呼吸机的应用28118.ppt

,呼吸机的应用,概念：,机械通气：用人工的方法或机械装置的通气代替、控制或辅助病人呼吸，已达到增加通气量，改变气体交换、减轻呼吸功消耗、维持呼吸功能为目的的一系列措施。,体外式负压呼吸机：早期的铁肺、胸盔式呼吸机等呼吸机将整个胸廓密闭，头、颈部外漏于大气。呼吸机在胸廓产生负压，气体进入病人的肺，这种通气方式为负压通气技术,呼吸机的工作台面,监测模板（病人实际情况）,报警模板（机器、理想）,控制模板（为病人设置）,结构,压缩机主机显示屏湿化装置,呼吸机的基本组成,主机:气源处理、吸呼控制、监测报警混合器:外置、内置机械，空、氧配比混合湿化器:病人吸入气体的加温、加湿病人管路:5-6根螺纹管、可接雾化吸入器，完成病人吸入和呼出气体的传输气源:以适当方式提供压缩空气和氧气其它:主机和病人管路的固定或移动装置,类型,根据呼吸机从吸气转换至呼气的方式分为以下三种：1、压力转换型(定压型)呼吸机。2、容量转换型(定容型)呼吸机。3、时间转换型(定时型)呼吸机。,机械通气与生理呼吸的区别,生理呼吸:吸气用力，胸廓内产生负压，气体进入肺机械通气：呼吸机产生正压，依靠气道相对于肺内正压，气体进入肺，我们所用的呼吸机均为正压通气方式。,目的,维持代谢所需的肺泡通气：肺通气纠正低氧血症和改善氧运输：肺换气减少呼吸功：减轻呼吸肌做功,呼吸机的临床应用价值,呼吸机是一种非常常用的急救与生命支持设备，它广泛应用于急救、麻醉、术后恢复、呼吸治疗和呼吸维持，在医院设备中占有重要地位。据美国呼吸病学会抽样统计，目前因呼吸机的普遍使用，使临床抢救的成功率大大提高（约提高了50%）。,纠正缺2及2的滞留维持血液PH的平衡对循环呼吸功能无影响对肺实质无损害,机械通气理想效应,适应症与禁忌症,适应症：预防性通气治疗治疗性通气治疗禁忌症：未经闭式胸腔引流的张力性气胸血容量不足的休克病人伴有肺大泡的呼吸衰竭病人大咯血或严重误吸引起的窒息性呼衰心肌梗塞并发呼吸衰竭时对机械通气缺乏了解，使用缺乏经验者,自主呼吸频率35次/分或0.6。最大吸气负压不能达到-20cmH2O。自主呼吸情况下，PaO260mmHg。,使用方法,基本步骤：1、建立人工气道经口腔气管插管经鼻腔气管内插管气管切开其它：喉罩等,2、确定模式,机械控制呼吸(ControlMechanicalVentilation.CMV)辅助控制呼吸(Assist/controlA/C)呼气末正压(PositiveEndExpiratoryPressurePEEP)持续气道正压(ContinuousPositiveAirwayPressureCPAP)间歇指令通气(IntermittentMandantoryVentilationIMV)同步间歇指令通气(SIMV)分钟指令通气(MandantoryMinuteVentilationMMV)叹息呼吸(Sigh)又称深吸气反比呼吸(InverseRatioVentilationIRV),通气模式分类,依据病人有无自主呼吸，机械通气有：控制通气：（麻醉病人、完全无自主呼吸病人）病人完全被动接受，整个控制全部由呼吸机来完成辅助通气：（对于有部分自主呼吸的病人）由病人触发的呼吸机控制通气支持通气（对于部分自主呼吸的病人）支持通气：由病人触发，由病人完成切换。自主呼吸病人可以按自己的需要进行呼吸,机械通气常用通气模式选择,A/C或PCSIMV+PSVPSV,容量控制（VolumeControl,VCV),该模式可以保证病人得到足够的气体。呼吸按预设频率为病人输送所设定容量大小的空氧混合气体。参数设定：分钟通气量(MinuteVolume,MV)/潮气量（TV)呼吸频率（rateorfrequency,BPM)吸呼比（I:E)报警（压力上限报警、容量上、下限报警）,优点：保证病人获得足够的潮气量可最大限度的减轻呼吸肌负荷，降低氧耗有利于呼吸肌的休息和恢复疲劳缺点：对于气道阻力高的病人，会有较高的气道压力，引起气压伤。