踝足部常见问题下

李文茂吉林大学第二医院,踝足部常见问题,主要内容,第一节简介第二节解剖学与生物力学一、踝部二、足部三、人类基本的足型四、足部的避震系统第三节物理治疗评估第四节常见问题第五节物理治疗,第三节物理治疗评估,系统评估Cyraix评估系统临床决策法决策树确诊性治疗尝试性治疗,系统评估,病史观察与检视选择性组织张力测试（STTT）关节松动测试功能性评估特殊测试触诊影像技术,A.疼痛史,1.疼痛部位2.疼痛本质3.发生状况4.疼痛原因5.疼痛强度6.疼痛频率7.疼痛时间8.影响因素9.过去类似的疼痛10.处理方式与效果,B.运动或活动史,从事的运动或活动目的？一周从事的时间有多久？频率？强度？时间？最近运动时间、强度与频率是否有改变？是否有充足的热身？如何热身？收操？在什么场地上进行该运动或活动？穿着的运动鞋？是否是气垫鞋？是否使用矫正鞋垫？,C.工作史,是否长时间站立或走动、跑跳？工作的目的、时间、频率、强度？最近工作的性质是否有变动？在什么样子的场地进行站立或走动？什么样子的鞋？矫形鞋？是否存在骨质疏松、退化性关节或软组织问题？,D.既往史,过去是否有相同病史？当时的症状与严重程度？如何处理？处理的结果？有无后遗症？为后续的治疗提供参考。,E.相关病史,糖尿病类风湿性关节炎周围血管病变相关的手术神经系统或先天性问题,观察（observation）,没有任何指令下，直接以目视的方法察看各种状况的变化。站立的姿势、行走的步态、坐到站或站到坐的能力等，患者就诊的全过程。假性病患或诈病者（malingerer）,足踝姿势指标（FPI）,共有六个项目：距骨头高度、外踝上下缘曲度、后侧跟骨位置、距舟关节附近凸出程度、内纵足弓高度、前足掌在横切面位置。每项五分，05分是正中足，69分是内旋足，1012分为严重内旋足，-1-4分为外旋足，-5-12分为严重外旋足。,足踝的形状,足部肿胀：单足考虑踝足问题，双足考虑系统性疾病。常见形状：垂足、马蹄足、结构性扁平足、结构性高弓足、拇指外翻、爪形趾、棰状足、莫顿足。足趾的变形多半因为足部的肌肉用力方式不正确造成的，不严重时，可以牵伸肌肉及简易鞋垫恢复。过度肥大：拇指外展肌内旋足，腓肠肌肌肉萎缩症。,皮肤,颜色变化、质地变化、有伤口、长茧、疤痕组织等。足部卫生条件差、极易发展出蜂窝性组织炎。长茧的位置则因变形不同而异：内旋足-第二、三蹠骨头底面；外旋足-第五蹠骨头底面与外侧面；棰状趾-近端趾间关节背面,鞋子的检测,1.鞋长：比足长大1cm，太长则易因本体感觉不对而跌倒。2.鞋宽：与脚宽一致。太宽-横弓塌陷；不足-趾间神经炎。3.护跟：够硬，限制跟骨动作。尤其是内旋足患者，如果不是很严重，只需要修正这一项就可以缓解疼痛。凉鞋缺乏护跟。4.气垫：一般人不需要，但是不能过硬。如果有足跟痛或足底筋膜炎者，则需要气垫。如果有骨折，则鞋底需要硬地。5.其他：内折线与蹠跟距，鞋头，护跟的后侧中线，鞋的品质等。如该鞋穿过一段时间，可以观察鞋子的磨损和破损情况。正常磨损在鞋子的后外侧。,组织张力测试,将欲测组织放在最有张力的位置，其他邻近组织放在张力最小的位置，这样如果产生疼痛或无力，则表示该组织可能处于受伤的状况。Cyriax建议改变组织张力的测试为：主动动作测试、被动动作测试、阻力动作测试。,主动动作测试,主动肌力、主动关节活动度、疼痛程度、与治疗师配合情况、以及找出假性病患。一般没有标准顺序，但是，预计会产生疼痛的动作放在最后面，以免影响评估的进度与准确度。承重状况：脚尖站立、脚跟站立、脚刀站立和内压站立。非承重状况：踝蹠屈和背屈、内翻和外翻、第一蹠趾关节背屈和蹠屈，大脚趾趾间关节的屈曲与伸直。,被动动作测试,主动动作达到极限时，施加压力，即算完成被动动作测试。拮抗侧组织处于最大伸展位，了解拮抗侧肌肉或韧带有无损伤。评测指标：被动关节活动度、疼痛程度、动作终末感觉等。