头晕乏力解黑便病例讨论

头晕乏力解黑便病例讨论,开化县中医院,病史介绍,患者：刘XX 性别:男年龄：52岁 民族：汉族职业：退休驾驶员 婚姻：已婚入院时间：2013年4月14日15时30分。主诉：头晕乏力3年余，伴反复呕血、解黑便2年。,传承 厚德 创新 奉献,现病史：,3年余前患者在无明显诱因下出现痰中带血，多为暗红色，头晕乏力，解泡沫尿，皮肤瘙痒，夜尿增多，每夜5-6次。饮酒后咳血加重，无发热胸痛，无胸闷气闭心悸，无腹痛腹泻，未解黑便。于2011年3月20日因患者在嘉兴市打工，就诊于嘉兴市某地人民医院，当时查血肌酐720mol/L，诊断为“慢性肾炎、肾功能不全、尿毒症期”。,传承 厚德 创新 奉献,2011年3月23日转入浙一医院检查，查“血肌酐728mol/L，P-ANCA阳性，C-ANCA弱阳性，抗核抗体1:20、可溶性核蛋白抗体阳性、SSA阳性”，诊断为“系统性血管炎、血管炎相关肾损害、CKD5期、肾性贫血、肾性高血压、2型糖尿病、甲减”，予以输血、苯磺酸氨氯地平降压、补充促红素纠正贫血、左甲状腺素片1/4# qd po、那格列奈1/2# tid po等降血糖治疗，曾给予甲泼尼龙静脉冲击治疗，继后患者口服泼尼松片25mg/d po，骁悉500mg bid po，,传承 厚德 创新 奉献,2011.4.7患者转入本院住院，血常规：血红蛋白：79g/L，白细胞：9.4109/L，中性粒细胞：92.5%，血小板：282109/L。CRP: 1.6mg/L。血生化：总胆红素：4.1umol/L；直接胆红素：1.4umol/L；总蛋白：57.8g/L；白蛋白：30.6g/L；球蛋白：27.2g/L；谷丙转氨酶：7u/L；谷草转氨酶：10u/L；碱性磷酸酶：72u/L；胆碱酯酶：7473u/L；腺苷脱氨酶：3u/L；尿素氮：41.16mmol/L；肌酐：813umol/L；尿酸：576umol/L；葡萄糖：6.43mmol/L；总胆固醇：6.47mmol/L；甘油三酯：1.63mmol/L；同型半胱氨酸：23umol/L；乳酸脱氢酶：238u/L；肌酸激酶：30u/L；肌酸酶同功酶：12u/L；钾：6.26mmol/L；钠：134mmol/L；氯：95.4mmol/L；钙：2.24mmol/L；淀粉酶：72u/L。,甲状腺功能：TSH:5.79uIU/L,余正常，糖化血红蛋白4.6g/dl。凝血功能全套正常，尿蛋白+3,24小时尿蛋白3777.9mg,Ccr；5.4%。PTH:40.8ng/l.肿瘤指标AFP,CEA,CA125、CA199、PSA:正常，杭州市中医院：PANCA检查：P-ANCA 1:100；C-ANCA 1:3.2；抗髓过氧化物酶 阳性；抗蛋白酶-3 阴性。B超提示：血吸虫肝病，肝囊肿，双肾慢性病变，心脏彩超提示：左室舒张功能下降。 当时考虑患者肾功能衰竭明确、同时存在高钾血症，建议尽早透析治疗，患者及家属认为：患者血管炎诊断明确，且已使用激素及免疫抑制剂治疗，有可能存在肾功能恢复情况。当时拒绝血液透析治疗。,住院期间给予促红素纠正贫血、继续激素、骁悉治疗，给予聚磺苯乙烯钠散降血钾、中药健脾益肾等对症治疗。2013.5.19尿素氮：42.73mmol/L；肌酐：647umol/L；尿酸：565umol/L；患者时有头晕乏力，无畏寒发热情况，曾我院门诊随访治疗。