泌尿系统疾病12726.ppt

,泌尿系统疾病,第一节概述,泌尿系统包括肾脏、输尿管、膀胱和尿道，其功能是维持人体内环境的稳定。感染、药物、化学毒物、外伤和肿瘤等因素都可损伤泌尿系统的功能，特别是肾脏的功能，严重时可威胁生命。,1.肾小球毛细血管是超强的过滤网2.肾小管是盐、水的调节器3.膀胱是尿液的储存囊4.尿道是排尿的开关,泌尿系各部功能,位于后腹膜腔右肾在肝脏下方左肾在脾脏下方大致在腰椎上段成人约911cm,肾脏的位置,肾脏的结构,肾脏的结构和功能,肾脏的生理功能维持机体内环境稳定排泄废物毒物调节水电平衡调节酸碱平衡调节血压内分泌功能肾素(renin)、促红素(EPO)、前列腺素族(PGs)、活性VD等,第二节肾脏病人的营养,肾脏疾病常引起糖、蛋白质、脂肪、电解质和维生素的代谢紊乱，营养不良较常见，其发生率约30-60。营养不良直接影响着肾功能的恢复、并发症的发生和预后。准确评价病人的营养和代谢状况，是调整营养治疗方案的重要依据。,一、营养评价-常用方法和指标,肾脏病人的营养评价也包括膳食调查、身体测量指标和实验室检查，应有重点对各项指标的综合性分析，应结合肾脏疾病的特点进行，才能较准确地反映肾脏疾病患者的营养状况。,(一)膳食调查1饮食习惯、饮食嗜好有助于患者配合和坚持营养治疗，正确选择食物，纠正错误的饮食习惯和嗜好。2.食物摄入量和种类这是膳食调查中较难准确的一项，患者“量”的概念不一致，患者陈述的量往往高于实际摄入量，特别是副食的量更难准确，直接影响氮平衡计算的准确性。如有直观参照物(如食物模型)，可提高准确性。膳食调查用24小时回顾法和日记法较准确。3入水量摄入水量过多或不足均可加重肾功能的损伤。4食欲是否伴有恶心、呕吐等。,(二)身体测量(参见本书有关章节)(三)实验室检查1尿常规是肾脏疾病诊断的重要依据，应注意观察以下项目。(1)昼夜排尿规律夜尿增多是肾功能衰竭较早出现的症状，也是治疗过程中观察治疗效果和肾衰恶化的敏感指标(2)24小时尿量:正常:20002500ml/24h少尿:24小时150mg大量蛋白尿3g（24小时）324小时尿尿素氮是评定氮平衡常用指标，计算公式：B=I一(U+F+O),4肾功能(1)血清尿素氮(BUN)：尿素是蛋白质代谢的终产物，正常值是70180mgL(2)血清肌酐(Scr)：血肌酐是肌肉的主要成分，是肌酸的代谢产物，正常值是515mgL(3)内生肌酐清除率(Ccr)：反映肾小球滤过率，干扰因素少。正常值是80lOOmlmin。5血常规血红蛋白、红细胞总数、白细胞总数、总淋巴细胞计数、血小板。6血清总蛋白、白蛋白、血清前白蛋白、转铁白蛋白、血清胆固醇和甘油三酯。7血清钾、钠、氯、钙、磷。,二、营养治疗应注意的几个重点问题,(一)能量肾脏病患者营养不良发生率较高，供给充足的能量才能保证蛋白质和其他营养素的充分利用。肾脏病患者由于易发生多种代谢紊乱，胃肠道消化吸收功能也受到影响，肾脏病患者的能量供应标准应同时适合营养不良和保护肾功能的需要。供应量一般按3035kcal(kgd)。