多发性骨髓瘤早期诊断和治疗.ppt

2009-2-18,天使工程血液系统肿瘤专科学习班,多发性骨髓瘤早期诊断和治疗,血液科靖彧副主任医师,目录,多发性骨髓瘤流行病学多发性骨髓瘤的发生多发性骨髓瘤的临床表现多发性骨髓瘤的实验室检查多发性骨髓瘤的诊断和分型多发性骨髓瘤的分期与预后多发性骨髓瘤的治疗和疗效评价多发性骨髓瘤的治疗效果,一个真实的病例-1850年,1873年MM的正式命名,多发性骨髓瘤（MM）是一种克隆增殖性浆细胞病，由于治疗效果差，迄今仍被视为不可治愈的疾病。,一、流行病学,来自美国的统计报告,1999年美国东部血液肿瘤新发病例,多发性骨髓瘤发病概况,约占所有恶性肿瘤的1%，血液系统恶性肿瘤的10%（列第二位）中位诊断年龄62岁，85%在50岁以后发病男性患者多于女性(23:1)发病率逐年增加黑人发病率高于欧裔白种人，东南亚裔发病率最低,1、发病率增多MM发病年龄高峰为60-80岁，15%浆细胞形态改变特别是核的异常,血清蛋白电泳,M蛋白峰,正常蛋白电泳,异常蛋白电泳,血尿M蛋白检查,尿液检查,尿常规：蛋白尿尿本-周（Bence-Jones）蛋白试验,其他实验室检查,血清生化检查：血清钙：明确有无高钙血症白蛋白血清BUN（血尿素氮）和血清肌酐评价肾功能乳酸脱氢酶(LDH)C反应蛋白2微球蛋白(2M),骨骼检查,2009-2-18,天使工程血液系统肿瘤专科学习班,五、诊断和分型,骨髓中浆细胞明显增多(15%)，特别有异常浆细胞出现或组织活检证实为浆细胞瘤；2.血清或尿中出现M蛋白；IgG35g/L；IGA20gL；IGD2.0/L；IgE2.0g/L；IgM15g/L或尿中出现单克隆免疫球蛋白轻链，轻链排出lg/24小时。3.溶骨性病变或广泛性骨质疏松。(必须除外骨转移癌、结缔组织病、慢性感染或淋巴瘤。),主要诊断依据,多发性骨髓瘤诊断的SWOG（西南肿瘤工作组）标准,多发性骨髓瘤分型,根据M蛋白的类别分型及比例：IgG型骨髓瘤(50%60%)IgA型骨髓瘤(20%25%)轻链型骨髓瘤(、）(20%)IgD型骨髓瘤(1.5%)IgE型骨髓瘤(0.5%)IgM型骨髓瘤(0.1%)非分泌型骨髓瘤(1%),H,H,L,L,H重链,L轻链,Ig结构模式图,浆细胞恶性疾病WHO分类,浆细胞骨髓瘤变异型非分泌型骨髓瘤惰性骨髓瘤冒烟型骨髓瘤浆细胞白血病浆细胞瘤骨孤立型浆细胞瘤髓外浆细胞瘤免疫球蛋白沉积性病变原发性淀粉样变系统性轻链和重链沉积性疾病骨硬化性骨髓瘤(POEMS)重链病gHCDaHCDmHCD,未定性单克隆免疫球蛋白增多症(MGUS)不是恶性状态1%个体可达25年以上，3%70岁以上人群有单克隆蛋白表达出现M蛋白但低于骨髓瘤水平骨髓浆细胞增多10%无溶骨性病变无骨髓瘤相关症状冒烟型骨髓瘤:与MGUS相似，除外M蛋白达到骨髓瘤水平骨髓浆细胞增多10-30%惰性骨髓瘤:与骨髓瘤相似，除外M蛋白lgG7g/dLlgA5g/dL骨病变罕见（3溶骨病变），无压缩骨折Hb、血钙及肌酐正常无感染,多发性骨髓瘤的变异型,孤立性浆细胞瘤,X线、核磁共振（MRI）检查呈现单个溶骨性肿瘤；肿瘤组织活检证实为浆细胞瘤；多部位骨髓穿刺为正常骨髓象；一般不伴有单克隆免疫球蛋白增多。,髓外浆细胞瘤,原发于骨髓和骨骼之外的浆细胞瘤，最好发部位是上呼吸道，其次是淋巴结、甲状腺、皮肤,胃和脑均少见。,2009-2-18,天使工程血液系统肿瘤专科学习班,六、分期和预后,分期系统,根据四个因素对多发性骨髓瘤进行分期血清或尿中M蛋白的数量血钙水平血红蛋白水平溶骨性病变的数量低肿瘤负荷、肾功能正常（血肌酐小于2mg/dL）的患者中位生存期大约是5年高肿瘤负荷、肾功能不全的患者中位生存期为15个月,多发性骨髓瘤Durie和Salmon分期系统,ISS分期系统（基于10000例病例资料）INTERNATIONALSTAGINGSYSTEM(ISS)2-微球蛋白白蛋白中位生存期I期3.5mg/L3.5g/dL62个月II期介于I期和III期之间44个月III期5.5mg/L29个月FISH或G带技术检出13号染色体缺失或13q（del13）、t（4;14）移位和p53缺失都与不良预后有关,患者生存期-依据分期,预后因素,检查预后良好2微球蛋白(2M)60岁:110-210U/L浆母细胞形态学无骨髓微血管密度(MVD)2mg/dL)A贫血(Hb10g/dL)B骨病变(溶骨性改变或骨质疏松)中性粒细胞减少神经损伤,多发性骨髓瘤治疗的目的,治疗目的针对疼痛的缓解及其他疾病症状控制疾病的活动防止进一步的器官损伤延长无病生存期(DFS)延长总生存期(OS)尽可能长时间地维持正常活动能力和生存质量(QOL),欧洲多发性骨髓瘤治疗流程,所有MM病人100%,I期27%(0-70%),II期和/或III期73%(30-100%),进展疾病进展时间:1-3年,一线治疗92%(60-100%),观察(观察NS),MyelomaTrialistsCollaborativeGroup.JClinOncol.1998;16;12:3832,6年,MPVBMCPVMCPVBAPABCMMOCCA,1,2,3,4,5,27项随机试验;6633名患者,常规化疗OS：联合化疗（cct）vsMP方案,一线治疗的缓解率(N=200),Attal,etal.,NEJM1996,A=doxorubicin;D=dexamethasone;M=melphalan;P=PS341(硼替佐米);R=lenalidomide;T=thalidomide;V=硼替佐米.,多发性骨髓瘤的一线治疗:新型药物联合方案,Attaletal.HematolOncolClinNorthAm1997;1:133146,IFM90：缓解质量以及常规化疗或ASCT,达到CR是最重要的存活率预后因素（p0.001）。在较年轻患者疾病控制中，达到CR应成为主要的目的。自确诊后的5年存活率72%CR或VGPR39%PR0%PR,随机分组后的月数,存活率,CR或VGPR,无PR,适合移植患者,复发难治性多发性骨髓瘤,临床治疗中的难题或迟或早都会出现生存期短，预后差6-9个月难治性疾病是主要的预后因素移植作为姑息治疗的二期试验(n=76)(Leeetal.,BMT2002)难治人群的中位生存时间:4个月需要新的治疗手段满足以解决目前临床治疗的难题,新药研发带来新的希望,万珂TM（VELCADE）：蛋白酶体抑制剂，新一类抗肿瘤药沙立度胺及其类似物Trisenox(三氧化砷)双膦酸盐类Genasense(bcl-2antisense)Farnesyl转