病理学-生殖系统和乳腺疾病

生殖系统和乳腺疾病,子宫颈疾病慢性子宫颈炎子宫颈上皮非典型增生和原位癌子宫颈癌子宫体疾病子宫内膜增生症子宫内膜异位子宫肿瘤妊娠滋养层细胞疾病葡萄胎侵蚀性葡萄胎绒毛膜癌胎盘部位滋养层细胞肿瘤卵巢肿瘤表面上皮-间质肿瘤,生殖细胞肿瘤性索间质肿瘤前列腺疾病前列腺增生前列腺癌睾丸和阴茎肿瘤精原细胞瘤胚胎性癌阴茎癌乳腺疾病乳腺纤维囊性变乳腺增生性病变乳腺癌男性乳腺发育,第一节子宫颈疾病,一、慢性子宫颈炎chroniccervicitis,致病菌：链球菌、葡萄球菌及肠球菌。临床表现:白带过多。阴道镜检：子宫颈粘膜充血、肿胀，呈颗粒状或糜烂状。光镜下：非特殊性炎症。子宫颈上皮常伴不同程度的增生和鳞状上皮化生。,慢性宫颈炎,真性糜烂：子宫颈阴道部鳞状上皮有时坏死脱落，形成表浅的缺损，称真性糜烂，较少见。,宫颈糜烂：常见，实质上是宫颈先前损伤的上皮已被宫颈管内柱状上皮外移取代了子宫颈阴道部的鳞状上皮。由于单层柱状上皮很薄，使上皮下血管容易显露而呈红色，看上去像糜烂，实际上为假性糜烂。,宫颈息肉,二、子宫颈上皮非典型增生和原位癌,子宫颈上皮非典型增生属癌前病变。表现在子宫颈上皮层内出现异型细胞：细胞核大、浓染、染色质增粗、核大小不一、形状不规则、核分裂像增多、有病理性核分裂、细胞极性紊乱等。,不典型增生可分三级：级（轻度），上述异型细胞局限于上皮层的下1/3区。级（中度），增生的异型细胞占上皮层下部的1/3至2/3。级（重度），增生的异型细胞超过全层的2/3。若异型细胞占据上皮厚度的全部，则为原位癌。,上皮非典型增生-原位癌-浸润癌是一个逐渐连续发展的过程，非典型增生的级别越高，发展为浸润癌的机会越多；级别越低，自然消退的机会也越多。,轻度不典型增生在子宫颈慢性炎症中常可见到，多数可自然消退，迅速恢复，最终发展为浸润癌的不到2%，其恶变率很低。中度不典型增生可发展为重度不典型增生。而重度不典型增生则具有高度恶变危险。,子宫颈非典型增生的好发部位是子宫颈鳞柱上皮交界带（移行带），可能由于局部损伤和炎症，促使移行带内柱状细胞下的储备细胞增生及子宫颈腺上皮鳞状上皮化生，进而发生非典型增生。,宫颈上皮正常与非典型增生的过渡区,宫颈上皮鳞化伴中度非典型增生,宫颈鳞状上皮异常增生，CIN级,宫颈中度非典型增生，低倍,宫颈中度非典型增生，高倍,子宫颈原位癌,子宫颈原位癌,三、子宫颈癌,病因一般认为与早婚、多产、性生活紊乱、宫颈裂伤、包皮垢及感染等因素有关。,临床表现,主要表现为阴道不规则流血或阴道排泄物带血及接触性出血等。,子宫颈癌的组织发生来源主要有三，即宫颈阴道部或移行带的鳞状上皮、柱状上皮下的储备细胞及子宫颈管粘膜柱状上皮。,子宫颈鳞状细胞癌（squamouscellcarcinomaofthecervix）,早期浸润癌或微灶浸润型鳞状细胞癌,微灶浸润型鳞状细胞癌的定义是：少数肿瘤细胞突破基底膜并浸润到基底膜下方的间质内，浸润深度不超过基底膜下5mm，没有血管浸润，也无淋巴结转移。,宫颈早期浸润癌,浸润型鳞状细胞癌,指癌组织突破基底膜，明显浸润间质，浸润深度超过基底膜下5mm并伴有临床症状者。肉眼观，主要表现为内生浸润型、溃疡型或外生乳头、菜花型。