急救医学第一章 环境及理化因素损伤

第一章,环境及理化因素损伤,教学基本要求：掌握生活中的物理、化学和生物因素、环境因素损伤的救助、治疗处理方法。教学重点：各种损伤的救助、治疗处理方法。教学难点：损伤评估,第一节 淹溺是一种淹没或称尽在液体介质中并导致呼吸损伤的过程，由于罹难者气道入口在液体与空气界面之下，因而无法呼吸空气，引起机体缺氧和二氧化碳潴留。,一 临床特点1.一般表现 其严重程度与淹溺持续时间长短有关。缺氧是淹溺者共同的和最重要的表现。患者常表现意识不清，呼吸、心跳微弱或停止。一般表现有皮肤发绀，面部肿胀，双眼结膜充血，口必充满泡沫或杂质，四肢冰冷，腹部鼓胀，寒战。2.各系统表现1）神经系统 头痛、烦躁不安、抽搐、昏睡、昏迷、肌张力增加、视觉障碍、牙关紧闭。2）循环系统 脉搏细弱或不能触及，心音微弱或消失、血压不稳、心律失常、心室颤动或心室静止。3）呼吸系统 剧烈呛咳、胸痛、血性泡沫状痰、两肺可闻及干湿啰音、偶有喘鸣音、呼吸困难，呼吸表浅、急促或停止。4）消化系统 吞入大量水呈胃扩张，复苏时及复苏后有呕吐。5）泌尿系统 尿液可呈桔红色、可出现少尿和无尿，淡水溺水者复苏后的短期内还可出现迟发性肺水肿及凝血障碍。,（三）.实验室及特殊检查 可有白细胞总数和中性粒细胞增高，尿蛋白阳性，吸入淡水较多时，可出现低钠、低氯、蛋白血症及溶血。吸入海水较多时，可出现短暂性血液浓缩，高钠血症或高氯血症。X线检查可见肺野有绒毛结节状密度增高阴影，以内侧带和肺底为多见，肺水肿及肺不张可同时存在。心电监测可表现为窦性心动过速，ST段和T波改变，室性心律失常、心脏阻滞。血气分析有不同程度的低氧血症、高碳酸血症、呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒。可出现急性肾功能衰竭。,二、生命指征评估1.评估淹溺持续时间以及开始施救时间。2.观察意识呼吸、脉搏、心律及节律、皮肤色泽、评估缺氧、窒息的严重程度。3.及时判断心脏停搏，并观察复苏效果。4.判断是否存在低体温,三.鉴别诊断； 根据淹溺的病史和临床表现，即可诊断。但须鉴别继发于其他疾病的淹溺，要通过详细了解既往史和检查资料作出判断。,四.急救处理（一）现场急救1.淹溺复苏 缺氧时间和成都市决定淹溺预后最重要的因素。最重要的紧急治疗是尽快对淹溺者进行通气和供氧。2.倒水方法（二）急诊处理1.补充血容量，维持水、电解质和酸碱平衡2.防治脑缺氧损伤、控制抽搐3.防治低体温4.对症治疗,第二节 中暑,中暑是指人体在高温环境下，由于水和电解质丢失过多、散热功能衰竭引起的以中枢神经系统和心血管功能障碍为主要表现的热损伤性疾病。,临床表现1.先兆中暑 患者在高温环境工作或生活一定的时间后，出现口渴、乏力、多汗、头晕、眼花、耳鸣、头痛、呕心、胸闷、心悸、注意力不集中、体温正常或略高。2.轻症中暑 先兆中暑加重，出现早期循环功能紊乱，包括面色潮红或苍白、烦躁不安和表情淡漠、恶心呕吐、大汗淋漓、皮肤湿冷、脉博细数、血压下降、心率加快、体温轻度增高。3.重症中暑,1）热痉挛 在高温环境下进行剧烈运动火强体力作业出汗后水和盐分大量丢失仅补充水或低张液而补盐不足，造成低钾、低氯血症，导致骨骼肌痉挛伴疼痛。