,(二)蛋白质肾功能不全时，蛋白质代谢产物排泄障碍，血尿素积聚。为了降低血尿素的生成，减轻肾脏负担，主张用低蛋白饮食治疗，高蛋白饮食可引起肾小球高灌注、高滤过、高压力，更加重肾小球血管的硬化，减少滤过面积，促进肾功能的恶化。根据肾功能不全时蛋白质和氨基酸代谢的特点，血液中必需氨基酸浓度下降，非必需氨基酸水平升高。所以，营养治疗应尽量减少植物蛋白质，供给优质蛋白质如牛奶、鸡蛋、瘦猪肉、鱼、虾、鸡肉等，亦可以选择大豆蛋白。,(三)水正常人每天进水量应是20002500ml，基本可排出同等量的尿液。肾脏病人的进水量前一日尿量500800ml，即为全天应摄入的水量。如发生多尿和夜尿增多，及伴随其他症状，要警惕低钠血症和肾功能的进一步的恶化。,(四)钠高钠血症：血钠150mmoLL低钠血症：血钠130mmoLL血钠1500ml，应监测血钾，及时补充钾。注意鉴别高钾血症和低钾血症，以免贻误治疗。无盐酱油含钾较高，长期低蛋白膳食、晚期肾功能衰竭和少尿期患者应慎用，防高钾血症的发生。应严密监测血钾。,(六)钙、磷：肾小球疾病时由于滤过率的下降(50mlmin)，磷的滤过和排泄减少，血磷升高，血钙下降，诱发骨质疏松。应给予高钙低磷膳食。(七)维生素注意补充水溶性维生素。,第三节肾小球疾病,肾小球疾病是以肾小球损伤为主的变态反应性肾病，最常见的有急性肾小球肾炎，慢性肾小球肾炎，肾病综合征。主要表现是蛋白尿、血尿、水肿和高血压，初期症状不明显，易被忽视，晚期引起肾功能衰竭，危及生命。肾小球肾炎分为原发性和继发性两种。继发性肾小球肾炎可由红斑狼疮、过敏性紫癜、高血压、糖尿病等引起。这里只介绍原发性肾小球肾炎的有关问题。,一、急性肾小球肾炎,原发性肾小球肾炎发病机制是体内抗原(肾小球本身的组织成分、免疫球蛋白、肿瘤抗原等)，和外源性抗原(细菌、病毒及毒素、药物、异种血清)引起体内抗体反应，产生抗原抗体复合物。这些复合物带阳电荷，肾小球表面带阴电荷，复合物极易在肾小球沉积下来，这种复合物不能被酶、吞噬细胞和药物清除。由此肾小球发生炎性反应，使肾小球的超滤屏障和电荷屏障受到破坏。急性肾小球肾炎发病急，症状重。如发现早，早治疗，肾功能基本可恢复正常。,(一)临床表现,1蛋白尿2血尿尿中可有红细胞管型。3高血压水钠潴留、血容量增加、小动脉痉挛、周围血管阻力增加等原因引起。血压升高一般呈轻度和中度，严重时可发生高血压危象。4水肿是水钠潴留使组织间隙积水引起。5肾功能肾功能不全呈一过性，严重者可迅速发展成急进性肾小球肾炎或急性肾功能衰竭。,(二)营养治疗,目的：是减轻肾脏负担，辅助肾小球组织修复，改善肾功能。1水：如无水肿可不控制进水量；如有浮肿，应控制饮水量，减少肾小球内压力。进水量估计法：前一天24小时排尿量加500800ml(包括食物中水和静脉滴注量)。2限制蛋白质摄入量可按0.60.89(kgd)，其中优质蛋白质应占60，全天蛋白质供给量应平均分配在几餐(35餐)中供给,3限制钠盐摄入量全天应35mgL为重度。(1)如浮肿未加重，血压尚正常，血肌酐轻度升高，内生肌酐清除率尚正常者，除减少活动，卧床休息外，应注意监测尿量、血尿素氮、Scr和Ccr。