急性冠脉综合症治疗进展

急性冠脉综合症治疗进展2013,UA与NSTEMI,资料来源：美国心脏病学会基金会（ACCF）/美国心脏协会（AHA）关于UA/NSTEMI指南（2012）,抗血小板治疗类推荐,入院后尽快阿司匹林治疗，若耐受，长期口服（证据级别：A）胃肠道不能耐受阿司匹林者，负荷量+维持量的：氯吡格雷（B）、普拉格雷（C）、替格瑞洛（C）,抗血小板治疗类推荐,中高危UA/NSTEMI拟行PCI时，应该使用双重抗血小板治疗（A），阿司匹林（A），第二种抗血小板药物如下：PCI前：氯吡格雷（B）；替格瑞洛（B）；糖蛋白b/a受体拮抗剂（A）埃替非巴肽和替罗非班最常用（B）PCI时：若术前未用，则氯吡格雷（A）或普拉格雷（B）；替格瑞洛（B）；糖蛋白b/a受体拮抗剂（A）,抗血小板治疗类推荐,保守治疗的UA/NSTEMI患者，入院后应该尽早使用负荷量+维持量的氯吡格雷或替格瑞洛+阿司匹林，并维持12个月（B）保守治疗患者，若出现症状恶化、心力衰竭、严重心律失常，则应行诊断性造影（A），造影前静脉使用糖蛋白b/a（B）或口服负荷量+维持量的氯吡格雷（B），或替格瑞洛（B）,抗血小板治疗类推荐,计划行PCI时，负荷量P2Y12拮抗剂在以下情况推荐使用：术前尽早使用氯吡格雷600mg者（B）造影结果提示需行PCI时，立即给予普拉格雷60mg，最晚PCI术后1小时内口服（B）PCI前和PCI时予替格瑞洛180mg（B）P2Y12拮抗剂使用时间：PCI患者，氯吡格雷75mg/天，或普拉格雷10mg/天，或替格瑞洛90mg Bid至少维持12个月；若出血风险高于P2Y12拮抗剂的获益，应尽早停药（C）,抗血小板治疗a类推荐,保守治疗已使用阿司匹林， P2Y12拮抗剂（氯吡格雷或替格瑞洛）和抗凝治疗后，仍有缺血事件，诊断性造影前考虑加用糖蛋白b/a拮抗剂（C）保守治疗若计划行造影或PCI时，如使用比伐芦定抗凝和术前至少6小时使用了300mg氯吡格雷，可考虑停用糖蛋白b/a拮抗剂（B）,抗血小板治疗b类推荐,保守治疗患者，埃替非巴肽或替罗非班抗凝加用常规 抗血小板治疗（B）如果考虑到出血风险小，且不准备行CABG，但缺血症状出现且计划行PCI的UA/NSTEMI患者立即普拉格雷60mg（C）在使用阿司匹林和P2Y12拮抗剂（氯吡格雷或替格瑞洛）的高危患者中，若肌钙蛋白升高，合并糖尿病、ST段明显压低，出血风险小，且考虑行介入治疗，建议使用GP b/a拮抗剂（B）计划实施PCI者，若出血风险低，建议600mg负荷量氯吡格雷，150mg维持6天，然后75mg维持（B）,抗血小板治疗类推荐,计划不行PCI者，使用阿昔单抗（A）缺血事件低危组（TIMI风险评估小于2分）或高危出血组，若已经使用阿司匹林和P2Y12拮抗剂，上游使用GP b/a拮抗剂（B）既往有脑卒中或TIA者，计划实施PCI，使用普拉格雷存在潜在风险（B）,联合抗血小板和抗凝 类推荐,保守治疗者，若无缺血事件、心力衰竭、严重心律失常发生且需行诊断性造影，建议负荷试验评估心功能（B）：负荷试验提示非低危组，建议行造影（A）负荷试验提示为低危组，出院时应：继续口服阿司匹林（A）；继续口服氯吡格雷或替格瑞洛12月（B）；如已使用GP b/a拮抗剂，停用（A）；持续使用普通肝素48小时（A），或依诺肝素（A）或磺达肝葵钠（B）8天，然后停用抗凝药物,联合抗血小板和抗凝 