临床表现为活动较多的四肢肌肉腹部背部肌肉的肌痉挛和收缩疼痛，尤以腓肠肌痛为特征，常呈对称性和阵发性。也可出现肠痉挛性剧痛。患者意识清楚，体温一般正常热痉挛可为热射病的早期表现,2）热衰竭常发生于老年人儿童和慢性疾病患者，在严重热应激情况时机体对热环境不适应引起脱水、电解质紊乱、外周血管扩张，周围循环容量不足而发生虚脱表现头晕、眩晕头痛、恶心呕吐、脸色苍白、皮肤湿冷、大汗淋漓、呼吸增快、脉搏细数、心律失常、昏厥、肌痉挛。血压下降甚至休克 ，无明显中枢神经系统损害表现，其中病情而短暂这也称为热昏厥，可发展成为热射病。,3）热射病 又称中暑高热，属于高温综合征，是中暑中最严重的类型。在高温、高湿或强烈的太阳照射环境中作业或运动数小时，或老年体弱、有慢性疾病患者在高温和通风不良环境中持续数日，热应急机制失代偿，使中心体温骤升，导致中枢及神经系统和循环功能障碍。 患者在全身乏力、出汗、头晕、头痛、恶心等早期症状的基础上，出现高热、无汗、神志障碍，体温高达4042甚至更高。可有皮肤干燥、灼热、谵妄、昏迷、抽搐、呼吸急促、心动过速、瞳孔缩小、脑膜刺激征等表现，严重者出现休克、心力衰竭、脑水肿、肺水肿、ARDS、急性肾功能衰竭、急性重型肝炎、DIC、MOF。,二）实验室检查根据不同病情程度可有白细胞总数增高和中性粒细胞增高、尿常规异常、转氨酶升高、血肌酐和尿素升高、血乳酸脱氢酶和肌酸激酶增高、血液浓缩、电解质紊乱、呼吸性和代谢性中毒、心电图改变、血小板减少、凝血功能异常等,2、生命指征评估；1.评估中暑原因、损伤持续时间以及开始施救时间2. 评估中暑的轻重程度，注意体温、水、与电解质紊乱3.严密观察意识、脉搏、呼吸、血压、肌张力、尿量的变化,3、鉴别诊断；在高温环境中，重体力作业或剧烈运动之后甚至过程中出现相应的临床表现即可诊断。对肌痉挛伴虚脱、昏迷伴有高温的患者应考虑中暑。需注意排除流行性乙型脑炎、细菌性脑膜炎、中毒性细菌性痢疾、脑型疟疾、脑血管意外、脓毒症、甲状腺危象、伤寒、抗胆碱能药物中毒等原因引起的高温综合症。,4、急救处理。,一）先兆中暑立即将患者转移到阴凉、透风环境、口服淡盐水或含盐清凉饮料，休息后可恢复。二）轻症中暑立即将患者转移到阴凉、透风环境、口服淡盐水或含盐清凉饮料并休息。对循环功能紊乱或循环衰竭倾向者，可静脉补充5%葡萄糖的盐水，加强观察、直到恢复。,三）重症中毒 1热痉挛 治疗主要为补充氯化钠，静脉滴注5%葡萄糖盐水或生理盐水10002000ml2.热衰竭 及时补足血容量，防止血压下降。可用5%葡萄糖盐水或生理盐水静脉滴注，可适当补充血浆。必要时监测中心静脉压指导补液。3.热射病 1）将患者转移到通风良好的低温环境，可使用电风扇、空调。按摩患者四肢及躯干，促进循环散热。监测体温、心电、血压、凝血功能等。2）给氧呼吸,3）降温：降温速度与预后密切相关。体温越高，持续时间越长，组织损害越严重，预后也越差。一般应在1小时内使直肠温度降至37.838.9。 体外温度：头部降温可用冰帽、电子冰帽，或装满冰块的塑料袋紧贴两侧颈动脉处及双侧腹股沟区。全身降温可用冰毯，或用冰水擦拭皮肤。 