镜下，按其分化程度可分为三型：高分化鳞癌；中分化鳞癌；低分化鳞癌。,子宫颈腺癌,约占宫颈浸润癌的1020，平均发病年龄56岁，较鳞癌患者的平均年龄大5岁。在20岁以下青年女性的宫颈癌中，则以腺癌为多。,其组织发生主要来源于宫颈表面及腺体的柱状上皮，少数起源于柱状上皮下的储备细胞。大体类型与鳞癌基本相同。镜下，呈一般腺癌的结构。,宫颈高分化腺癌侵入子宫肌层,子宫颈癌的扩散和转移,直接蔓延：向下可侵犯阴道，向上可蔓延至宫体，向两侧可以延及宫旁及盆壁组织，可因肿瘤压迫输尿管而引起肾盂积水。晚期可侵犯膀胱和直肠。淋巴道转移：通过宫颈旁淋巴管先转移至闭孔、髂内、髂外等淋巴结，而后再转移至髂总、深腹股沟或骶前淋巴结。晚期患者可转移至锁骨上淋巴结。血行转移：很少见，最多见的部位是肺、骨及肝。,子宫颈癌淋巴道转移示意图,宫颈癌的临床分期,0期，原位癌；期，癌严格局限于子宫颈；期，癌灶超过子宫颈，但未扩展到盆壁。癌累及阴道，但未达到阴道下1/3；期，癌扩展到盆壁，癌灶累及阴道下1/3；期，癌灶超越真骨盆，或累及膀胱或直肠粘膜，或已发生转移。,ThisisapelvicexenterationdoneforstageIVcervicalcarcinoma.Attheleft,darkvulvarskinleadstovaginaandtocervixinthecenter,whereanirregulartantumormassisseeninfiltratingupwardtothebladder.Aslit-likeendometrialcavityissurroundedbymyometriumatthemid-right.Therectumandsigmoidcolonareatthebottomextendingtotheright.,Thisisanotherpelvicexenterationforcervicalsquamouscellcarcinoma.Theirregulargrey-browntumorextendstowardbladderandupintotheuterus.,第二节子宫体疾病,一、子宫内膜增生症,子宫内膜增生症临床表现为功能性子宫出血，主要症状为不规则子宫出血、经期延长、月经量过多和绝经后流血等。大部分病人发生于更年期或青春期。其发生与卵巢雌激素分泌过多而孕酮缺乏有关。,子宫内膜的周期性变化与卵巢性激素的关系:雌激素使之增生,孕激素使之分泌病因发病机制：体内雌激素水平持续增高,促使子宫内膜过度增生,病理变化,肉眼观,增生的子宫内膜呈弥漫性或灶性增厚，其厚度可达0.51cm，表面光滑，柔软，也可呈不规则形或息肉状。,组织学类型,1单纯型增生：包括过去称轻度增生及囊性增生，无细胞异型性。表现为局部或弥漫的腺体结构不规则，腺体可以扩张并稍拥挤，腺体与间质之比，腺体为多。腺上皮显示单层或假复层，没有细胞异型性。单纯型增生约有1%可发展为子宫内膜腺癌。,2复杂型增生：包括过去称中度增生及腺瘤型增生，无细胞不典型性。表现为腺体外形不规则，具有明显的结构复杂，腺上皮突向腺腔，腺体拥挤，腺体之间的间质较稀少，细胞也无异型性。复杂增生大约有3%可发展为子宫内膜腺癌。