,关节囊受限模式,同一个关节所有方向的被动动作完成时，需要区分该关节是否处于关节囊受限模式。,阻力动作测试,在非承重情况下完成，主要测试收缩组织（肌肉，肌腱，肌肉与骨连接处）。疼痛肌肉拉伤或肌腱炎。无力长期的肌腱炎、肌肉或肌腱断裂、神经血管压迫。测试的位置：该关节活动度的中点位置（mid-range），在进行最大阻力的等长收缩；与徒手肌力测试（MMT）在关节活动度的终点位置（terminalrange）测试的结果会有所不同。中点位置可以避免牵拉非收缩组织。,分析（一）,阳性症状鉴别：急性滑囊炎或肌肉收缩压迫的区域发生伤害；肌肉附着点骨折；急性关节损伤；试验初级阶段给予太强阻力注：1.疼痛：痛、不痛2.肌力：强大、弱,分析（二）,备注：前期已经完成神经、血管、骨关节检查；软组织损伤过重或过轻都不适合用STTT检查，可选用确诊性治疗。,关节松动测试,配合关节松动术所需的检查，包括分离、蹠向滑动、背向滑动三种。与关节松动术不同的是，关节松动测试时关节处于休息位置。结果分为：正常、过紧、过松。,功能性评估,功能性评估量表较多，但多针对骨关节炎患者；而对软组织损伤的评估量表较少。健康调查简表SF-36太过广泛，缺乏针对性。下肢功能量表（lowerextremityfunctionalscale，LEFS）二十项目，每项5分，最高80分，分数越高，表示越没有困难；信度高达0.94，最低可见差异（MDC）与最小临床意义（MCID）都为9分。,JMBinkley,PWStratford,SALott,DLRiddle-PhysicalTherapy,1999-,功能性评估,单腿站立测试踮脚尖测试单脚踮脚尖测试全蹲测试蹲跳测试垂直跳测试上下楼梯急走转身急停定点跑步八字跑折返跑,AmJSportsMed.2007Jul;35(7):1197-207.Epub2007May22.,特殊测试,距下正中位置测试前后足掌角度测量法斯线评估法舟状骨滑落测试第一趾节活动度测试韧带稳定测试汤普森测试距骨脱位测试功能性长短腿测试踝足部的特殊测试较多，但有些往往是临床的经验积累，信效度不高。,第四节常见问题,骨折关节炎,物理治疗师关注的问题,运动伤害急性伤害或职业伤害累积性伤害发生机制、评估特点、治疗策略等,急性伤害,脚踝扭伤多为韧带伤害，外踝（前距腓韧带）扭伤最为常见，其发生在前下胫腓韧带、分歧韧带。儿童骨骼有机质较无机质多，强度较韧带低，脚踝扭伤时，往往出现骨折，需要以X光确诊。,前距腓韧带,无法完成开链的足下压内勾动作（外旋）或无法单脚脚尖站立。踝中立位，压痛点位于外踝前下方45度位置。前拉试验阳性。急性踝关节扭伤的治疗原则：加强外在支撑，减轻二度损伤；冰敷配合加压，止血消肿；维持韧带缩短位置，加速愈合；使用辅助支具，减少患侧负重。,鉴别,前下胫腓韧带可以踮脚尖，但无法完成全蹲测试；症状位于踝正前方。分歧韧带多由于脚背中段承受过多内翻外力，第四与第五蹠骨后方有明显的压痛。踝中立位，内翻出现疼痛，无法踮脚尖站立。可通过压痛点与肿胀部位鉴别。位于外纵足弓顶点，受伤时，辅助支撑（Taping）外纵足弓可以缓解症状。,腓肠肌拉伤,好发于腓肠肌内侧头端的肌肉及肌腱交接处，或是内侧偏上四分之一处，较易发生在需急停或大跨步的运动项目。又称为网球腿。检测项目明确压痛点，无法踮脚尖站立。治疗策略：Taping，步行时使用12cm的足跟护垫。,累积性伤害,是指累积多次微小伤害而造成的疼痛或功能障碍。可以是轻微的长茧，也可以是严重的骨关节炎，甚至因为多次伤害可以造成组织变形或一次急性发作，如跟腱断裂。常见的伤害有跟腱炎、足底筋膜炎、足跟垫萎缩、蹠骨头痛、籽骨炎或断裂等。足踝常见伤害多于足型的异常有关。如内旋足患者常合并的症状有足底筋膜炎、足跟骨刺、胫后肌肌腱炎、足弓痛、足茧痛、蹠骨头痛、距舟关节炎、跟腱炎、胫前疼痛、髌股关节疼痛、下背痛等。