,2011年6月13日患者出现腹痛、解柏油样黑便，恶心、呕吐咖啡色胃内容物，当时住院HB:54g/l，入院后给予奥美拉唑护胃止酸、奥曲肽微泵等止血、补液等对症处理，行右颈内静脉临时导管置管后行床边血液滤过治疗。患者出血止，症状减轻。,传承 厚德 创新 奉献,6.15患者自行进食后，并于6月16日七点左右患者突发脐周及中上腹部疼痛，伴呕血1000ml以上，解暗红色血便，量达1000ml左右以上，血色素进行性下降，伴有神志丧失，汗出、肢冷明显，8:00血常规：血红蛋白：32g/L，白细胞：7.3109/L，中性粒细胞：82.6%，血小板：81109/L。CRP: 21.8mg/L，HCT:0.09。8:50血常规：血红蛋白：16g/L，HCT:0.05；白蛋白：16.8g/L；尿素氮：50.70mmol/L；肌酐：410umol/L；尿酸：216umol/L；钾：4.71mmol/L；钠：136mmol/L；氯：99mmol/L；钙：1.74mmol/l。急诊给予输血、止血、快速补液等对症处理，患者一直解暗红色血便不止，同时请上级医院专家会诊。,急诊胃镜报告：,食管：少量血迹，黏膜未见异常。贲门：光整，黏膜未见异常，下方见异常收缩环。胃底：未见静脉曲张,胃腔见较多积血及血凝块。胃体：积血，未见明显溃疡及出血灶，蠕动可。胃角：弧度存在，黏膜光滑，蠕动可。胃窦：黏膜皱襞适中，黏膜苍白，蠕动佳。幽门：孔圆，开闭佳。,急诊胃镜报告提示：,1.十二指肠活动性出血，溃疡？2.食管裂孔疝？3.贫血胃粘膜镜像,十二指肠球部：见新鲜渗血，以孟氏液局部喷洒后仍见活动性出血，球部畸形，球降交界处后壁近大弯侧可见一粘膜水肿隆起，但未见明显溃疡面。降部积血，未见明显病灶。,6.16患者转院到市级医院住院，入院后急诊行于剖腹探查术，术中见腹腔清澈积液共约1000ml，胆囊、胃、小肠及结肠苍白水肿明显，十二指肠降部（十二指肠乳头上方2cm）可及1.00.7cm大小赘生物，质中，表面见活动性渗血，行十二指肠降部赘生物切除+胃大部分（毕2式）术，之后患者转ICU，肾内科住院，住院时间2011年6月16日-7月21日。住院期间患者曾并发肺部感染、带状疱疹。予以奥美拉唑针抑酸、施他宁针改善内脏血流、输血、抗炎补液、床边血液滤过等对症处理治疗。,传承 厚德 创新 奉献,住院期间患者曾再次出现呕血、黑便情况，曾请上海专家给予全麻下行内镜血管夹止血。,传承 厚德 创新 奉献,病理提示：,活检材料：十二指肠降部赘生物提示：1.十二指肠降部（异位胰腺） 2.胃粘膜慢性轻度浅表性胃炎 3.胃大弯侧淋巴结2枚，慢性炎性改变,传承 厚德 创新 奉献,2011年7月21转我院，诊断“十二指肠降部赘生物伴出血，吻合口溃疡伴出血、失血性贫血，系统性小血管炎、血管炎相关性肾病、慢性肾脏病5期、肾性贫血、肾性高血压，维持性血液透析状态，带状疱疹”，住我院ICU病房。患者曾一度再次出血两次。住院期间予以奥美拉唑、善宁等药物止血、无肝素透析、床边滤过等治疗，患者出血止，后转肾内科住院。,传承 厚德 创新 奉献,2011.7.30本院胃镜检查：,手术后胃吻合口溃疡,2011.8.16PANCA检查：P-ANCA 1:100；C-ANCA 1:3.2；抗髓过氧化物酶 阳性；抗蛋白酶-3 阴性,2011.8.17行“右颈内静脉长期导管置管术”，术后患者一直在我院行维持性血液透析治疗，患者因经济困难，每周透析2次。