,组织学类型,3非典型增生：为癌前病变，表现为复杂型增生伴有细胞不典型性，腺体排列拥挤，但腺体之间仍可见少量间质，腺体结构复杂，可有腔内乳头或生芽。上皮细胞出现异型性，体积增大，核深染，有明显的核仁，核浆比例增大。子宫内膜非典型增生约有1/3可发展为子宫内膜腺癌。,组织学类型,二、子宫内膜异位,当子宫内膜组织出现于正常子宫内膜以外的部位时，称为子宫内膜异位。一般称子宫肌层内子宫内膜异位为子宫腺肌病，子宫外子宫内膜异位为子宫内膜异位症。,子宫腺肌病,子宫腺肌病是指子宫肌壁内出现子宫内膜腺体及间质，在异位的腺体及间质周围有增生肥大的平滑肌纤维。多发生在育龄期妇女，主要临床表现为子宫增大、痛经及月经过多。,病理变化,肉眼观，分弥漫型及局灶型两种。镜下，子宫腺肌病的诊断标准是距子宫内膜基底层以下至少一个低倍（10X10）视野（大约2mm）深处的子宫肌层中出现子宫内膜腺体及间质，呈岛状分布，其周围有肥大的平滑肌纤维。异位的腺体往往呈增生期改变。,子宫内膜异位症,子宫内膜异位症常见于卵巢、子宫直肠窝、输卵管、子宫韧带、直肠、膀胱、子宫颈、阴道、外阴、腹股沟、腹部手术瘢痕、盆腔淋巴结等。一般好发于青年妇女及不孕症妇女。主要症状为痛经。,卵巢子宫内膜异位,输卵管子宫内膜异位,结肠壁子宫内膜异位,三、子宫肿瘤,子宫平滑肌瘤及平滑肌肉瘤,肉眼观,肌瘤可位于子宫肌层内、子宫浆膜下或子宫内膜下。单发或多发，大小可极为悬殊，小者在显微镜下才能检见，大者可如成人拳头或更大。肌瘤多呈球形或不规则形，质较硬。界限明显，但无明显包膜。切面瘤组织常呈编织状或旋涡状。,镜下观,瘤细胞与正常子宫平滑肌细胞相似，但肌瘤细胞核比较密集，常排列成纵横交错的不规则束状或编织状。核多呈长杆状，两端钝圆，染色质纤细。,子宫平滑肌肉瘤常是单个的。良、恶性之间的区别取决于三个标准：分裂像、细胞异型性及浸润。肿瘤核分裂像在最活跃区大于10个/10HPF，有细胞异型性及浸润者为恶性。,子宫平滑肌肉瘤转移到肺和胸膜,子宫内膜癌,病理变化,肉眼观,多发生于宫底及后壁，少数可在侧壁、宫角、前壁及子宫下段。分弥漫型及局限型两种：弥漫型的子宫内膜呈弥漫增厚，不规则形、息肉或菜花状，质脆，常见出血、坏死或溃疡形成。癌组织浸润肌层，深浅不一。局限型多位于宫底或宫角，后壁多于前壁，常呈息肉状伴肌层浸润。,镜下观,高分化腺癌（级）：结构很像子宫内膜腺体，管状腺排列拥挤、紊乱，腺体之间极少间质相隔，细胞轻度异型性；中分化腺癌（级）：腺体不规则，有较多腺体或微腺体结构，细胞不规则、复层，核异型，可见核分裂；低分化腺癌（级）：大部分区域为实心片状或条索状，细胞异型性大，分裂像多，腺体结构很少。,浸润及转移,1直接蔓延：向上经子宫角至输卵管；向下至颈管、阴道；向外经肌层浸润至浆膜面而蔓延至输卵管、卵巢，并可广泛种植在腹膜、子宫直肠窝有大网膜等处。,2淋巴道转移：子宫底部的癌多转移至腹主动脉旁淋巴结；癌在子宫角时可沿圆韧带的淋巴管至腹股沟淋巴结；子宫下段及扩散到宫颈管的癌灶，与宫颈癌的淋巴道转移途径相同，可至子宫旁、髂内外和髂总淋巴结。,3血行转移：晚期患者可经血行转移至肺、肝有骨等处。,临床分期,期，癌局限于子宫体；期，癌侵犯子宫及子宫颈；期，癌扩散至子宫以外，但未超过真骨盆；期，癌超出真骨盆或明显侵犯膀胱或直肠粘膜。