参数设定不当，易发生通气不足或通气过度；对于自主呼吸较强的病人，易发生人-机对抗；长期使用该模式，易使呼吸肌萎缩，使病人对呼吸机产生依赖。,辅助控制（AssistedControl,ACorA/C),它是由病人触发的控制通气。在一个呼吸周期中，它的参数是恒定的。在控制通气中，有PCV、VCV两种控制方式，相应的，辅助控制也是基于PCV、VCV的；即有:压力辅助控制通气（PA-CV）容量辅助控制（VA-CV）参数设定：在控制通气的基础上，设置触发水平（流量或压力）,优点：病人触发，呼吸机给予控制通气，保证了潮气量的稳定。缺点也是一种控制通气。,同步间歇指令通气（SIMV)呼吸机以预设的频率向患者传送正压通气，在两次机械周期之间允许患者自由呼吸，指令通气和患者的自主呼吸同步进行。,在病人自主呼吸的同时，间断给予控制通气（VCV)。控制通气按预设频率、潮气量、吸气时间等供给，自主呼吸时，由呼吸机提供恒定的大流量支持。总分钟通气量为控制MV+自主MV。整个SIMV可分为SIMV间期和自主间期两部分。如果病人在SIMV间期触发，呼吸机给予一控制通气；如果病人在自主间期触发，呼吸机提供自主支持通气。,优点可以提供从完全到部分各种不同水平的通气支持；既可作为通气支持的主要手段，也可作为撤机的方法。自主呼吸与控制通气结合，保证了病人有效通气；在缺乏血气监测时，如PCO2过高或过低，病人可通过自主呼吸进行调节。缺点与PSV相比，SIMV气道峰压较高；如自主呼吸突然停止，可能发生通气不足或缺氧。,同步间歇指令通气（SIMV)+PS,SIMV+PS与SIMV的区别在于：如果病人触发，在自主间期提供压力支持。支持水平在900C呼吸机通过INSPPRESSLEVEL设置。,压力控制（PressureControl,PCV),在吸气相，气道压力保持恒定。流量波形为减速波，在VC模式下，一般用的是方波，方波容易使气体在气道内产生涡流，而减速波产生的是层流，这样气体在气道传输时，会产生更小的气道压力。设定参数：吸气压力、呼吸频率、吸气时间或吸呼比。潮气量在该模式下是监测值。,优点：维持恒定气道压力缺点：对于气道阻力高的病人，会有较高的气道压力，引起气压伤。对于自主呼吸较强的病人，易发生人-机对抗；长期使用该模式，易使呼吸肌萎缩，使病人对呼吸机产生依赖。,压力支持（PressureSupport,PSV),这是由病人触发的自主通气模式，可用于脱机、手术后自主呼吸不完全的病人。当病人触发呼吸机，呼吸机以预设吸气压力对病人进行通气支持。属于压力限制通气模式。参数设定：吸气压力水平呼吸频率FiO2PEEP,优点：提高了病人的舒适度；减少病人呼吸做功；逐渐减低压力支持水平，可实现病人脱机。缺点：不同品牌的呼吸机psv的定义有很大差别，这些都可能影响病人的呼吸活动和PSV的效果（压力上升时间、初始峰流速等）；监测呼气动力学困难；如有漏气，呼吸机会持续压力辅助；加用雾化器，并连续雾化可能导致通气不足。,持续气道正压通气（CPAP),在该模式下，呼吸机对病人自主呼吸提供压力支持。压力支持水平为设定的PEEP值。在吸气相，由于正压作用，吸气省力；在呼吸相，压力水平即为PEEP。呼吸频率、潮气量、吸呼比由病人自己决定。,持续气道正压通气（CPAP),缺点：CAPA与PEEP的不良反应类似，增加气道峰压和平均气道压，减少回心血量和肝肾等重要器官的血液灌注。凡应用CPAP的病人，自主呼吸能力必须很强。,PEEP的临床应用,概念作用机制使终末肺泡复张;使开放的肺泡过度扩张;,通气模式的选择,呼吸机为病人提供支持的程度。部分完全选择原则：减少肺损伤的程度；避免过高的压力引起的气压伤；避免过高的容量引起的容量伤（弹性回缩力降低）。