体内降温：用冰盐水200ml进行胃或直肠灌洗；也可用冰5%葡萄糖盐水100200ml静脉滴注，开始时滴速控制在3040滴/分；或用低温透析液进行血液透析,4）补钠和补水，维持水、电解质平衡，纠正酸中毒。低血压时应首先及时输液补足血容量，必要时应用升压药。5）防治脑水肿和抽搐：应用甘露醇。糖皮质激素有一定的降温、改善机体的反应性、降低颅内压作用，可用地塞米松。可酌情应用白蛋白。有抽搐发作者，可静脉输注地西泮。6）综合对症治疗：保持呼吸道通畅，昏迷或呼吸衰竭者行气管插管，用人工呼吸机辅助通气；肺水肿时可给予毛花苷C、呋塞米、糖皮质激素和镇静剂；应及时发现和治疗肾功能不全；防治肝功能不全；控制心律失常；给予质子泵抑制剂预防上消化道出血；适当使用抗生素预防感染等。,第三节 冻伤,是低温作用于机体的局部或全身引起的损伤。低温强度和作用时间、空气湿度和风速与冻伤的轻重程度密切相关。慢性疾病营养不良、饥饿、疲劳年老、神志不清、痴呆、醉酒、休克和创伤等是冻伤的易感因素,临 床 特 点1、 （一）临床表现1. 非冻结性冻伤一般表现为局部红肿水疱2. 冻结性冻伤 1）局部冻伤：常发生在鼻、耳、颜面、手和足等暴露部位 2）冻僵：表现为低体温 ，易发生在冷水或冰水淹溺（二）实验室及辅助检查冻僵时可有代谢性酸中毒、低氧和高碳酸血症、氮质血症、血淀粉酶增高、血小板减少、血液浓缩、凝血障碍等指标心电图表现为心动过缓和传导阻滞，PR、QRS和QT间期延长，T弄位置改变，心室颤动、室性心律失常，可出现J波。严重者出现心室颤动、心脏停搏,2、伤情评估；1.冻伤原因类型，持续时间，开始施救时间2.低体温程度，复温效果3.意识、脉搏、呼吸、血压，判断心脏停搏，观察复苏效果,3、鉴别诊断；通过了解受冻史、受湿冷史、保暖情况以及是否有诱因，即可确定冻伤的诊断，并判断冻伤类型与严重程度。应注意患者出现低体温前是否伴有药物过量、滥用酒精或外伤。伴高血钾者需排除挤压伤和溶血。中心体温的测量：临床上常以接近中心体温的部位测量。肺动脉测量最准确，直肠、膀胱、鼓膜、食管测温较常用，口腔测温可作为初筛检测。,4、急救处理一）冻 僵 1.一般处置 。有维持灌注心律患者，救助的重点是保温和积极复温.2. 心肺复苏 如心脏停搏，立即给予心肺复苏3. 综合措施二）局部冻伤 I度冻伤 保持创面干燥度冻伤 复温消毒干纱布包扎或暴露疗法度、度冻伤 暴露疗法保持创面清洁干燥待坏死组织边界清楚，予以切除三）非冻结性冻伤 局部涂冻疮膏，每日温敷创面数次，创面情况每日换药，用无菌纱布包扎,第四节 烧烫伤 泛指各种热源、光电、化学腐蚀剂（酸、碱）、放射线等因素所致的人体组织损伤。严重的烧烫伤是急诊常见的意外损伤，预后严重，需紧急救治,1、临床特点；,烧伤的组织可能坏死，体液渗出引起组织水肿。小面积浅度烧伤时，体液渗出量有限，通过人体的代偿，不致影响全身有效循环血量。大面积或深度烧伤时，渗出、休克、感染、修复等病理过程和表现较为明显，可并发脓毒症和多脏器功能障碍。,一、烧伤面积估算 中国新九分法头颈部（19）上 肢（29）躯 干（39）双下肢（59+l ）手掌法将病人患者五个手指并拢，其手掌面积即估算为1体表面积二、烧 伤 深 度 判 断度烧伤 仅伤及表皮浅层 浅度烧伤 伤及真皮浅层 深度烧伤 伤及皮肤真皮层度烧伤 全皮层甚至达 到皮下、肌肉或骨骼 三、烧 伤 伤 情 分 类1.