,第三节妊娠滋养层细胞疾病,一、葡萄胎,病理变化,肉眼观,完全性葡萄胎见胎盘绒毛普遍性水肿，形成许多壁薄的含清亮液体的囊泡，大小不等形如葡萄样外观。小的如绿豆，大的约1-2cm，无胚胎或胎儿。部分性葡萄胎则有部分正常的胎盘组织，部分胎盘绒毛形成囊泡，经常可见胎儿部分或胎膜。,部分性葡萄胎,部分性葡萄胎,镜下观,完全性葡萄胎：滋养层细胞增生；绒毛间质水肿；绒毛间质一般无血管，或有少数无功能性毛细血管，见不到红细胞。部分性葡萄胎仅部分绒毛水肿，滋养细胞常为局灶性增生及轻度增生。绒毛间质可有或无毛细血管。若有血管，管腔中可见胎儿有核红细胞。有时还可见胎儿成分。,完全葡萄胎核型46XX，46XY1空卵子+2精子无胚胎绒毛水肿全部绒毛滋养叶细胞增生弥漫异型性常见血hCG升高行为10%侵袭性2%绒毛膜上皮癌,部分葡萄胎三倍体（69XXY）1正常卵子+2精子有胚胎部分绒毛局灶，轻微无轻度升高恶变罕见,部分性葡萄胎,部分性葡萄胎,发病机制,预后,80%-90%葡萄胎患者经彻底刮宫后可治愈。约10%完全性葡萄胎可发展为侵蚀性葡萄胎，2%-3%可发展为绒毛膜癌。,二、侵蚀性葡萄胎,病理变化,肉眼观,在子宫肌壁内可见大小不等的水泡状组织侵入的病灶，有时在子宫表面可出现紫蓝色结节。子宫腔内可见多少不等的水泡状物。也可以脱落消失。,镜下观,侵蚀性葡萄胎形态与葡萄胎相似，不同之处是前者水泡状绒毛侵入子宫肌层，且往往侵入肌层深层，引起组织破坏，甚至穿破肌壁引起大出血，并可转移至邻近或远处器官。此外，合体滋养层细胞及细胞滋养层细胞常增生显著并有细胞异型，绒毛间质水肿。,三、绒毛膜癌,约50继发于葡萄胎，25继发于自然流产，20以上发生于正常妊娠，5以下发生于早产或异位妊娠等。主要临床表现是在葡萄胎、流产或足月产后阴道持续不规则流血，血及尿中HCG浓度显著升高。,病理变化,肉眼观,绒毛膜癌以出血性坏死外观为特点，肿瘤常深藏在子宫壁内，也可呈息肉状突入宫腔，表面有溃烂。侵入肌层后还可穿透子宫浆膜引起腹腔内出血。肿瘤可单个或多个，与周围组织有分界线。,绒毛膜癌，子宫壁破裂，黄体囊肿,镜下观,绒癌由高度增生的异型性的细胞滋养层细胞及合体滋养层细胞构成，癌细胞成团或呈片排列，常见核分裂，不形成绒毛结构。绒癌本身组织内不含血管，也无绒毛间质，滋养层细胞靠宿主血管渗透出来的营养物质维持其生存。常广泛侵犯宫壁肌层，病灶周围常有大片出血、坏死。,转移,绒癌易侵入血管，故主要为血行转移，最多见转移至肺，其次为阴道、脑、肝、脾、肾、肠等。淋巴道转移极为少见。自应用化疗后，绒癌的死亡率已显著下降。,四、胎盘部位滋养细胞肿瘤,（略）,第四节卵巢肿瘤,表面上皮-间质肿瘤生殖细胞肿瘤性索间质肿瘤转移性肿瘤,一、表面上皮-间质肿瘤,浆液性肿瘤（seroustumors）,病理变化-肉眼观,单纯性浆液性囊腺瘤（图1、图2、图3）交界性浆液性囊腺瘤（图1）乳头状浆液性囊腺癌（图1、图2、图3）,病理变化-镜下观,良性浆液性囊腺瘤：浆液性上皮呈矮柱状或立方形，乳头较宽，上皮为单层，细胞无异型性（图1、图2）。交界性浆液性囊腺瘤：瘤细胞增生成复层，乳头明显增多且复杂，细胞出现轻度到中度异型性，核分裂增多，但无间质浸润（图1、图2、图3）。