慢性肾衰竭66564.ppt

慢性肾衰竭,慢性肾衰竭,慢性肾衰竭是指由慢性肾脏病引起的肾小球滤过率下降及与此相关的代谢紊乱和临床症状组成的综合症。慢性肾脏病是指各种原因引起的慢性肾脏结构和功能障碍，包括肾小球滤过率正常和不正常的病理损伤、血液或尿液成分异常及影像学检查异常，或不明原因的GFR下降（60ml/min）超过3个月，称为慢性肾脏病。,慢性肾衰竭,慢性肾衰竭分期代偿期：血肌酐为133-177umol/L失代偿期：血肌酐为186-442umol/L衰竭期：血肌酐为451-707umol/L尿毒症期：血肌酐为707umol/L慢性肾脏病分期CKD1期：GFR90ml/minCKD2期：GFR为60-89ml/minCKD3期：GFR为30-59ml/minCKD4期：GFR为15-29ml/minCKD5期：GFR25ml/min或CRE350umol/L，体内代谢产物如磷酸、硫酸等酸性物质因肾脏的排泄障碍而潴留，可发生高阴离子间隙性代谢性酸中毒，即尿毒症性酸中毒。临床表现HCO315mmol/L、食欲不振、呕吐、虚弱无力、呼吸深长等。,慢性肾衰竭,水钠代谢紊乱：主要表现为水钠潴留或低血容量和低钠血症。钾代谢紊乱：GFR降至20-25ml/min或更低时，肾脏排钾能力逐渐下降，此时易出现高钾血症，尤其是当钾摄入过多、酸中毒、感染、创伤、消化道出血等情况发生时，更易出现高钾血症。有时由于钾摄入不足、胃肠道丢失过多、应用排钾利尿剂等因素，也可出现低钾血症。钙、磷代谢紊乱：主要表现为磷过多和钙缺乏。当肾小球滤过率下降，尿中磷排泄减少，因此血磷浓度逐渐升高；钙缺乏主要与钙摄入不足、活性维生素D缺乏、高磷血症、代谢性酸中毒等多种因素有关。当GFR20ml/min时才会出现低钙血症、高磷血症，可诱发甲状旁腺激素（PTH）升高，即继发性甲状旁腺功能亢进和肾性骨营养不良。,慢性肾衰竭,蛋白质、糖类、脂肪和维生素代谢紊乱蛋白质代谢紊乱：一般表现为蛋白质代谢产物蓄积（氮质血症），也可有血清白蛋白下降、血浆和组织必需氨基酸水平下降等。主要与蛋白质分解增多或（和）合成减少、负氮平衡、肾脏排出障碍等因素有关。糖代谢紊乱：主要是糖耐量减低和低血糖两种情况。高脂血症、维生素A水平增高、维生素B6及叶酸缺乏等相当常见。,慢性肾衰竭,心血管系统：是慢性肾脏病患者的主要并发症之一和最常见死因。尤其是进入终末期肾病阶段，则病死率进一步增高。近期研究发现，尿毒症患者心血管不良事件及动脉粥样硬化性心血管病比普通人群组高15-20倍。较为常见的心血管病变主要有高血压和左心室肥厚、心力衰竭、尿毒症性心肌病、心包积液、心包炎、血管钙化和动脉粥样硬化等。呼吸系统：体液过多或酸中毒时均可出现气短、气促，严重酸中毒时致呼吸深长。体液过度、心功能不全可引起肺水肿或胸腔积液。由尿毒症诱发的肺泡毛细血管渗透性增加、肺充血可引起“尿毒症肺水肿”。,慢性肾衰竭,胃肠道症状：主要表现为食欲不振、恶心、呕吐，口腔有尿味，消化道出血也常见，其发病率比正常人明显增高，多是由于胃黏膜糜烂或消化性溃疡，尤以前者常见。血液系统：主要表现为肾性贫血和出血倾向。贫血主要原因是由于红细胞生成素缺乏，故称为肾性贫血；同时还有缺铁、营养不良、出血、毒素对骨髓造血抑制等因素。