轻 度 总面积 9以下的度烧伤2.中 度 度烧伤总面积达1029或度烧伤面积在9以下3.重 度 烧伤总面积3049或度烧伤面积10194.特 重 烧伤总面积50以上或度烧伤面积20以上,2、伤情评估；确定烫伤原因，评估伤情.评估意识、呼吸、脉搏或血压、尿量、创面变化.评估重症患者继发感染的征象3、鉴别诊断； 根据烧烫伤病史、临床表现，易于诊断。注意诊断要点应包括对烧伤严重程度的判断和对烧伤原因的鉴别。需排除电烧伤及化学烧伤。,4、急救处理。1.现场急救 1）迅速脱离热源 2）初步估计伤情 3）冷水连续冲洗或浸泡 4）建立静脉输液通道,2.急诊治疗 1）.轻度烧伤的处理 主要为创面处理2）中度以上烧伤 吸氧、呼吸支持估算烧伤面积、深度，评估伤情 液体复苏、抗休克创面处理镇静、止痛创面污染严重或有深度烧伤的注射破伤风抗毒血清抗感染，积极防治烧伤脓毒症 支持治疗减少瘢痕和挛缩，进行功能康复,第五节 电击伤,也称触电，是一定量的电流通过人体引起的机体损伤和功能障碍,1、临床特点一、全身表现触电轻者可仅出现痛性肌肉收缩、惊恐、心悸等，重者可致意识丧失、休克、心跳呼吸骤停，重视患者有多重损伤的可能性，包括强制性肌肉损伤、内脏器官损伤和体内外烧伤。二、局部表现严重烧伤常见于电流进出部位，皮肤入口灼伤比出口处严重，烧伤部位组织焦化或炭化 创面的最突出特点为皮肤的创面很小，而皮肤下的深度组织损伤却很广泛三、实验室检查 各种异常改变有：心电图心律失常、心肌损伤、X线显示骨折、生化心肌标志物升高，血淀粉酶增高、血气分析酸中毒低氧血症等,2、伤情评估；1.评估电击原因、部位、电压情况、局部烧伤程度2.评估意识心律失常恢复情况3.评估心脏骤停患者复苏效果,3、鉴别诊断；根据患者除电视和现场情况，即可作出诊断。应了解有无从高处坠落或被电击抛开的情节。注意颈髓损伤、骨折和内脏损伤的可能性。测定血LDH、CK及淀粉酶、检测尿肌红蛋白、血红蛋白，可辅助判断组织损伤程度。,4、急救处理。一）现场急救 1.脱离电源2.心肺复苏二）急诊治疗 1. 补液2. 对症治疗3. 创伤和烧伤的处理 清除电击创面坏死组织，防止感染和创面脓毒症,第六节 强酸、强碱损伤,强酸、强碱损伤指强酸或强碱类物质接触皮肤黏膜后造成的腐蚀性烧伤以及进入血液后造成的全身中毒损伤。强酸类腐蚀损伤机制是游离出的氢离子使皮肤和黏膜接触部位的组织坏死。强碱对组织的损伤程度决定于其浓度，由氢氧离子对组织起作用所致。强碱引起蛋白质和胶原组织溶解导致组织液化性坏死，易导致引起组织溶化、穿孔。,1、临床特点一）强酸损伤(1)常见强酸损伤的特点1.浓硫酸作用于组织使有机物质炭化2.浓硫酸可导致严重肺水肿3.硝酸吸收入血后，能使血红蛋白变 为正铁血红蛋白，并引起中毒性肾病4.浓盐酸可引起口腔、鼻、支气管黏膜充血、水肿、坏死、溃疡5.氢氟酸可溶解脂肪和脱钙，造成持久的局部组织坏死6.草酸可结合钙质，引起低血钙、手足搐搦7.铬酸接触引起溃烂及水疱，如不及时处理，可导致全身中毒,(2) 各部位强酸损伤的表现1.