急性胰腺炎pbl教学查房.ppt

急性胰腺炎PBL教学查房,景德镇第一人民医院肝胆外科于阜杰,患者：陈xx，女性，58岁主诉：突发中上腹部疼痛4天伴恶心、呕吐。现病史：患者2016年08月08日晚餐后无明显诱因出现中上腹疼痛，为持续性胀痛并阵发性加剧。伴恶心、呕吐，呕吐后腹痛无明显缓解，无畏寒、发热，在当地医院行腹部CT检查提示：胆囊结石、胆囊炎，胰腺炎，腹腔少量积液。既往史：患有“胆囊结石”病史，其它无特殊，个人史及家族史无特殊。,2,病例介绍,查体：神清，急性痛苦面容，皮肤巩膜无明显黄染，T：37.8，P：105次/分，R：24次/分，BP：130/60mmHg。中上腹稍左侧及右上腹压痛阳性，Murphy氏征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音弱，双下肢无水肿。辅助检查：血常规：WBC：15.4109/L，NEUT%:87.5%，RBC：3.911012/L，Hb：106g/L，PLT：171109/L；血淀粉酶：927U/L；尿淀粉酶：3500U/L；腹部B超：腹部CT检查提示：胆囊结石、胆囊炎，胰腺炎，腹腔少量积液。,3,病例介绍,考虑什么诊断？,急性胰腺炎,PBL六步提问法,急性胰腺炎,是不是急性胰腺炎,是什么性质和类型,是什么原因导致的,如何治疗和护理,疾病转归,什么是急性胰腺炎,急性胰腺炎（AcutePancreatitis，AP）：多种病因（主要是胆道疾病和暴饮暴食）引起胰酶在胰腺内激活，继以胰腺组织自身消化、水肿、出血甚至坏死的炎症反应。,10,（一）什么是急性胰腺炎？,胰腺的生理作用,内分泌功能胰岛A细胞-胰高血糖素胰岛B细胞-胰岛素外分泌功能腺泡细胞-消化酶：淀粉酶、脂肪酶、核糖核酸酶、胰/糜蛋白酶原、前磷脂酶、前弹性蛋白酶、激肽释放酶原等,11,十二指肠,消化,胰腺自身消化,致病因子胰腺腺泡细胞损伤激活或释放胰蛋白酶原胆汁、肠激酶胰蛋白酶（起始酶）激肽释放酶原弹性蛋白酶原磷酯酶A&B脂肪酶（间质型）胆酸缓激肽,激肽弹性蛋白酶卵磷脂脂肪组织舒血管素液化坏死（坏死型）溶血卵磷脂、溶血脑磷脂血管舒张血管损伤凝固性坏死休克、水肿出血、血栓溶血,临床表现和检查,（二）是不是急性胰腺炎,坏死性肠炎,临床表现上腹部持续性剧烈疼痛，放射至左背部,X线无特殊所见,B超检查腹腔内渗出性改变(急性胰腺炎表现)、胆囊多发结石,其他血淀粉酶：927U/L；尿淀粉酶：3500U/L；,（二）是不是急性胰腺炎,十二指肠溃疡穿孔,临床表现右上腹痛，往往蔓延到右下腹，肌紧张突出常有气腹,X线有气腹,B超检查不需做B超检查,其他常有溃疡史,临床表现上腹部持续性剧烈疼痛，放射至左背部,X线无特殊所见,B超检查腹腔内渗出性改变(急性胰腺炎表现)、胆囊多发结石,其他血淀粉酶：927U/L；尿淀粉酶：3500U/L；,（二）是不是急性胰腺炎,化脓性胆管炎,临床表现剑突下痛，黄疸发生早，有时有右肋下痛，放射到肩部。