盆腔插植后装调强近距离

盆腔插植后装调强近距离放疗在晚期或复发宫颈癌中临床研究,中山大学肿瘤防治中心放射治疗科叶伟军，曹新平，等,研究背景,宫颈癌放疗后或手术后局部复发是死亡的主要原因。晚期宫颈癌采用常规腔内置管或肿物内插植布源，而不以CT图像为基础进行剂量优化，90%等剂量线难以包括全部临床靶区。51.6%复发性宫颈癌病人在确诊复发后1年内死亡，化疗中位生存期不超过10月。,病例选择,原发性宫颈癌病人：偏心性肿瘤或侵犯宫体的巨块型肿瘤，常规后装腔内置管或插植90%处方剂量面难以包括全部治疗区复发宫颈癌病人：原发性宫颈癌根治性手术后或根治性放疗后原发肿瘤消失，3月后盆腔又出现肿瘤未发现盆腔外的肿瘤病灶无放射治疗禁忌症；病人签署知情同意书。,病例概况,06年5月30日08年3月24日 共有19例病例入组，15例复发宫颈癌、4例原发宫颈癌。年龄44.959.21岁，中位44.00岁 复发宫颈癌组肿瘤体积47.3245.06cc，中位27.00cc；原发宫颈癌组4例肿瘤体积341.92306.55cc，中位352.00cc。,治疗方法1：原发宫颈癌组,后装放疗+外照射。肿瘤主要位于宫颈及宫体者，则经阴道从宫颈向宫体肿瘤区进针 ，48针，深度多为510cm。肿瘤偏心生长，经会阴插针加阴道置管或插针，针数及深度个体化设计。三维后装治疗结束后2周开始外照射，四野盒式照射，两侧野照射全盆腔肿瘤灶及盆髂淋巴引流区，剂量20Gy，前后野挡直肠及部分膀胱区，剂量30Gy。同时补充常规后装宫腔内及阴道内放疗，1830Gy/35次 。,治疗方法2：复发宫颈癌组,外照射野内复发组：单纯后装放疗:CTV边缘剂量50Gy，每次剂量5Gy，每天2次，分次间隔时间6小时以上，5天完成 非野内复发组：后装放疗+外照射。后装： 5Gy Bid*4天，总量40Gy；外照射：四野照射：两侧野照射全盆腔肿瘤灶及盆髂淋巴引流区，剂量20Gy，前后野挡直肠及部分膀胱区，剂量30Gy,盆腔插植调强近距离放疗方法：,个体化设计：进针数、针道、深度，实时调整方法：消毒，铺巾，膀胱内留置尿管，用1%利多卡因局麻皮肤、筋膜 初步插入塑料针 ：直肠内中指及阴道内食指引导调整及完成布针：CT sim引导下。固定针：用塑料扣固定经会阴插植针，用碘纱填塞固定经阴道插植针 充盈膀胱：注入300ml生理盐水。CT图像传入核通TPS，行三维调强近距离计划系统逆向优化及治疗。治疗前直肠内放置长约12cm铅条。,后装调强治疗计划的评估及质控,标准：以90%等剂量线包括全部CTV为优秀方案，以90%等剂量线包括95%CTV，70%等剂量线包括全部CTV为可接受方案结果：19例宫颈癌调强近距离放疗计划中，14例评为优秀方案，5例为可接受方案。 质控：患者第5次治疗后，立即在CT sim下再作一次盆腔CT平扫，与前次CT图像比较。结果示针移动偏差在2mm以内。,马*，巨块型宫颈癌b，肿物6.5*7.0cm，突破宫颈前后壁，侵入宫体后壁。,经阴道宫颈插入6针，深度8cm，剂量分布满意,后装治疗中，可见各点剂量均不相同。,后装调强放疗后3周宫颈肿物基本消失,钟*，偏心性宫颈癌b，经会阴阴道旁宫旁插入深度12cm的4针，阴道腔内置长8cm单管，左宫旁直肠前偏心靶区剂量分布满意。,钟*治疗中,钟*治疗后复查,SCC正常,肿物基本消失,局部见低信号影,陈*,宫颈癌术后放疗后野内复发,后装调强放疗前,叶*, ,宫颈癌术后放疗后野内复发,后装调强放疗前,叶*,后装治疗优化计划及执行,叶*, ,宫颈癌术后放疗后野内复发,后装调强放疗后1月,肿物基本消失.,李*, ,宫颈癌术后放疗后野内复发,后装调强放疗前,李*, ,宫颈癌术后放疗后野内复发,后装调强放疗后2月,原复发肿物消失,但左盆膀胱后方新出现一肿物复发.,结果,2008年5月21日为截止随访日期。中位随访时间5.0月。复发宫颈癌组单纯经会阴插植8例，合并经阴道残端插植或经阴道腔内置管7例。经会阴插植针深度8cm20cm，经阴道插植针深度2 cm6cm。原发宫颈癌组单纯经阴道行子宫插植3例，针数6针2例， 7针1例，深度6cm10cm；1例经会阴阴道旁宫旁插植4针，深度12cm，加上阴道腔内置管。,疗效,毒副反应,2级肠炎3例，3级肠炎2例 。未出现麻醉意外，内出血，感染，穿刺针插入肠腔等合并症。有1例见1针穿过肿瘤后刺入膀胱腔内，该病例治疗中及治疗后均无腹痛，无血尿，顺利完成5天50Gy的调强近距离放疗剂量，放疗后3月复查复发肿瘤全消。,讨论,一维或二维近距离放疗的缺点：凭经验治疗，对于不规则形或较大靶区常造成靶区遗漏。而靠近靶区的正常组织难以有效保护。,巴黎系统插植特点,布针要求严格：各针平行，等间距，等活度，多形成球形或方形的剂量分布。缺点：不规则靶区可形成剂量遗漏，不基于CT图像的优化存在治疗的盲目性，经会阴或阴道进针、针道要避开膀胱、直肠、小肠、血管、盆壁等组织无法做到平行及等间距等要求。,盆腔插植调强后装近距离放疗1,个体化设计方案，在CT引导下可任意排列、组合各针，使之在治疗区内均匀分布，而不影响重要器官。基于CT图像的后装调强放疗，可根据治疗靶区剂量要求，计划系统调节每一点的剂量，从而形成不规则形的靶区，达到全靶区的照射。,盆腔插植调强后装近距离放疗2,用塑料扣固定会阴部针，用碘纱填塞阴道针，病人卧床45天，施源器固定可靠。45