1)食盐摄人量可同平时。2)进水量可稍增加，增加尿量，以利尿素排泄。3)蛋白质按0.8g(kgd)供给，大豆蛋白可选用。(2)如Scr、血尿素氮继续升高，Ccr下降，即为肾功能衰竭，应按慢性肾功能衰竭处理。,三、肾病综合征,是多种病因或疾病引起的肾小球毛细血管滤过膜严重损伤，所致的一组临床综合征。最常见的病因是急慢性肾小球肾炎，最严重的并发症是急性肾功能衰竭。,(一)临床表现,1大量蛋白尿每天尿蛋白排除量3.5g，这是诊断肾病综合征必需条件；2低蛋白血症血清白蛋白4mg(kgd)。占发病原因的80。由于肾排钙增加，肾小管重吸收下降，小肠吸收增加的结果。2高尿酸尿症常见于过量摄入肉类、鱼、禽等动物性食物，引起高尿酸尿症。先形成尿酸钠结晶核，而后形成钙性结石。3高钙血症常见继发于甲状旁腺亢进、远端肾小管酸化功能障碍、高维生素D血症等。4慢性尿道感染，尿液碱化，磷酸、铵、镁、钙沉淀结晶。这种结石常呈鹿角形。,二、营养治疗要点,营养治疗的目的是辅助防止肾结石的再发生(一)每天均匀摄入3L水(除奶和茶)，尿量应2L。(二)小肠吸收亢进者，应供低钠饮食、限奶、高钙食品，限草酸盐。(三)碱化尿或酸化尿。(四)低嘌呤饮食。(五)低钠饮食。,几种肾结石的饮食治疗原则,第六节慢性肾功能衰竭,慢性肾功能衰竭是因肾脏结构和功能均严重损害引起的一组临床综合征。其发病原因可因肾小球疾病、肾间质疾病、免疫性疾病，也可因高血压病、糖尿病、药物中毒等引起。临床表现轻重与肾小球的滤过率(GFR)、血清肌酐(Scr)水平及内生肌酐清除率(Ccr)有关，从肾小球滤过率、肌酐、血尿素氮(BUN)和水、电解质的变化可知疾病的预后。,一、慢性肾功能衰竭的分期,(一)肾功能不全代偿期:Scr50。临床可无症状或很轻。这是肾功能储备功能减退期。(二)肾功能早期失偿期:15mgL25mgL，Ccr2550。临床出现消化道症状、乏力、夜尿增多和贫血。(三)肾功能衰竭期:Scr50mgL，Ccrl025，称尿毒症早期。临床表现明显贫血、消化道症状、水电解质紊乱不明显。(四)肾功能衰竭终末期:Scr80mgL，Ccr10，临床上出现各种尿毒症症状，如明显贫血、恶心、呕吐，各系统的并发症和水电解质紊乱。,慢性肾功能衰竭的临床表现都是肾小球滤过率下降代谢废物不能排除，在体内积聚的结果。食欲差，营养物质摄入不足，水、电解质和酸碱平衡失调，各系统功能紊乱，蛋白合成减少，分解加速，更加重营养不良和氮质血症。,二、营养治疗,肾功能衰竭的营养治疗目的是减轻肾脏的负担，延缓肾功能的衰竭，延长病程，延长生命。,(一)低蛋白、低磷、麦淀粉饮食1低蛋白、低磷、麦淀粉饮食的作用原理低蛋白：慢性肾功能衰竭的临床表现是氮质血症，含氮物质主要来自蛋白质的分解物。所以，减轻氮质血症首先要减少蛋白质的摄入量。同时低蛋白饮食可降低肾小球的高滤过，可缓解肾小球硬化的进程。低磷：肾衰时，常合并低钙高磷血症，促使磷酸钙在肾组织和软组织沉积，引起肾硬化。高磷血症可刺激甲状旁腺功能亢进，应给予低磷饮食，每天600mg。