类推荐,若造影术，拟行CABG：停用阿司匹林（A）如果口服P2Y12拮抗剂，CABG需推迟，使其抗血小板作用消失（B），至少停用氯吡格雷或替格瑞洛5天（B），普拉格雷7天（C），除非需血运重建，或经获益大于潜在出血风险（C）CABG前4小时停用GP b/a拮抗剂（B）抗凝药：持续使用普通肝素（B）；CABG前1224小时停用依诺肝素（B）； CABG前1224小时停用磺达肝葵钠（B）；CABG前3小时停用比伐芦定（B）,联合抗血小板和抗凝 类推荐,若造影后需行PCI：继续口服阿司匹林（A）造影前未服P2Y12拮抗剂，给予负荷量（A）如无并发症，PCI术后停用抗凝药（B）,联合抗血小板和抗凝 类推荐,造影后若未发现明显狭窄，慎重给予抗血小板和抗凝药物（C）若造影提示动脉硬化，如管腔不规则、或IVUS提示病变，尽管血流不受影响，需长期阿司匹林（C）,联合抗血小板和抗凝 类推荐,若造影提示病变，选择药物，应该：继续口服阿司匹林（A）若造影前未给予，则给予负荷量氯吡格雷或替格瑞洛（B）停用GP b/a拮抗剂（B）使用抗凝药，若造影前已经使用，则：继续使用普通肝素至少48小时，或出院前（A）；继续使用依诺肝素，8天（A）；继续使用磺达肝葵钠，8天（B）；根据经验，停用比伐芦定或小剂量使用比伐芦定0.25mg/kg/h连续72小时（B）,联合抗血小板和抗凝 类推荐,不计划实施造影检查或负荷试验的药物保守治疗者：继续阿司匹林（A）继续氯吡格雷或替格瑞洛12个月（B）如已使用，则停用GP b/a拮抗剂（A）住院期间持续使用普通肝素48小时（A）；使用依诺肝素或磺达肝葵钠8天然后停用抗凝治疗（A）选择保守治疗者，如果不需要造影检查，建议左心室射血分数（LVEF）评估（B）,联合抗血小板和抗凝 a类推荐,造影后，计划实施PCI，如果造影前未给予GP b/a拮抗剂，则静脉使用GP b/a，尤其是肌钙蛋白升高的患者（A）造影后，计划实施PCI，如有已经使用比伐芦定和6小时前给予300mg以上氯吡格雷，则考虑停用GP b/a拮抗剂（B）LVEF小于40%，建议诊断性造影（B）LVEF大于40%，建议负荷试验（B）,联合抗血小板和抗凝 b类推荐,使用P2Y12拮抗剂治疗者，建议检测血小板功能，此时血小板功能可能改变抗血小板治疗策略（B）使用P2Y12拮抗剂治疗者，建议检测CYP2C19基因，查找等位基因功能缺失，可能改变治疗策略（C）,联合抗血小板和抗凝类推荐,非ST抬高，或假定的新发的左束支传导阻滞者，溶栓治疗为反指征（A）,介入治疗vs保守治疗类推荐,难治性心绞痛或血流动力学/电不稳定患者，尽快行介入治疗（B）原本稳定的患者，出现临床事件，建议尽快行介入治疗（A）,介入治疗vs保守治疗a类推荐,相对稳定的高危患者，建议入院后1224 小时内尽早行介入治疗（B）,介入治疗vs保守治疗b类推荐,原本稳定的患者出现临床事件，如肌钙蛋白升高，仍选择保守治疗（B），保守治疗应该由经验丰富的医师或患者意愿来决定（C）,介入治疗vs保守治疗类推荐,在合并肝衰竭、呼吸衰竭、肿瘤患者中，不建议早期介入治疗，血运重建的风险高于获益（C）急性胸痛且急性冠脉综合症可能性极低的患者早期行介入治疗（C）无论造影结果如何，患者无意行血运重建，该类患者不建议早期行介入治疗,恢复期和长期抗血小板治疗 类推荐,药物保守治疗者，建议长期口服阿司匹林（A），或氯吡格雷75mg qd或替格瑞洛90mg