神经系统：早期又失眠、注意力不集中、记忆力减退等，尿毒症时可有反应淡漠、谵语、惊厥、幻觉、昏迷、精神失常等，周围神经病变也很常见，感觉神经障碍更为显著，最常见的是肢端感觉丧失、烧灼感或疼痛感、深反射迟钝或消失，并可有神经肌肉兴奋性增加，如肌肉震颤、痉挛、不安腿综合征等。,慢性肾衰竭,内分泌功能紊乱:肾脏内分泌功能紊乱，如1,25(OH)2维生素D3、红细胞生成素不足和肾内肾素-血管紧张素II过多；下丘脑-垂体内分泌功能紊乱，如催乳素、促黑素、促肾上腺皮质激素等水平增高；外周内分泌腺功能紊乱，血PTH增高、胰岛素受体障碍、性腺功能减退、甲状腺素水平低下等。骨骼病变：肾性骨营养不良（肾性骨病）相当常见，包括纤维性骨炎（高转运性骨病）、骨生成不良、骨转化症（低转运行骨病及骨质疏松症。纤维性骨炎主要由于PTH过高引起，易骨盐溶化，发生肋骨骨折。骨生成不良的发生主要与PTH浓度相对偏低、某些成骨因子不足有关。,慢性肾衰竭,诊断要点慢性肾脏病史超过3个月。不明原因的或单纯的GFR下降（60ml/min,老年人GFR6.5mmol/L），且伴有少尿、利尿效果欠佳者，应及时血液透析治疗。,慢性肾衰竭,高血压的治疗：对高血压进行及时、合理的治疗，不仅是为了控制血压，而且是为了积极主动地保护靶器官。常用ACEI、ARB、CCB、袢利尿剂、受体阻滞剂、血管扩张剂等，以ACEI、ARB、CCB的应用较为广泛。透析前慢性肾衰竭患者血压应130/80mmHg，维持透析患者血压应140/90mmHg。贫血的治疗：如排除缺铁等因素，HB100-110g/L或HCT30%-33%，即可应用重组人红细胞生成素治疗，一般开始用量为每周50-100u/kg，分2-3次皮下注射。目前趋向于小剂量疗法（2000-3000u，每周1-2次），疗效佳，不良反应小。应用EPO时应同时重视补铁剂。目前认为口服铁剂吸收差，故常需静脉补铁，以蔗糖铁的安全性及有效性最好。,慢性肾衰竭,7.低钙血症、高磷血症和肾性骨病的治疗：当GFR65/dl，则应暂停应用钙剂，以防加重转移性钙化，此时可短期服用氢氧化铝制剂（10-30ml/次，每日3次），待Ca、P乘积65/dl时，再服用钙剂。对明显低钙血症者，可口服1,25（OH）2维生素D30.25ug/d，连服2-4周；如钙和症状无改善，可将量增加至0.5ug/d；对血钙不低者，则宜隔日口服0.25ug。凡口服骨化三醇者均需监测Ca、P、PTH浓度，使Ca、P乘积55/dl或4.52mmol/L，血PTH保持在150-300pg/ml，以防止生成不良性骨病。,慢性肾衰竭,其他：抗炎、降脂，口服吸附疗法和导泻法。透析前可口服氧化淀粉或药用碳制剂、大黄制剂或甘露醇等，利用胃肠道途径增加毒素的排出。糖尿病肾病患者随着GFR的下降，必须相应减少胰岛素的用量；痛风患者可口服别漂醇0.1g，每日1-2次；皮肤瘙痒者可口服抗组胺药物，控制高血磷及强化透析治疗，对部分患者有效。,慢性肾衰竭,尿毒症的替代治疗血液透析：最好血液透析治疗前3-4个月，应先给患者做动静脉内瘘，以形成血流通道。血液透析患者一般每周做3次，每次4-6小时。腹膜透析：持续性不卧床腹膜透析（CAPD）疗法设备简单，易于操作，安全有效，可在患者家中自