,麦淀粉饮食：病人体内EAA较低，而NEAA水平较正常人高。EAANEAA比值失调也是蛋白质合成下降的一个原因。如能减少食物中的NEAA摄入量，增加EAA的摄入量，可提高体内氮的利用率，降低氮质血症。碳水化合物的来源主要是粮食和淀粉，米面含植物蛋白约9，淀粉(麦淀粉、玉米淀粉、红薯淀粉、土豆淀粉)含植物蛋白约0.3。病人所需能量的8590应从淀粉和少量脂肪保证，所需蛋白质由动物食品供给。能量按3035kcal(ksd)供给，蛋白质供给量根据肌酐、尿素氮水平而定。,2低蛋白、低磷麦淀粉饮食的应用(1)蛋白质供给量：肾功能不全代偿期：0.7-0.8g(kgd)肾功能早期失偿期：0.60.7g/(kgd)肾功能失代偿期：0.5g(kgd)终末期：0.40.3g(kgd)(2)磷：每天600mg。(3)淀粉：制作多样化，防食谱单调。(4)脂肪不易过多，食物防油腻，应30。(5)适量增加绿叶蔬菜和水果。,3淀粉制作主食的几种方法(1)蒸饺：淀粉50g，青菜馅。用开水将淀粉烫熟透，稍凉后，做成饺子剂子，擀成饺子皮，包适量馅。上笼蒸熟，趁热吃。(2)粉肠：淀粉50g，鸡汤或肉汤，瘦肉末，盐、味精、肠衣。将以上原料调成糊状，灌入肠衣，分段扎紧，每段上扎几个针眼，上笼蒸熟，放凉后食用。(3)煎饼：淀粉50g，葱末，鸡蛋一个，盐适量，调成糊状，用平锅摊煎饼，趁热吃。(4)烙饼：淀粉50g，用开水烫熟透，擀成饼状，撒上葱末，盐，芝麻，用适量油，烙饼。(5)面条：淀粉50g，烫熟透，稍凉后，擀成面条，用油稍炸，放人高汤稍煮即可食用，汤中可放青菜、木耳、香菇、番茄、适量肉丝等。,(二)氨基酸疗法,低蛋白、低磷麦淀粉饮食对降低慢性肾衰病人血肌酐和尿素氮有一定作用。但病人食欲差、消化吸收功能下降，病人对麦淀粉饮食耐受力差，难以长期坚持。氨基酸疗法是根据肾衰病人体内氨基酸代谢的特点，通过食物保证能量供给充足，尽量减少非必需氨基酸的摄入，口服或静脉滴注肾用必需氨基酸。,1氨基酸疗法临床应用疗效,(1)氨基酸疗法补充了必需氨基酸(EAA)，体内利用尿素等含氮物质合成非必需氨基酸(NEAA)，即缓解氨基酸代谢紊乱，氮得到再利用；EAANEAA比值升高，血尿素氮下降，尿毒症症状减轻，蛋白质合成增加，可改善营养状况。(2)改善钙、磷代谢紊乱，减轻继发的甲状旁腺功能亢进症状。必需氨基酸可使甲状旁腺素分泌减少，可降低血磷，改善低血钙症状，使蛋白质合成增加。钙磷比例改善，可减轻肾小球、肾小管的损伤，改善其他系统的功能。,(3)缓解残余肾小球内高滤过状态。必需氨基酸疗法首先保证了低蛋白，减轻了肾小球负担。必需氨基酸利用率高，蛋白质合成增加。(4)应用必需氨基酸制剂，可稍放宽植物蛋白的摄人量，可提高病人的食欲，增加病人食物选择的范围，病人可长期耐受低蛋白饮食治疗。,2适应证,(1)未作透析病人，可与低蛋白低磷麦淀粉饮食结合；(2)透析前和透析间隙；(3)急性肾衰。,3方法(1)用量：0.1-0.2g(kgd)。(2)口服35次天，静脉滴注1次天，15滴分。