肺动脉栓塞防治策略

肺动脉栓塞防治策略,山东省千佛山医院解建,肺动脉栓塞(PTE)是内源或外源性栓子堵塞肺动脉，引起肺循环障碍的一种临床和病理生理综合征。,静脉输入药物颗粒,栓子构成,深静脉血栓(DVT)占95%以上,脂肪滴,气体,PTE时血栓来源,主要来源于下肢深静脉，特别是从腘静脉上端到髂静脉段的下肢近端深静脉(约占5090)。,286条患肢DVT的部位和分布,%,患肢数,髂静脉,股静脉,腘静脉,小腿,(%),Diener，L.Origin and distribution of venous thrombi studied by postmorien intraosseous phlbography.In:Nicolades，A.N，Thromboembolism Aeticlogy.Advances in Prevention and Management Baltimore University Press，1975,美国每年有5万20万死于PTE，仅次于肿瘤和冠心病而为第三位死因。,法国PTE每年发生率超过10万例，几乎和心肌梗塞一样常见。,香港对近15年尸检患者研究发现，PTE的发病率已由1960年的1.1%上升到现在的2.8%。,韩国和日本的流行病学调查发现，PTE的发病率接近欧美。,PTE的流行病学,北大一院麻醉科对2003年2月2003年4月间233例大手术患者，于手术后310d进行超声检查，DVT检出率为47.64%。,北京协和医院对103例DVT病例进行回顾性研究，发现PTE的发生率为44.7%，有发生DVT危险因素者占88.3%。,北京朝阳医院对2001年12月2002年12月间神经内外科488例卒中患者进行研究发现，DVT发生率为21.7%。,PTE的流行病学,绝大多数PTE患者都有发病诱因，如下肢和盆腔DVT或血栓性静脉炎、长期卧床或不活动、慢性心肺疾病、手术、创伤、恶性肿瘤、肥胖症、血液病、妊娠及口服避孕药等。,PTE的诊断,(一)高危因素,血流异常,长期卧床,手术30min,肥胖以及怀孕,静脉曲张或下肢水肿,年龄40岁,心脏病变-心房纤颤,低温疗法,血液成份改变,慢性支气管肺炎,高脂血症或脱水,静脉壁损伤,静脉炎,手术外伤,DVT高危因素,怀孕,有典型肺梗死三联症(呼吸困难、胸痛及咯血)的患者不足1/3。有资料统计，PTE的临床症状中，呼吸困难占84%、胸痛74%、焦虑59%、咳嗽53%、咯血30%、出汗27%、晕厥13%,(二)临床表现,最有意义的体征是反映右心负荷增加的颈静脉充盈、搏动，及下肢DVT所致的肿胀、压痛、僵硬、色素沉着和浅静脉曲张等。一侧大腿或小腿周径较对侧大1cm，即有诊断意义。,心电图改变 70%以上有症状的PTE患者可有心电图非特异性表现。常见心电图改变是QRS电轴右偏、S Q T 型、右胸前导联及 avF导联T波倒置、顺钟向转位、完全性或不完全性右束支阻滞。,(三)辅助检查,动脉血气分析PaCO2减少，pH值升高，伴或不伴PaO2下降，肺泡-动脉氧分压差增大，均利于PTE的诊断。,D-二聚体是交联纤维蛋白的特异性降解产物，体内凝血和纤溶系统激活时，D-二聚体水平可显著提高。当D-二聚体500g/L，可能为VTE；D-二聚体85%，对检出外周性PTE有较高价值，可呈现通气显像正常而肺动脉灌注缺损。,核磁共振(MRI)敏感度高达100%，特异度为95%。,超声心动图能直接和间接显示PTE征象，诊断敏感性和特异性80%90%。,肺动脉造影检查是诊断PTE的金标准，敏感性约98%，特异性为95%98%。但是该项检查的相关并发症为2%5%，死亡率为1%，故限制了广泛的应用。,确诊率为14%44%，CT对于肺段水平的PTE有更高的准确性,CT,螺旋CT在完成胸部扫描的同时可以进行下腔静脉系造影检查，敏感度57%100%，特异性78%100%。,PTE可以分为以下两型,大面积PTE,以休克和低血压为主要表现，即收缩压1/10,DVT发生后，许多患者身体衰退，如下肢慢性肿胀、疼痛以及下肢溃疡等,-对PTE的预防远远重于治疗,骨科手术后没有采取预防措施DVT发生率,中危因慢性充血性心力衰竭、严重呼吸系统疾病入院或需卧床的内科急症患者，如合并其他一项或多项危险因素，建议预防性使用LMWH(A级)。,内科患者的预防,低危能活动且住院时间短者，无须预防用药，保持活动。,美国胸科医师学会,抗栓和溶栓治疗指南, Chest,2004,9,ICU患者均应评估DVT及PTE的风险，大多数患者需要接受预防血栓治疗(A级)。