bid至少12个月（B）行PCI治疗者（金属裸支架BMS或药物支架DES），长期口服阿司匹林（A）， P2Y12拮抗剂的时间和维持剂量如下：DES者，氯吡格雷75mg qd或普拉格雷10mg qd或替格瑞洛90mg bid至少维持12个月，BMS者，达到12个月（B）若出血风险大于获益，建议尽早停用P2Y12拮抗剂（C）,恢复期和长期抗血小板治疗 类推荐,若阿司匹林存在禁忌症或胃肠道不适而无法耐受口服阿司匹林者，建议使用氯吡格雷75mg qd（B），普拉格雷10mg qd（PCI术后者）（C），或替格瑞洛90mg bid（C）,恢复期和长期抗血小板治疗 a类推荐,PCI术后，建议口服81mg阿司匹林，不建议更高剂量的阿司匹林（B）,恢复期和长期抗血小板治疗 b类推荐,如需要联合抗凝治疗，使用华法林后，INR维持在23之间（B）DES术后，12个月后考虑继续服用P2Y12拮抗剂（C）,恢复期和长期抗血小板治疗 类推荐,不建议使用双嘧达莫抗血小板，无获益依据（B）,华法林治疗建议 类推荐,联合华法林和阿司匹林和/或P2Y12拮抗剂增加出血风险，患者和医生应该共同关注出血倾向，尤其是胃肠道出血，并评估出血风险，寻找出血证据（A）,华法林治疗建议 b类推荐,不需要或不能耐受P2Y12拮抗剂的冠心病高危且低出血风险患者，单独使用华法林（INR2.5_3.5），或者华法林联合低剂量81mg阿司匹林（INR2.0-2.5）（B）使用阿司匹林和P2Y12拮抗剂者，口服抗凝药后，INR应维持在较低水平（INR2.0-2.5）（C）,糖尿病患者的治疗指南 类推荐,糖尿病患者合并UA/NSTEMI的医学评估，负荷试验或冠脉造影或血运重建的选择，同非糖尿病患者（A）,糖尿病患者的治疗指南 a类推荐,在糖尿病患者中，若合并多支病变，选择內乳动脉的CABG优于PCI（B）单支血管或反复有缺血症状的糖尿病患者，建议行PCI（B）住院期间，建议使用胰岛素为基础的降糖方案，控制血糖小于180mg/dl，同时避免发生低血糖（B）,慢性肾脏病患者治疗指南 类推荐,评估患者肌酐清除率，根据药代动力学调整肾脏清除药物的剂量（B）心导管检查的患者，应该给予足够的水化以清除对比剂的影响（B）根据肌酐清除率估算对比剂的总量，降低对比剂肾病的发生（B）,慢性肾脏病患者治疗指南 a类推荐,轻中度肾功能不全的患者（慢性肾病CKD2/3期）可采用介入性检查（B），CKD4/5期患者的介入性检查，没有足够证据资料显示其获益/风险情况,强化他汀类药物2013ACCF/AHA STEMI指南,2012 年ESC公布了STEMI管理指南，推荐STEMI患者应早期、持续、大剂量他汀治疗，并首次明确推荐使用阿托伐他汀80mg/d2013 ACCF/AHA STEMI指南更加重视STEMI患者的强化他汀治疗，认为即使LDL-C70mg/dl的ACS患者，强化他汀治疗同样获益。因此，无论基线LDL-C水平，所有STEMI患者均应使用强化他汀治疗 而2013 ACCF/AHA STEMI指南则明确强调“目前市售他汀中，只有高剂量阿托伐他汀（80 mg/d）唯一被证实可降低ACS患者死亡和缺血事件”,STEMI诊断与治疗指南 ESC 2012,努力达到并坚守下列质量标准：首次医疗接触到记录首份心电图的时间10分钟首次医疗接触到实施再灌注的时间：溶栓 30 分钟，直接PCI 90 分钟 (如果症状发作在120分钟之内或直接到能够实施PCI的医院，则60分钟),ST