(3)可在应用低蛋白低磷麦淀粉饮食12周后，开始加入必需氨基酸制剂。(4)热量供给可按3035kcal(kgd)。(5)必需氨基酸用量可是正常人的13倍。见表。(6)注意出入水量，血钾、钠、氯和水肿、血压情况。(7)增加维生素B类、维生素C，特别是维生素B6。(8)恰当调整EAANEAA比例，防止因EAA过量而引起的氮代谢增多。,4氨基酸疗法的不良反应,(1)高氯血症：因制剂里有盐酸赖氨酸和盐酸组氨酸，高氯血症可加重酸中毒。(2)头昏、恶心、腹胀、面红、心慌，是由于静脉滴速过快引起。,(三)酮酸疗法,酮酸是氨基酸分解的产物，酮酸在体内可和氮结合再生成氨基酸。每一种氨基酸都有相对应的酮酸，主要是支链酮酸。慢性肾功能衰竭病人体内EAA下降，支链酮酸的浓度也下降，其下降程度和血尿素氮、肌酐呈负相关，当蛋白质合成增加，肾功能改善时，血浆支链酮酸的浓度也提高。所以，也可从血浆支链酮酸的浓度提示肾功能衰竭的程度。,1酮酸疗法的理论基础正常人的肝、肾、肌肉、脑中有各种酶可促使L-氨基酸和对应的酮酸互相转化，在体内保持平衡。酮酸不含氮，当-酮酸转化成对应的L氨基酸时，利用代谢产生的氮合成氨基酸，即节省了氮源，也可降低尿素氮和肌酐。可补充血液中的EAA，提高蛋白质合成率，改善氮平衡，纠正营养不良。现已证明，缬氨酸、亮氨酸、异亮氨酸、苯丙氨酸、甲硫氨酸、色氨酸都有对应的支链酮酸。,2临床应用疗效酮酸疗法是通过减少蛋白质摄入量，充分利用血中多余氮，达到降低氮代谢产物，提高蛋白质合成，改善营养状况的。是比较理想的一种治疗。其主要疗效表现在如下方面：(1)改善蛋白质代谢，纠正营养不良。酮酸疗法仍坚持低蛋白原则，通过酮酸的转化补充EAA，纠正EAANEAA比例。(2)降低血尿素氮和肌酐，减轻尿毒症症状。,(3)减轻残余肾单位的负担，改善肾功能。(4)降低血磷和甲状旁腺激素水平，减轻钙、磷沉淀对肾脏的损害。(5)可使病人选择食物种类增加，改善食欲，可增加病人对食疗的耐受力。(6)只能改善症状，不能影响预后。,3应用方法,(1)与高能量、低蛋白饮食联合。(2)口服或静脉滴注。口服时，将全天量分56次服用。静滴速度是15滴分，0.10.2g(kgd)。(3)与透析配合。,(四)透析疗法,透析(dialysis)疗法又称人工肾，是慢性肾衰病人可长期依赖，维持生命的一种血液净化疗法。多种原因引起的急性肾衰也常应用。其基本原理是通过半透膜，利用弥散和超滤原理，将血液中小分子物质(尿素、钠、钾、维生素)和部分肌酐通过膜孔进入透析液。循环的透析液将尿毒症毒素滤出，使血液得到净化，减轻尿毒症症状，保护残存肾单位功能。透析液是碱性可中和体内酸性物质，减轻酸中毒。现用碳酸氢盐透析液，主要成分有蒸馏水、钠、钾、钙、镁、氯、碳酸氢根和葡萄糖。透析方法有血透析和腹膜透析两种。,1透析病人的营养问题主要表现有：(1)蛋白质、氨基酸和维生素丢失腹膜透析时，白蛋白、球蛋白、免疫球蛋白、氨基酸和维生素均有不同程度丢失。透析期间，可丢失蛋白2540g，国外报道可丢失50150g。维持性腹膜透析每天透析液丢失蛋白质约10g。血透12