透析间期体重增加2-3kg左右，使用低分子肝素抗凝。患者一直服用苯磺酸氨氯地平降血压、促红素、蔗糖铁等对症治疗。透析期间患者曾间断服用骁悉免疫抑制剂治疗2月左右，患者出现脱发明显，后自行停用。因有消化道出血、胃大部切除术病史，患者一直担心使用激素治疗造成消化道出血等并发症，故一直未使用口服及静脉激素。,传承 厚德 创新 奉献,3月前患者出现咳嗽、咳痰少，透析间期血压偏高，无畏寒发热、无咯血、腹痛情况，建议患者住院检查，患者一直未重视。半月前患者出现头晕乏力明显，纳差,门诊行ANCA检查，3天前患者出现呕暗红色血液，量约200ml，伴有解柏油样黑便，急诊收治本院。,传承 厚德 创新 奉献,入院查体：,T：37.0，P：80次/分，BP: 100/70mmHg，神志清，精神软，贫血貌，双眼睑浮肿，右颈内可见一血液透析置管，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心率80次/分，律齐，未闻及明显病理性杂音，腹软，全腹无压痛及反跳痛，中上腹可见一长约10cm手术疤痕，愈合完全，肠鸣音3-4次/分，双下肢无浮肿，四肢肌力正常，舌淡红，苔薄黄，脉细。,传承 厚德 创新 奉献,辅助检查：,血球五分类：(2013-04-14),中性粒细胞百分比73.7%,血小板152*109/L,白细胞8.9*109/L,红细胞2.19*1012/L,血红蛋白62.0g/L,红细胞压积0.19。血生化：(2013-04-14),胆碱酯酶3525U/L,白蛋白33.0g/L,碱性磷酸酶57U/L,谷丙转氨酶19U/L,淀粉酶93U/L,谷草转氨酶23U/L,尿素氮25.15mmol/L,钙1.98mmol/L,总胆固醇2.98mmol/L,肌酸激酶136U/L,氯105.6mmol/L,肌酐891umol/L,直接胆红素0.9umol/L,葡萄糖7.14mmol/L,钾5.08mmol/L,镁0.86mmol/L,钠143mmol/L,磷2.34mmol/L,总胆红素6.6umol/L,甘油三酯1.33mmol/L,总蛋白57.9g/L,尿酸481umol/l,肌酸酶同功酶15U/L。,传承 厚德 创新 奉献,入院后给予奥美拉唑针抑酸护胃、蛇毒血凝酶等止血及输红细胞悬液等对症处理，,传承 厚德 创新 奉献,4月15日下午13时30分左右患者出血加重，呕暗红色血液，解暗红色稀水便3次，量约500ml，伴汗出，血压84/40mmHg，血常规：血小板117*109/L,白细胞11.8*109/L,红细胞1.26*1012/L,血红蛋白37.0g/L,红细胞压积0.11。心肌酶谱,电解质：谷草转氨酶15U/L,钙1.71mmol/L,肌酸激酶98U/L,氯111.9mmol/L,钾5.96mmol/L,乳酸脱氢酶102U/L,镁0.73mmol/L,钠141mmol/L,磷2.07mmol/L,肌酸酶同功酶13U/L。凝血全套：APTT 30.2S, INR 1.17,PT 13.5S,PT% 74%,TT 19.9S,DD 8370ug/L。大便隐血：镜检红细胞+，隐血+。,传承 厚德 创新 奉献,立即给予急诊输血、止血等对症治疗，患者仍有解暗红色血便，患者门诊PANCA检查：P-ANCA 1:320；C-ANCA 1:3.2；抗髓过氧化物酶 阳性；抗蛋白酶-3 阴性。