,外科手术患者的预防,低危年龄小于40岁，小手术，无其他危险因素者，无需特殊预防措施，坚持早期持续活动。,中危非大型外科手术，患者年龄4060岁不伴其他危险因素，或小手术伴有其他危险因素者，推荐小剂量肝素(UFH) 5000U，bid或低分子肝素(LMWH)3400U/d。,美国胸科医师学会,抗栓和溶栓治疗指南, Chest,2004,9,极高危有多重危险因素或进行髋关节、膝关节置换、髋部骨折或严重创伤、脊柱创伤的患者，推荐药物(小剂量UFH，tid或LMWH3d)，联合机械性预防措施。,高危年龄大于60岁，或年龄4060岁伴有其他危险因素者，推荐小剂量UFH(5000U，tid)或LMWH3400U/d。,美国胸科医师学会,抗栓和溶栓治疗指南, Chest,2004,9,抗栓加压包(GCS)通过弹力作用刺激小腿肌肉加速静脉回流,间歇充气压缩泵(IPC)通过置于小腿周围的压缩泵的有节律的膨胀和收缩，促使静脉血回流，同时可增加纤维蛋白溶解活性,抗凝剂的副反应,一个前瞻性随机对照实验对10000个患者中的52个进行了研究，证明了抗凝剂在择期全髋置换术患者中的出血并发症的危险性。,一般处理,绝对卧床以防栓子再次脱落,适当使用镇静、止痛剂,对低氧血症者，给予氧气吸入；合并呼吸衰竭时，可使用机械通气,酌情使用血管活性药物,PTE的治疗,主要适用于大面积PTE病例。对于非大面积PTE，若无禁忌证也可以进行溶栓。溶栓的时间窗一般定为14d以内，但鉴于可能存在血栓的动态形成过程，对溶栓的时间窗不作严格规定。,溶栓治疗,中华医学会呼吸病学分会,肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南中华结核和呼吸杂志2001,24(5):259,PTE的治疗,SK(链激酶)负荷量250000IU，静注30min，随后以10000IU/h持续静滴24h。,溶栓药物的使用,UK(尿激酶)负荷量4400IU/kg，静注10min，随后以2200IU/(kg.h)持续静滴12h；另可考虑2h溶栓方案20000IU/(kg.h)持续静滴2h。,rtPA50100mg持续静滴2h。,中华医学会呼吸病学分会,肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南中华结核和呼吸杂志2001,24(5):259,治疗前应测定基础APTT及血常规等，注意是否存在抗凝的禁忌证，如活动性出血，凝血功能障碍，血小板减少，未予控制的严重高血压等。对于确诊的PTE病例，大部分禁忌证属相对禁忌证。,抗凝治疗,中华医学会呼吸病学分会,肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南中华结核和呼吸杂志2001,24(5):259,PTE的治疗,UFH用法20005000IU或按80IU/kg静注，继之以18IU/(kg.h)持续静滴。在开始治疗后的最初24h内每46h测定APTT一次，根据测定结果调整剂量，尽快使APTT达到并维持于正常值的1.52.5倍。达稳定治疗水平后，改每天上午测定APTT一次。,中华医学会呼吸病学分会,肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南中华结核和呼吸杂志2001,24(5):259,LMWH用法一般根据体重决定给药剂量，不需监测APTT和调整剂量，使用较普通肝素方便，疗效不低于普通肝素。,中华医学会呼吸病学分会,肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南中华结核和呼吸杂志2001,24(5):259,华法林用法在UFH/LMWH开始应用后的第13d内加用口服华法林，初始剂量为3.05.0mg/d。由于华法林需要数天才能发挥全部作用。因此与肝素需至少重叠应用45d，当连续两天测定的APTT延长至1.52.5倍时，即可停止使用UFH/LMWH，单独口服华法林。一般口服华法林的疗程至少为36个月，并发肺动脉高压和肺心病患者，疗程应适当延长或终身抗凝。,中华医学会呼吸病学分会,肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南中华结核和呼吸杂志2001,24(5):259,导管介入治疗适用于肺动脉主干或主要分支大面积PTE并存在以下情况者：溶栓和抗凝治疗禁忌；经溶栓或积极的内科治疗无效；缺乏手术条件。用导管碎解和抽吸血栓或行球囊血管成型，同时还可进行局部溶栓。,介入治疗,中华