,（乳头状）浆液性囊腺癌：间质浸润、或血管内有瘤栓、肿瘤细胞有重度异型性、发现瘤巨细胞以及上皮层次超过3层者。,病理变化-镜下观,粘液性肿瘤(mucinoustumors),粘液性囊腺瘤：表面光滑，可为单房或多房，一般无乳头，囊内含粘稠液体，内壁光滑（图1、图2）。粘液性囊腺癌：囊内壁出现较多乳头或实心区域或实性结节，有出血坏死，囊内含血性混浊液体（图1）。,病理变化-肉眼观,粘液性囊腺瘤：囊壁上皮似单层的子宫颈型粘液柱状上皮或相似肠的有明显杯状细胞的粘液上皮（图1、图2）。交界性粘液性囊腺瘤：交界性的上皮有丛状矮乳头生长，层次增多，一般不超过3层，有轻度到中度细胞异型性，但无间质浸润及被膜浸润。,病理变化-镜下观,粘液性囊腺癌：细胞有明显异型性，细胞层次明显增加超过3层。腺体及乳头较复杂，可呈生芽状或搭桥样，并有明显间质浸润。,病理变化-镜下观,宫内膜样肿瘤(endometrioidtumors),（略）,二、生殖细胞肿瘤,畸胎瘤（teratoma）,畸胎瘤是来源于生殖细胞具有2-3个胚层分化的肿瘤，大多数（约90%-95%）为良性，少数恶性，多见于青少年，儿童卵巢肿瘤中50%为畸胎瘤。,病理类型,畸胎瘤,成熟型畸胎瘤,未成熟型畸胎瘤,囊性,实性,囊性,实性,成熟型畸胎瘤病理变化,肉眼观,多为单个的大囊，囊内充满皮脂样物，其中混有数量不等的毛发，囊壁常有一个或数个结节状突起，结节表面有毛发。切面可见皮肤、脂肪、软骨、骨等结构，约1/3可见牙齿。,镜下观,由分化成熟的两个胚层或三个胚层来源的组织或器官样结构组成。最常见的为分化成熟的皮肤组织及其附属器、脂肪组织及平滑肌，较少见的有呼吸道粘膜、骨、软骨、神经组织、胃肠道及甲状腺组织等。少数良性畸胎瘤也可呈实性，但完全由成熟组织组成。,未成熟型畸胎瘤病理变化,肉眼观,大部分发生于25岁以下年轻妇女、儿童和青少年。肉眼观，肿瘤一般体积较大，主要为实性，其中可见大小不等的囊，常有出血坏死。,镜下观,肿瘤含有成熟和未成熟的2-3胚层分化成分。常见的为未成熟的神经组织，形成菊形团神经管样或弥漫成片的神经上皮，未成熟软骨或胚胎性间叶组织等。恶性畸胎瘤肿瘤组织所含不成熟组织越多，其恶性度越高，术后易复发或盆腹腔种植转移，预后不良。,无性细胞瘤(dysgerminoma),（略）,三、性索间质肿瘤,组织发生：卵巢的颗粒细胞和卵泡膜细胞,睾丸的间质细胞和支持细胞临床：任何年龄分泌性激素，导致内分泌异常功能生物学特性：多数为良性,第五节前列腺疾病,一、前列腺增生,病因,病因发病机制不完全清楚，需睾酮与雌激素共同参与1.2H睾酮（睾酮5还原酶2H睾丸酮）刺激前列腺腺体、间质增生2.雌激素使前列腺实质细胞表面的52H睾酮受体增多，最终导致前列腺增生。,病理变化,肉眼观,前列腺体积增大，重量增加，增大部的前列腺呈结节状，一般直径在0.52cm，灰白色，有纵横交错的条纹，其间夹杂有蜂窝状小孔，或小囊腔。切面的形态和增生的成分有关,镜下观,前列腺的腺体、平滑肌和纤维结缔组织呈不同程度增生。