56层，分化良好，核分裂相罕见，且多局限于乳头的基底部。乳头的中心柱为富含血管的纤维结缔组织。若乳头的细胞层次多、细胞异形，细胞核大且密，极性消失核分裂相多见，则应考虑癌变。,瘤细胞乳头状排列，上皮细胞层次少于7层，细胞无异形性。,瘤细胞乳头状排列，上皮细胞层次少于7层，细胞无异形性。,移行上皮以小血管为轴心呈乳头状排列，上皮细胞层次少于7层，细胞无异型。,（二）内翻性（内生性）乳头状瘤,又称Brunnian腺瘤，常发生于成年和老年男性患者。好发于膀胱三角区或前列腺尿道部，单发。临床表现主要为血尿和尿道梗阻症状。肉眼：肿瘤呈息肉状，表面光滑，常有蒂。光镜：以上皮内翻性生长为特征，瘤细胞呈卵圆形或梭形，无不典型性改变，间质稀少，边缘瘤细胞常排列成栅状。此瘤发生在慢性增生性膀胱炎的基础上，其内生性生长的形态常与高分化移行细胞癌或浸润性癌混淆，一般本瘤不侵犯肌层，属良性病变。治疗方法为单纯局部切除。,移行上皮向粘膜下生长，形成乳头状结构。,扁平泌尿上皮增生，细胞层数增加，有轻度或无明显细胞学异型,尿路上皮的异型增生,膀胱恶性肿瘤,一、尿路上皮癌膀胱尿路上皮癌发生于50一70岁患者，男性多见，比女性多2倍。苯胺染料、吸烟、病毒感染和膀胱粘膜的慢性炎症可能是膀胱癌的诱发因素。患者主诉多为无痛性血尿。,膀胱内见结节状肿瘤。,肿瘤呈结节状，伴出血及溃疡形成，向深部浸润。,膀胱内癌肿呈乳头状，浸润膀胱壁，并向膀胱外发展。,膀胱内结节状肿物，浸润膀胱壁，阻塞双侧输尿管，引起肾盂积水。,镜下,肿瘤细胞有间变，细胞大小不等，排列不规则，核有异形。根据其细胞形态、排列及其肿瘤的侵袭性，常可分为三级：级：肿瘤乳头尚规则，但表面的移行细胞层次增加，细胞密集，核大、染色质丰富，有异形，可见核分裂相，侵袭性少见。级：肿瘤细胞异型性大，核分裂相多见，排列可呈乳头状，但分布不均，常形成巢团状，肿瘤有侵袭性。级：肿瘤细胞呈高度异型性或未分化，核分裂相多见，肿瘤坏死明显，常浸润深层组织。,：癌细胞乳头状排列，轻度异型，血管周围癌细胞极性稍微紊乱，层次超过7层。,：移行上皮呈乳头状结构，细胞层次大于7层，极性紊乱，细胞中度异型，散在较大的异型细胞。,：癌细胞呈巢状分布，细胞明显异型。向基底部及肌层浸润。,早期浸润，未达粘膜肌层,膀胱泌尿上皮癌，巢状亚型,微囊亚型,微乳头尿路上皮癌,膀胱的淋巴上皮样癌,浆细胞亚型,肉瘤样亚型C细胞角蛋白AE1/AE3阳性DSMA阳性,肉瘤样亚型,破骨细胞样巨细胞型,尿路上皮癌伴滋养叶分化,透明细胞亚型,脂肪细胞亚型,二、鳞状细胞癌,十分少见，膀胱的鳞状细胞癌占膀胱恶性肿瘤的5。多数来自有鳞状上皮化生的基础上。肉眼：呈典型的结节状，无蒂，呈浸润性生长，并有溃疡形成和坏死灶。光镜：与其他部位的鳞形细胞癌相同，但其分化程度较低，故其预后也较差。,三、腺癌,少见，组织来源可有三种：膀胱粘膜移行上皮的腺形化生；脐尿管残留上皮；膀胱颈或三角区内有异位的前列腺或后尿道腺体组织。镜下：呈腺样排列，也可呈印戒细胞癌，或透明细胞癌。鉴别诊断：除外膀胱邻近器官腺癌对膀胱壁的浸润，如男性的直扬腺癌和前列腺癌，女性的卵巢或盆腔的肿瘤等。,癌细胞呈腺样排列，异型性明显。,癌细胞呈印戒样，胞浆丰富，核偏位。,四、胚胎性肉瘤,又称葡萄簇肉瘤或横纹肌肉瘤，是儿童最常见的膀胱恶性肿瘤，多见于4岁以下的男孩。肉眼下：肿瘤多呈息肉状、白色透明状，似粘液样外观，多位于膀胱底部。镜下：肿瘤占据整个固有膜，未浸润肌层。肿瘤细胞呈小梭形或星状，周围为丰富、结构疏松的粘液样间质，肿瘤细胞向横纹肌方向分化十分多见，其细胞可呈圆形、长形和网球拍状，细胞质丰富，嗜酸性，内有横纹结构。细胞核可为单个或多个，核分裂相多见。,瘤细胞呈梭形，胞浆红染。,瘤细胞圆形或梭形，胞浆红染，可见横纹。,平滑肌肉瘤,骨肉瘤,例一膀胱活检男67岁，近日发现血尿,浸润性尿路上皮癌,例二,女性患者30岁主诉：反复尿频、尿急、尿痛1年入院。术中见膀胱黏膜下可见一1.5X1.0CM大小结节，切除送病检。大体：1.5X1.0X0.6CM大小，灰红色，质地中，表面可见细颗粒状（杨梅状）,囊腺性膀胱炎,例三,男,48岁,膀胱内1.51cm肿瘤，基底广，质脆。,非浸润性尿路上皮肿瘤、低级别。,睾丸肿瘤病理学,1.睾丸的胚胎学来源于尿生殖嵴：原始生殖细胞的迁入性索的形成及其演化睾丸间质细胞核卵泡膜细胞的发生,性索/性腺间质肿瘤（sexcord/gonadalstromaltumor）睾丸与卵巢三组相对应的细胞生殖细胞（germcell）：精原细胞（spermatogonium）卵母(原)细胞（oocyte）性索细胞（sexcordcell）支持细胞（Sertolicell）卵膜细胞（follicularcell）-颗粒细胞性腺间质细胞（gonadalstromalcell）睾丸间质细胞（leydigcell）卵泡膜细胞（thecacell）,睾丸卵巢对应的生殖细胞,(二)睾丸肿瘤切除标本的检查,检查鞘膜,异常处取材为防止取材时污染,切开睾丸前先取材精索和断端打开鞘膜暴露睾丸表面,白膜疑有肿瘤侵及处取材,处置睾丸门部水平剖开睾丸,每隔23mm进行数个水平切面,投入10%的中性福尔马林中固定描述肿瘤的大小、质地及与白膜和睾丸门部的关系外观不同区域、可疑侵及白膜处和睾丸网处取材，取材块数不应小于肿瘤最大直径的厘米数非肿瘤性睾丸实质至少取一块组织纵行剖开附