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1/5上海市现制现售水经营单位卫生许可证申请变更表上海市现制现售水经营单位卫生许可证申请（变更）表单位名称地址联系电话邮编填表日期上海市卫生局制填写须知1、填写一律使用钢笔或打印；2、申报内容应完整、清楚、不得涂改；3、申请（变更）表中单位名称、注册地址、法定代表人应与企业名称预先核准通知书或营业执照完全一致；4、办公地址为经营单位实际办公详细地址；5、联系电话、传真、邮编均为经营单位实际办公地址的联系方式；6、经营范围指经营单位从事供水站或自动售水机的经营；7、所辖供水站或自动售水机数为经营公司自行管理（或加盟）的供水站或自动售水机数量；8、主要设备、检验仪器名称应与设备铭牌（或标签）上名称完全一致，并注明数量；9、申请许可变更时，申请人应如实填写有关变更事项，并按上海市现制现售水卫生监督管理办法第二十二条的规定提交相应的材料。申请人应提供以下资料（所附资料必须加盖公章）1、卫生许可证申请（变更）表；2、企业名称预先核准通知书或营业执照复印件；3、所辖现制现售水供水站或自动售水机设置情况；4、现制现售水卫生管理规章制度；5、现制现售水制水设备、消毒设备、2/5消毒剂卫生许可资料；6、现制现售水检验仪器设备的配备情况；7、法律、法规、规章规定的或市卫生行政部门要求提供的其它资料。申请书上海市卫生局本单位承诺本单位将按照上海市现制现售水卫生监督管理办法及相关法律、法规和规范的要求，从事现制现售水生产和销售。申请单位（签章）年月日经营单位基本情况单位名称注册地址办公地址法定代表联系人人联系电话3/5传真邮编卫生管理检验人员数人数经营范围从事供水站的经营从事自动售水机的经营所辖供水所辖自动售水机数站数所附资料企业名称预先核准通知书或营业执照复印件；所辖现制现售水供水站或自动售水机设置情况；现制现售水卫生管理规章制度；现制现售水制水设备、消毒设备、消毒剂卫生许可资料；现制现售水检验仪器设备的配备情况；法律、法规、规章规定的或市卫生行4/5政部门要求提供的其它资料。申请人保证本申请表中所申报的内容和所附资料均真实、合法，符合国家和本市有关规范、标准和规定。如有不实之处，本单位愿承担相应的法律责任以及由此造成的一切后果。申请人（公章）年月日企业主要设备、检验仪器
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