,传承 厚德 创新 奉献,讨论：,1.上消化道出血何因？-血管炎引起出血？-十二指肠异位胰腺引起出血？- 吻合口出血？2.下一步如何治疗？,传承 厚德 创新 奉献,入院诊治经过,患者于2013-4-15转入我院ICU，进一步予以输血纠正贫血，禁食，奥美拉唑80mg+0.9生理盐水50ml微泵8ml/h，奥曲肽0.3mg-0.9生理盐水50ml微泵5ml/h护胃抑酸止血等对症处理，同时静脉滴注氨甲环酸、卡洛磺钠、维生素k1止血，去甲肾上腺加凝血酶口服，能量及营养支持治疗，同时行无肝素床边血液滤过及血液透析等对症处理。,传承 厚德 创新 奉献,2013-4-20本院肺部CT（24945）：1.支气管病变伴感染，2.两上陈旧性肺结核，3.左心衰？（左心室、左心房增大，两肺轻度淤血，两侧少量胸腔积液），请结合临床，4.心包少量积液。（见下CT片）2013-4-20本院上腹部CT：1.血吸虫肝病、肝内多发囊肿，2.双肾萎缩、左肾小阳性结石。（见下CT片）,传承 厚德 创新 奉献,2013-4-25本院电子胃镜：手术后胃。,传承 厚德 创新 奉献,入肾内科继续给予奥美拉唑护胃、奥曲肽微泵等对症处理后、无肝素透析治疗，患者大便转黄，4.27患者出院，目前患者仍在本院每周3次，无肝素透析治疗。患者头晕乏力减轻。,病例特点,缓慢起病，逐渐加重，突然恶化；临床表现以头晕乏力伴反复呕血、解黑便为主；初有痰中带血，多为暗红色，解泡沫尿，皮肤瘙痒，夜尿增多，每夜5-6次；有高血压、肉眼血尿、尿量减少及浮肿；血肌酐728mol/L，P-ANCA阳性，C-ANCA弱阳性，抗核抗体1:20、可溶性核蛋白抗体阳性、SSA阳性；急性加重诱因；贫血、双肾无缩小，但抑制炎症和免疫未见改善肾功能。,传承 厚德 创新 奉献,诊断思路,该患者可能的诊断是什么？ 功能诊断、病因诊断、病理诊断、并发症诊断,传承 厚德 创新 奉献,诊断思路一,功能诊断,肾功能衰竭,是急性肾衰还是慢性肾衰？,传承 厚德 创新 奉献,ARF概念,各种病因引起肾功能在短期内（数小时或数天）急剧下降的临床综合征，其血肌酐平均每日增加44.2umol /L，尿素氮每日增加 3.6 mmol /L（非高分解代谢性ARF）ARF在CRF的基础上， Ccr较原水平15%狭义的ARF急性肾小管坏死（ATN）,传承 厚德 创新 奉献,CRF概念,GFR 30时红细胞在血流中央，血小板在血流周边，在内皮细胞表面形成一桶状覆盖层，当血管内皮受损伤时，血小板迅速粘附、聚集成血小板栓。当HCr25时，血小板在血流中分散，失去以上特性。临床上贫血是消化道出血的高危因素。故应用促红细胞生成素，及时足量补充造血物质，充分透析清除造血抑制因子，防治潜在的消化道慢性失血，必要时对重度贫血患者亦可临时输注浓缩红细胞，迅速改善贫血，同时亦可以防止出血。,传承 厚德 创新 奉献,凝血机制障碍肾衰时，血液小分子物质如胍基琥珀酸、酚、酚酸，中分子物质尤甲状旁腺素(PTH)等增多，抑制血小板因子3释放，抑制血小板释放花生四烯酸和5一羟色胺，抑制ADP、肾上腺素和胶原悬液激发的血小板聚集反应，均能抑制血小板的粘附和聚集功能，另由于血小板的免疫性损伤，导致血小板消耗增多，同时血栓素A2亦减少。充分清除毒素，纠正凝血障碍是防止消化道出血的重要措施。,传承 厚德 创新 奉献,钙、磷代谢障碍尿毒症患者由于肾脏对钙磷的代谢障碍，