皮肤接触者创面较干燥，边缘界限较分明2. 眼部接触者发生眼睑水肿、结膜炎、角膜混浊、穿孔，甚至全眼炎、失明3. 吸入强酸类烟雾出现呛咳、流泪、胸部压迫感，严重者呼吸困难、窒息4. 口服强酸后，口咽喉及胸骨后和腹部立即感剧烈烧灼性疼痛，出现呕吐,二）强 碱 损 伤(1)常见强碱损伤的特点1.氢氧化钠和氢氧化钾烧伤后疼痛剧烈，创面较深2. 生石灰烧伤程度较深，创面较干燥3. 氨水对呼吸道有强烈刺激性，严重者可发生喉头水肿(2) 各部位强碱损伤的表现1.皮肤接触者局部充血、水肿、糜烂、溃疡2. 眼部接触者结膜充血、水肿，甚至失明3. 吸入强碱者表现为刺激性咳嗽、咳痰，导致喉头水肿和痉挛、窒息4. 口服强碱后，口腔、咽部及食管剧烈灼痛，并发消化道出血,2、伤情评估1.评估损伤原因，强酸或强碱接触或进入人体的剂量2.评估局部损伤全身脏器损伤程度3.观 察意识、脉搏、呼吸、心跳，评估抢救效果,3、鉴别诊断 根据强酸强碱损伤史和损伤的临床表现即可作出诊断。尽可能了解损伤化学物的种类、接触途径、浓度剂量及接触时间。痂皮等损伤特征有助于分析损伤物的种类。了解皮肤接触的面积，了解有关症状发生的时间。在现场处理时，应注意收集患者的呕吐物、排泄物等标本用作化学物分析。,4、急救处理（一）局部处理抢救者需要做好自身的防护。立即将患者救离现场。1. 皮肤损伤处理 应迅速脱除污染的衣物，清洗毛发皮肤2. 眼损伤处理 眼损伤应立即用大量清水冲洗眼部10分钟（二）吸入性损伤处理予以异丙基肾上腺素、麻黄素麻黄碱、普鲁卡因、地塞米松类激素及抗生素气管内间断滴入或雾化吸入（三）口服损伤处理迅速清除、稀释、中和腐蚀剂，保护食管、胃肠黏膜；减轻炎症反应，防止瘢痕形成；止痛、抗休克等（四）对症及综合治疗,第七节 毒蛇咬伤,1、概述；毒蛇咬伤部位主要以四肢为常见。蛇毒分类可为： 神经毒可麻痹感觉神经末梢引起肢体麻木及横纹肌弛缓性麻痹。循毒以心血管和血液系统毒性作用为主。其他毒性酶,2、临床特点一）神经毒损伤1局部症状 仅有微痒和轻微麻木，无明显红肿2全身症状 一般在咬伤后约13小时开始出现，重者迅速出现呼吸衰竭和循环衰竭,（二）血循毒损伤,1局部症状 咬伤局部肿胀明显，伤口剧痛，伴有水疱、出血、瘀斑、坏死2全身症状 可有皮肤黏膜及内脏广泛出血、溶血、贫血、血红蛋白尿等,（三）肌肉毒损伤 除上述神经毒表现外，可引起横纹肌瘫痪和肌红蛋白尿（四）混合毒损伤 同时出现神经毒、血循毒的临床表现。发病急，局部与全身症状均较明显,3、伤情评估,1.评估毒蛇咬伤原因、时间、蛇的毒性、开始施救时间2. 评估伤口情况、全身中毒表现类型及程度3. 评估救治效果，尤其是抗蛇毒血清的解毒效果4.如有心脏停搏，积极评估复苏效果,4、鉴别诊断；,（一）鉴别毒蛇咬伤主要靠牙痕、局部伤情及全身表现来区别（二）分析毒蛇种类临床表现类型是鉴别毒蛇种类的重要依据,（一）现场急救1. 保持安静和镇定2. 除去紧束的衣服、鞋、手表以及指环等饰物，限制活动3. 局部绷扎（二）急救处理1. 伤口处理2. 局部解毒3. 抗蛇毒血清4. 中医中药治疗5. 对症与支持治疗,第八节 动物咬伤一、临床特点；1.伤口周围组织水肿，皮下出血，血肿形成 2.全身症状一般