右肋下压痛，肌紧张不很显著,X线常无特殊发现,B超检查胆管可见扩大，常可发现有结石等,其他常无特殊发现,临床表现上腹部持续性剧烈疼痛，放射至左背部,X线无特殊所见,B超检查腹腔内渗出性改变(急性胰腺炎表现)、胆囊多发结石,其他血淀粉酶：927U/L；尿淀粉酶：3500U/L；,（二）是不是急性胰腺炎,急性肠梗阻,临床表现四大症：痛、胀、吐、闭,X线胸腹部立位平片可见多数液平面,B超检查往往无特殊所见,其他血清淀粉酶不升高,临床表现上腹部持续性剧烈疼痛，放射至左背部,X线无特殊所见,B超检查腹腔内渗出性改变(急性胰腺炎表现)、胆囊多发结石,其他血淀粉酶：927U/L；尿淀粉酶：3500U/L；,（二）是不是急性胰腺炎,急性胰腺炎,临床表现急性腹痛，恶心、呕吐.,X线往往无特殊所见,B超检查胰腺组织形态学变化，同时有助于判断有无胆道疾病,其他血尿淀粉酶正常值3倍。,临床表现上腹部持续性剧烈疼痛，放射至左背部,B超检查腹腔内渗出性改变(急性胰腺炎表现)、胆囊多发结石,其他血淀粉酶：927U/L；尿淀粉酶：3500U/L；,（三）是什么性质和类型,重症胰腺炎(SAP)少见，病情严重。体征明显，重病容，烦躁不安，血压下降，呼吸心跳加快。腹膜炎三联征，麻痹性肠梗阻，腹水征(血性，淀粉酶升高），Grey-Turner征，Cullen征，腹部触及包块（脓肿或假囊肿）,轻症胰腺炎（MAP)多见，腹部体征较轻，腹胀、局部腹肌紧张、压痛，无全腹肌紧张压痛和反跳痛，肠鸣音减少,70%80%,20%30%,（四）是什么原因导致的,1.囊炎胆石症:30%-80%：我国最常见胆石症、胆道感染或胆道蛔虫等2.高脂、高钙血症:12%-38%：肾炎家族型高脂血症甲状旁腺肿瘤、维生素D过多3.暴饮暴食,酒精:20%-60%：乙醇可致胰外分泌增加4.血管因素:胰腺血运障碍：胰管结石或蛔虫、胰管狭窄、肿瘤等均可引起胰管阻塞5.感染因素:腹腔、盆腔的感染,急性流行性腮腺炎肺炎依原体感染6.手术及外伤直接伤及胰腺腹腔手术ERCP检查7.药物噻嗪类利尿剂磺胺类等,胰管内压力失调,胰腺胰酶激活,胰腺自身消化,胆道疾病、酒精、高脂、高钙血症、感染、外伤,胰腺及周围组织炎症,炎症介质经血循环和淋巴管途径到全身致多脏器损害,21,（1）非手术治疗,纠正水电紊乱，维持有效血容量减少及抑制胰腺分泌防治并发症,（2）手术治疗,腹腔灌注清除坏死组织造瘘,（五）如何治疗与护理,1.监护：生命体征、动态腹部检查动态血常规、生化、血气、淀粉酶必要时B超、CT动态监测2.补液扩容：维持水、电解质平衡早期扩容，维持有效血容量3.营养支持：胃肠外营养4.抗菌药物：重症常规使用，可预防胰腺坏死合并感染,ITUTI2011090103,23,5.减少胰液外分泌1）禁食、胃肠减压：减少胃酸与食物刺激减轻呕吐和腹胀2）PPI(奥美拉唑）：抑制胃酸分泌预防应激性溃疡4）生长抑素：抑制胰酶、胰液合成、分泌6、抑制胰酶活性：加贝酯,ITUTI2011090103,24,（五）如何治疗与护理,护理：1.疼痛护理卧床、禁食、胃肠减压协助病人变换体位2.防止休克，维持水、电解质平衡密切观察患者生命体征、神志、皮肤黏膜温度和色泽；准确记录出入液量，发生休克，立即通知医生，备好抢救物品协助抢救3.维持有效呼吸型态吸氧，必要时气管插管或气管切开，用呼吸机辅助呼吸,（五）如何治疗与护理,4.饮食护理病情严重者，早期应禁食及胃肠减压。后逐渐过渡到全肠内营养及经口进食5.引流管护理保持各管道引流通畅6.控制感染，