,对小儿呼吸器有特殊要求,潮气量要正确、小量、可调至50ml以下；同步装置要灵敏；要用儿童专用细小而短的呼吸导管；频率要快，50-70次/分；要有良好的湿化器和雾化器；附的持续正压装置；禁用呼气末负压。,呼吸机的参数设定,潮气量（每分通气量）呼吸频率吸呼比（吸气流速）吸气压力吸氧浓度触发灵敏度（Trigger)报警界限,调节湿化器调节同步触发灵敏度：-2-4cmH2O，0.1l/s。观察：血气分析,标准成人预设值表,T812ml/KgVE610/min呼吸频率1020次/min吸气速度60/minI：E1：1.51：2FIO23060吸气流速波形减速波通气方式根据具体情况选定呼吸机工作压约6Ka（60cmH2O）湿化器温度3234气道压上界报警线病人气道压上界加上20E报警线E上下界的20,潮气量（Tidalvolume,VT）,VT的设定因人而异，目前，VT多设为58ml/kg体重VT过低，会出现肺不张、低氧血症，低通气。VT过高，会出现气压伤，呼吸性碱中毒，减少心输出量。,呼吸频率（Respiratoryrate,RR）,呼吸频率一般设为1220次/min。呼吸频率过快，可能会出现呼吸性碱中毒、内源性PEEP、气压伤等。呼吸频率过低，则会出现低通气、低氧血症、增加呼吸功。,吸呼比(Inspiratoryexpiratoryratio,I:E),吸呼比=吸气时间（Ti）/呼气时间（Te）（1）吸呼比一般选择1：1.52。（2）有阻塞性通气功能障碍，可选择1：22.5。（3）有限制性通气功能障碍，多选择1：11.5。（4）必要时，可应用反比通气12：1。,吸气末屏气时间,可以改善气体在肺内的分布，促进肺泡中氧向血液弥散，减少无效腔通气提供测定气道阻力和静态顺应性的机会。吸气末屏气时间过长，会增加平均气道压，加重心脏负担，一般不超过呼吸周期的20%。,吸气流速（Inspiratoryflowrate）,在定容型控制呼吸时，一般设定在40-100L/min高流速，可以减少吸气功，使患者感觉舒服，减少内源性PEEP，但是增加吸气峰压。低流速，可以减少吸气峰压，减少气压伤的危险，但是同时减少呼气时间，可能导致残存气体增加，患者不舒服。,吸气压力（inspiratorypressure,IP）,压力控制呼吸时，吸气压力水平决定潮气量的大小。根据患者的实际潮气量大小和气道压力情况来调节吸气压力水平，应尽可能保持低水平，开始可设定在20cmH2O左右。,压力支持水平（pressuresupport,PS）压力支持水平一般设置在1020cmH2O。根据患者情况，逐渐调整压力水平，当减至56cmH2O时，可以考虑停用压力支持。,吸氧浓度（Fractionofinspiredoxygen,FiO2）,如果患者处于明显低氧血症，起始吸氧浓度可大于60%，甚至100%，PaO2应60mmHg。氧中毒30天0.72天1.030小时,触发灵敏度(Triggersensitivity),压力触发时，灵敏度一般设定在-0.5-1.5cmH2O。流量触发更为敏感，需设定基础气流和流量敏感度。灵敏度太高，可导致自动切换。灵敏度太低，可增加呼吸功，或不能启动通气。,呼气末正压(positiveend-expiratorypressure,PEEP),如果FiO260%，PaO260mmHg为应用PEEP的指征。压力和功能残气容积（FRC）的曲线形态类似“S”形趋势，在此曲线上，存在两个转折点，在下转折点之上1-2cm处，为最佳PEEP。应用外源性PEEP对抗内源性PEEP，如能直接测定内源性PEEP，通常以它的80%为选用的PEEP水平。,何为最佳PEEP,使肺泡最大开放（尚未过度扩张）的最低PEEP值即为最佳PEEP。最佳PEEP时，肺的顺应性最佳。逐渐增加PEEP值，并计算肺静态顺应性，达到最大的静态顺应性时的PEEP值即为最佳PEEP。