,临床40岁以上老年男性多见下尿路梗阻症状（排尿困难/尿流中断）上尿路感染治疗经尿道前列腺切除,二、前列腺癌(prostatecarcinoma),男性最常见的内脏癌，是50岁以后男性第二大死亡原因，仅次于肺癌发生机制不清，与睾酮刺激、遗传和环境因素有关组织发生前列腺外区的导管和腺上皮病理特点：肉眼：外区结节状肿物，切面灰白镜下：不同分化程度的腺癌,临床1）老年男性多见，65-76岁为高峰年龄2）症状隐匿，可以骨转移为首发症状3）血浆PSA4ng/ml（prostatespecificantigen）4)生存率与临床分期密切相关治疗激素（对抗睾酮）/去势/根治术,第六节睾丸和阴茎肿瘤,一、精原细胞瘤（略）二、胚胎性癌（略）三、阴茎癌（略）,第七节乳腺疾病,一、乳腺纤维囊性变（略）,二、乳腺增生性病变,乳腺与内分泌的关系：雌激素使乳腺腺体、导管和间质增生，孕酮抑制雌激素的作用。病因发病机制：雌激素水平持续增高，促使乳腺增生。,病理特点：肉眼：灰白色肿物，柔韧，界不清镜下：1.乳腺腺体、导管、间质均可增生，比例不同，命名不同2.上皮具异型性时为癌前病变,乳腺腺体增生密集，间质致密，导管扩张,临床25-45岁女性多见，双侧乳腺周期性疼痛，伴界不清肿块危害疼痛、癌变（上皮有异型增生时）治疗激素/手术（肿物单切或乳腺单切）,三、乳腺常见肿瘤,乳腺纤维腺瘤(fibroadenomaofbreast),女性乳腺最常见的良性肿瘤发生机制雌激素增高起一定作用组织发生：乳腺间质+导管上皮病理特点：肉眼：单发结节状肿物，包膜完整，切面灰白，质韧镜下：疏松黏液样间质+形状各异的腺体,临床1）30-40岁女性多见2）单发活动度好的乳腺肿物，绝经后回缩3）间质可恶变，上皮几乎不恶变治疗手术切除肿物,乳腺癌（breastcarcinoma）,我国乳腺癌的发病率仅次于子宫颈癌而居女性癌瘤的第二位，近年来有不断增加的趋势。常发生于50岁左右的妇女，20岁以前很少见。患者女性亲属中乳腺癌的发病率高于常人23倍。一般认为可能与雌激素长期作用有关。半数以上发生于乳腺外上象限。,乳腺癌的分类,乳腺癌,非浸润性癌,浸润性癌,导管内癌,小叶原位癌,非粉刺导管内癌,粉刺癌,乳头Paget病伴导管内癌,浸润性导管癌,浸润性小叶癌,特殊类型癌：乳头Paget病伴导管浸润癌、典型髓样癌、粘液癌等,非浸润性癌（原位癌）,导管内癌,发生于中、小导管，癌细胞局限于导管内，管壁基底膜完整。远比小叶原位癌多见，约占所有乳腺癌的20%-25%。可分为粉刺癌及非粉刺型导管内癌。,粉刺癌：一半以上位于乳腺中央部。切面可见导管为条索状（纵切）或小结节状（横切），灰白色或黄灰色，可从导管中挤出粉刺样物质。镜下，癌细胞大而多形，胞浆丰富，核不规则，核仁不明显，细胞排列常呈实心团块。中央有大的坏死灶是其特征。围绕癌导管常出现间质纤维化及慢性炎细胞浸润。肿瘤局部切除容易复发。,非粉刺型导管内癌：癌细胞比粉刺癌细胞小，细胞有异型，因肌上皮消失失去双层结构，常呈单层排列。可排列呈各种结构，构成原位乳头状癌、筛状导管原位癌或实性导管原位癌及管状型导管内原位癌等。周围无明显间质纤维化。,筛状导管原位癌,2小叶原位癌,来自小叶的终末导管及腺泡，主要累及小叶，癌细胞局限于管泡内，未穿破基底膜，小叶结构存在。肉眼观无明显特征。镜下，小叶结构紊乱，小叶内的细胞增生形成实性巢。细胞较小，一致，圆形核。有时可见局灶坏死及