椎旁神经阻滞

,椎旁神经阻滞Newbenefitsfromanoldprocedure,华中科技大学同济医学院附属同济医院麻醉学教研室万里,主要内容,椎旁阻滞的历史椎旁阻滞在多模式镇痛中的地位椎旁阻滞解剖基础椎旁阻滞实施（体表定位、神经刺激器、超声）椎旁阻滞局麻药选择椎旁阻滞的应用及循证,椎旁阻滞的前世今生,PVB分类,PVB分类,麻醉与镇痛的挑战,手术病人复杂性增加人口老龄化肥胖各种合并症手术要求的改变早日下床活动快速康复日间手术硬膜外镇痛的地位日益下降与其他方法相比对病人预后结局无显著优势发生并发症的危险比以往报道的更高微创手术和/或日间手术病人优先，人性化服务/舒适医疗关注药物配伍而不是技术改变无阿片药物术后镇痛,多模式术后镇痛,Sitesofactionoflocalanaesthetics,NO,硬膜外镇痛还是金标准吗？,双侧阻滞循环不稳定对凝血功能要求严格并发症严重而持久硬膜外脓肿硬膜外血肿脊髓损伤脊髓前动脉综合征,镇痛衔接紧密(术中26(1):78-82.M.HAdreae,etal.BJA.2013；111（5）：711-720.,椎旁阻滞适应证,剖胸手术乳腺手术肝、胆手术泌尿外科手术疝气手术四肢手术外伤，慢性疼痛,胸段椎旁间隙解剖,椎旁神经阻滞解剖基础,ManojKumarKarmakar,etal.AnesthAnalg2012;115:124650,椎旁阻滞穿刺技术,坐位或者侧卧位、俯卧位术前或者术后，术中（外科直视下）椎旁间隙确认体表定位阻力消失（空气、盐水）压力逆转神经刺激器超声定位,体表定位PVB,患者坐位或侧卧屈曲位确认棘突节段，中线旁开2.5-3cm为穿刺点穿刺针垂直进针，碰到横突，向头端或者尾端调整方向继续进针大约1cm，低阻注射器感觉阻力消失回抽没有血液、脑脊液、气体，注射实验剂量局麻药多点阻滞优于单点阻滞，但风险相应增高术前阻滞优于术后阻滞,体表定位PVB阻滞,WalkDown,NotUptoFindtheParavertebralSpace,StevenB.Poter,ertal.AnesthAnalg,2013,117:280-281.,神经刺激器引导PVB,体表定位中线旁开2-2.5厘米10cm绝缘穿刺针1%利多卡因局部浸润垂直进针，直到出现椎旁肌肉收缩继续进针，突破肋横突韧带，出现相应节段肋间肌收缩调整穿刺针，在电流0.40.6mA之间仍有肌肉收缩注射局麻药0.06ml/kg5分钟后测阻滞平面和范围,超声定位PVB,Pushetal.2000-穿刺前超声测量穿刺深度，LORHaraetal.2009-超声辅助，outofplan,依靠LOR，观察注射局麻药后胸膜移动Riainetal.2010-RealtimePVB，inplan,实时观察针尖位置和药物扩散，穿刺置管,椎旁神经阻滞超声影像,3D超声成像,ManojKumarKarmakar,etal.AnesthAnalg2012;115:124650,超声定位PVB实施,体位：坐位、侧卧、俯卧病人麻醉、镇静、清醒5-10MHz探头，平行于棘突连线，外侧2.5-3cm，矢状面旁正中垂直切面，穿刺针突破CTL，注药观察胸膜推移和药物扩散,AttilaBondr,etal.MedicalUltrasonography.2010;12(3):223-227.,超声定位PVB实施,超声探头位置与成像,Paravertebralblockviathesurgicaleld,ReiKobayashi,etal.SurgToday.2013;43:963969,PVB穿刺深度,体重与椎旁阻滞进针深度关系,连续椎旁神经阻滞,cPVB对于术后镇痛非常有效椎旁间隙较小，一般置管24cm与EA镇痛相比优势显著而副作用较少乳腺、胸科手术T4、肝脏胆囊T6、肾脏T8抗凝治疗病人仍可应用cPVB双侧cPVBT8T10适用于腹部手术,BurnsDA,etal.AnesthAnalg,2008,107:339-41.GierlB,etal.ASRA,2010.,cPVB置管技术,严格无菌操作（ASRA推荐流程）置管困难时可改变穿刺针的角度和斜面方向（慢进、旋转、后退，不同部位难易不同）先注射药液（葡萄糖）可扩张间隙，便于导管置入神经刺激型导管电流在0.30.6mA之间仍有胸壁或上腹部肌肉收缩可确定位置超声下导管尖端位于CTL和壁层胸膜之间，可通过注射试验判断,超声引导连续PVB阻滞,导管固定及管理,固定：无菌丝线缝扎固定透明敷贴固定皮下隧道固定管理：每天随访12次观察穿刺部位有无红肿、压痛、渗出检查导管是否移位镇痛效果、副作用、感觉和运动功能、满意度评分检查输注系统运行情况、局麻药用量,药物选择,布比卡因、罗哌卡因、左旋布比卡因PVB局麻药用量高于TEA，大剂量局麻药、持续输注可改善镇痛效果单次大剂量注射都可能出现局麻药中毒报道的持续输注布比卡因神经毒性罗哌卡因添加佐剂阿片类、肾上腺素、可乐定（右旋美托咪定）（镇静、低血压）可能会延长阻滞时间，但临床效果和价值尚未确定。,1、IlfeldBM,etal.AnesthAnalg,2005,100:11721178.2、BorgeatA,etal.AnesthAnalg,2001,92:21823.,J.E.Chelly,etal.BritishJournalofAnaesthesia,2012,105(S1):i86i96.,穿刺针和导管尖端位置与药物扩散,C.Luyet,etal.BritishJournalofAnaesthesia106(2):24654(2011),DanielaMarhofer,etal.Anesthesiology,2013;118(5):1106-1112.,PVB药物扩散形式,儿童PVB,SYHoo,etal.ThejournalofInternationalMedicalResearch.2012,40:2370-2380.,乳腺手术PVB,一般阻滞T1-T5可以满足各种乳腺手术麻醉单纯乳房切除术T2-T5乳腺部分切除术T2-T4乳腺扩大根治术T1-T5（腋窝）可以显著减少乳腺癌术后慢性疼痛的形成（8%vs2560%)可能减少乳腺癌手术后肿瘤复发（Tooearlytosay?),MichelleChiu,etal.AnnSurgOncol.2014;21:795801.,FarajW.etal.Anesthesiology,2014;120:703-713.,麻醉对肿瘤手术病人的远期影响,肿瘤病人手术麻醉要点,JamesS.Green,etal.JCanAnesth.2013;60:12481269.,Stillearlytosay,乳腺癌患者罗哌卡因PVB复合丙泊酚TCI或TIVA与传统平衡麻醉比较3年肿瘤复发率：PVB+丙泊酚组6%传统平衡麻醉组24%34年肿瘤复发转移率下降79%,ExadaktylosAK,etal.Anesthesiology2006;105:6604,胸科手术疼痛特点,AlanRomero,etal.SeminThoracicSurg.2013;25:116124.,胸科手术疼痛特点ropivacaine,T10或T110.75%的Ropivacaine单次注射，芬太尼PCIA,PVB在微创快通道心脏手术应用,镇痛完善，减少阿片药