,报警设置,每分通气量的报警的上、下界限一般分别设置在预置每分通气量的上下20%30%左右。气道压力报警上限为气道峰压之上510cm左右。呼吸频率的上下界：控制通气时为设定值的上下5bpm,机械通气治疗前需要做何准备,心理上给病人以安慰尽量纠正病人的生理紊乱建立有效的静脉通路准备好药品、吸引、简易呼吸器、呼吸机建立气道,呼吸机治疗期间护理,1、严密观察病情2、加强气道管理：湿化气道、及时吸痰3、做好生活护理4、心理护理：防止呼吸机依赖，有效沟通,常用监测指标,生命体征、生理功能状态、胸片血气监测指标呼吸功能监测指标,呼吸状况评价,呼吸机本身的监测参数,潮气量（每分通气量）呼吸频率吸呼比吸气峰压平均气道压平台压PEEP顺应性吸氧浓度波形,5、及时处理人机对抗：表现：病人烦躁不安；气道高压报警或低压报警，指针摆动明显；潮气量不稳定；co2出现箭毒样切迹，冰山样改变原因：病人不配合，插管过深；治疗中病情出现变化；机械故障。处理：脱机检查，寻找病人及机械原因。,出现报警怎么办,很快找出原因短时内未能查出原因纠正原因断开呼吸机继续通气简易呼吸器手工通气确定报警原因,气源报警气道压力报警病人窒息报警每分钟通气量报警湿化器,呼吸机常见报警的原因及处理,原因处理方法氧气管、压缩空气管接口气源压力压缩空气机中心供气压力空氧混合器,气源报警怎么办,连接好接口更换呼吸机,原因处理方法气管插管与呼吸机脱离病人回路漏气湿化器、积水瓶、接头气道漏气气囊漏气、气囊破裂,低压报警怎么办,重新连接好气管插管、呼吸机管路、更换气管插管,气道问题气道内分泌物潴留，长时间未吸痰。气管套管的位置改变气管痉挛。呼吸机问题气路进水。湿化罐水过高、呼气活瓣堵塞或闭合雾化吸入引起过滤器药物积聚管道打折,充分湿化，及时正确吸痰，加强翻身，叩背，行体位引流，应用祛痰剂，配合物理疗法,高压报警怎么办,原因处理方法,在辅助方式机械通气时病人无力触发、潮气量过低、呼吸频率过慢；呼吸管道漏气或连接处脱开,根据病人情况可考虑更换通气方式、连接好管道,原因处理方法,病人窒息报警怎么办,每分通气量报警怎么办高限报警低限报警下调TV上调TV下调呼吸频率上调呼吸频率抑制自主呼吸检查气囊、管道是否漏气,原因处理方法水耗干加水体温过高降温温度传感器障碍修理传感器,湿化器报警怎么办,通气不足与通气过度低血压气道痉挛痰液粘稠人机对抗呼吸机相关性肺炎呼吸机相关性肺损伤,呼吸机使用中常见问题及处理,通气不足：气道分泌物潴留或通气管道漏气；呼吸机与自发呼吸矛盾。多因潮气量小呼吸频率较快所致。防治方法：设置较大通气量较低频率的通气方式，及时清理呼吸道分泌物，适当使用解痉剂，注意气道管道连接的严密性。通气过度：常因通气量过大，呼吸频率过高。通气过度可发生碱中毒，氧离曲线左移，组织氧供减少加重病情。,通气过度与通气不足,气道平均压7cmH2O或PEEP5cmH2O即影响心搏出量。机械通气后收缩压40mmHg可造成脏器灌注不良，应降低通气压力和通气量，必要时静脉补液，补充血容量或适当使用血管活性物质以提高血压，维护器官的灌注。,心输出量下降，低血压,出现气道痉挛怎么办,调整气管插管位置静脉应用氨茶碱应用激素雾化吸入受体激动剂、抗胆碱能药物应用镇静药物,痰液粘稠怎么办,保证每日液体入量保证气道湿化雾化吸入祛痰药气管内注入生理盐水或2%碳酸氢钠,出现人机对抗怎么办,调整呼吸机的设置检查气管插管的位置应用同步性能好的呼吸机吸痰，保持气道通畅充分镇静,如何预防呼吸机相关性肺炎（1）,气管插管注意无菌操作呼吸机的管道要定期消毒吸痰时注意无菌操作湿化时选用无菌蒸馏水注意口腔护理控制胃内容物反流清除声门下分泌物,呼吸机相关性肺炎(VAP),定义：是急性呼吸衰竭病人接受机械通气至少48小时以后发生的肺炎，主要是细菌性肺炎。危险因素：宿主因素其他易导致