,第五节物理治疗,物理治疗的目的：（1）缓解或减除疼痛（2）减轻肿胀或促进循环（3）改变关节活动度（4）促进或维持肌力或肌耐力（5）改变关节序列，减轻疼痛或增进关节功能（6）增加本体感觉或神经控制能力（7）促进关节功能，提高ADL能力,治疗措施,急性期处理弹性绷带运动贴扎弹性贴扎淋巴按摩运动治疗关节松动术本体感觉训练鞋子的选择与足底护垫的运用,急性期处理,控制发炎现象不要太过严重，并及早进入愈合期与修复期；PRICE原则：Protection：各种贴扎技术、鞋垫、支具等。如运动贴布的锁跟法（heellock）、足跟护垫（heellift）。Rest：受伤韧带不需要稳定关节或受伤肌肉不需要收缩，不是躺在床上不动的意思。如前踞腓韧带扭伤时，诱发腓骨长肌稳定关节或运动贴布提供踝关节稳定性。Icing：在踝足部可以使用冷水疗或冷热交替水疗，配合踝足部等长收缩。Compression：冷疗会使组织细胞代谢不良而肿胀，配合使用弹性绷带或等长收缩。Elevation：末端抬高。,弹性绷带,ACETM绷带弹性但无粘性，可以无限次重复使用，价格低廉，操作方便。3MTMCoban绷带无弹性但有粘性，可以使用23次，技术性较高。包扎方法很多，常用的有斜向法（oblique）、八字法（figureofeight）,ACE绷带,3MCoban,弹性绷带,踝足部有特别的锁跟法（heellock），又称为路易斯安那包扎法。其口诀为“脚跟、脚背、脚底、拉”，有效控制足跟活动，限制踝足部内外旋活动。,运动贴扎,俗称白贴。有粘性，没有弹性，保护、稳定、加压消肿。,运动贴扎,低位岱氏贴扎（low-Dyetaping）由岱氏（DyeRW）提出。其目的用来支撑内纵足弓，改善第一趾节活动度，二降低中足掌内侧压力，故适用于内旋足者，尤其是有前足掌症状患者。,high-Dyetaping,low-Dyetaping,TheALD,whichhaspreviouslybeenshowntoreduceexcessivepronation,producedsignificantincreasesinlateralmidfootplantarpressures,therebyprovidingadditionalinformationtobeconsideredwhenthemechanism(s)ofactionofsuchatreatmentaremodeled.BVicenzino,TMcPoil,SBuckland-Journalofathletictraining,2007-,AugmentedlowDyetaping,SSSchulthies,DODraper-JournalofAthleticTraining,1995-,AugmentedlowDyetaping,弹性贴扎,结合运动贴布与弹性贴布的特点，又拥有自身的特点（NSTT）,淋巴按摩,淋巴按摩（lymphamassage）又称为淋巴引流按摩（lymphaticdrainagemassage），过去用在乳癌术后患者，有极佳效果。近年来，有许多临床经验报道淋巴按摩可用于运动后的乳酸排除，以及急性发炎或术后肿胀患者。,运动治疗,标本兼治被动关节运动伸展运动自主运动阻力运动等,关节松动术,结合评估阶段的关节松动测试。,本体感觉训练,改变支撑面的稳定性：踩弹力球、踩枕头、摇摆板、BAPS(biomechanicalankleplatformsystem)、沙地等减少支撑面积：踮脚尖、单脚站等多关节协调：八字跑、折返跑、改变速度、蹲跳。,KAT3000,鞋子的选择与足底护垫的运用,UCBL定制型支具。源自美国加州大学生物力学研究室，控制内旋足或外旋足的功能性足底支具。ICB预制型支具。由澳大利亚国际足科医生艾比那杰瑞博士开发。,相关文献,Footorthoses,motioncontrolfootwearandtherapeuticadhesivetapingwereabletoco