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,骨髓穿刺术,适应症协助诊断血液系统疾病、遗传代谢性疾病以及细菌、寄生虫等病原体所致感染性疾病无法解释的外周血液异常，怀疑骨髓病变者恶性肿瘤怀疑骨髓转移者,了解骨髓造血情况，指导临床合理应用抗癌、免疫抑制等药物通过骨髓穿刺进行骨髓腔输液、输血、注射药物或进行骨髓移植,禁忌症穿刺部位的组织有感染者血友病,操作用物准备好骨髓穿刺包、5ml注射器、20ml注射器、无菌手套、消毒用品、胶布、弯盘、2%利多卡因、玻片,术前准备操作室消毒核对病人姓名，查阅病历及相关辅助检查资料清洁双手（双手喷涂消毒液或洗手）,做好病人思想工作，向患者说明穿刺的目的和大致过程，消除病人顾虑，争取充分合作。签知情同意书测血压、脉搏戴好帽子、口罩引导病人进入操作室,操作步骤(一)选择穿刺点：穿刺部位有髂前上棘、髂后上棘、胸骨柄、胸、腰椎棘突及胫骨髂前上棘：该部骨面较平，易于固定，操作方便，危险性少。穿刺点为髂前上棘后1-2cm处,髂后上棘：穿刺点在骶椎两侧24cm，臀部上方突出的部位胸骨柄：胸骨较薄（约1.0cm左右），其后方为心房和大血管，严防穿通胸骨发生意外，但由于胸骨骨髓液含量丰富，当其他部位穿刺失败时，仍需作胸骨穿刺。穿刺上宜取胸骨中线相当于第2肋间处,胸、腰椎棘突：穿刺点宜选第1112胸椎或第13腰椎棘突处胫骨（仅适用于2岁以内的患儿）：穿刺点为胫骨结节平面下约1cm（或胫骨上、中1/3交界处）之前内侧面胫骨处,（二）病人体位根据穿刺部位选择不同体位。胸骨、胫骨或髂前上棘穿刺时，病人取仰卧位。棘突穿刺时坐位或侧卧位。骼后上棘穿刺时应取侧卧位或俯卧位,（三）消毒、铺巾用碘伏在穿刺部位，自内向外进行皮肤消毒，消毒范围直径约15cm，待碘伏晾干后，再重复消毒一次,解开骨穿包包扎带，戴无菌手套，打开骨穿包，铺无菌孔巾，并用无菌敷料覆盖孔巾有孔部位。术前检查骨穿刺包物品是否齐全，用无菌干燥注射器接穿刺针座，试抽，确认连接处有无漏气及是否通畅,（四）局部麻醉术者核对麻药正确性及药物浓度，取无菌注射器抽取麻药2ml，自皮肤至骨膜以2%利多卡因作局部麻醉。麻醉皮肤应有皮丘，注药前应回抽，观察无血液后，方可推注麻醉药,（五）穿刺将骨髓穿刺针固定器固定在适当的长度上（胸骨穿刺约1.0cm、骼骨穿刺约1.5cm），用左手的拇指和示指固定穿刺部位，以右手持针向骨面垂直刺入（若为胸骨穿刺，则应保持针体与骨面成30-40），当针尖接触骨质后则将穿刺针左右旋转，慢慢钻刺骨质，当感到阻力消失，且穿刺针已固定在骨内时，表示已进入骨髓腔,进入骨髓腔后即可拔出针蕊，以10ml或20ml无菌干燥注射器接穿刺针座吸取骨髓0.1-0.2ml，取下注射器，将取得的骨髓液滴于玻片上，随即制成均薄片，如需做细菌培养，可再取骨髓液12ml,如未能抽出骨髓液，则可能是针腔被皮肤或皮下组织堵塞或干抽，此时，应重新插上针蕊，稍加旋转或再钻入少许或退出少许，拔出针芯，如见针芯带有血迹时，再行抽吸即可取得骨髓液,（七）术后处理抽吸完毕，左手取无菌纱布置于针孔处，右手将穿刺针一起拔出，随即将纱布置于针孔上，并按压1-2分钟，用碘伏消毒，更换新的无菌纱后，再用胶布将纱布加压固定。穿刺后注意局部有无出血，一般静卧2-4小时，无任何变化可照常活动书写穿刺记录,注意事项术前应做出、凝血时间检查，有出血倾向患者操作时应特别注意，对血友病患者禁止作骨髓穿刺严格执行无菌操作，以免发生骨髓炎注射器与穿刺针必须干燥，以免发生溶血,穿刺针头进入骨质后避免摆动过大，以免折断；若发现病人骨质太硬，应停止操作，摄片以排除大理石骨病。胸骨穿刺不可用力过猛，以防穿透内侧骨板穿刺应注意观察病人面色、脉搏、血压，如发现病人精神紧张、大汗淋漓、脉搏快等休克症状时，应立即停止穿刺，并予处理,骨髓液取量不应过多（除作细菌培养外），否则会使骨髓液稀释而影响结果的判断，送检骨髓涂片，应同时附送2-3张血涂片玻片干净，不能用手指触摸玻片表面,骨髓纤维蛋白原含量高，易发生凝固，穿刺后应立即涂片涂片速度均匀，推片和载玻片保持约30角平稳向前推进至玻片另一端。应选择骨髓小粒部分涂片。要求厚度适宜，头、体、尾明显，细胞分布均匀,胸腔穿刺术,目的检查胸腔积液的性质抽液、抽气减压胸腔内给药,方法,嘱患者取坐位面向椅背，两前臂置于椅背上，前额伏于前臂上。不能起床者可取半卧位，患侧前臂上举抱于枕部,穿刺前应结合X线或超声波检查定位，穿刺点可用蘸甲紫（龙胆紫）的棉签在皮肤上作标记穿刺点应根据胸部叩诊选择实音最明显部位进行。胸液多时一般选择肩胛线或腋后线第78肋间；必要时也可选腋中线第67肋间或腋前线第5肋间,常规消毒皮肤，戴无菌手套，覆盖消毒洞巾用2%利多卡因在下一肋骨上缘的穿刺点自皮至胸膜壁层进行局部浸润麻醉将穿刺针后的胶皮管用血管钳夹住，然后进行穿刺,术者以左手示指与中指固定穿刺部位的皮肤，右手持穿刺针在麻醉处缓缓刺入当针锋抵抗感突然消失时，再接上注射器，松开止血钳，抽吸胸腔内积液，抽满后再次用血管钳夹闭胶管，取下注射器，将液体注入弯盘中，以便计量或送检助手用止血钳协助固定穿刺针，以防针刺入过深损伤肺组织,也可用带三通活栓的穿刺针进行胸膜腔穿刺抽液完毕拔出穿刺针，覆盖无菌纱布，稍用力压迫穿刺部位片刻，用胶布固定后嘱患者静卧书写穿刺记录,注意事项,操作前应向患者说明穿刺目的，消除顾虑；对精神紧张者，可于书前半小时给地西泮（安定）镇静止痛签知情同意书,操作中应密切观察患者的反应，如有头晕、面色苍白、出汗、心悸、胸部压迫感或剧痛、昏厥等胸膜反应；或出现连续性咳嗽、气短、咳泡沫痰等现象时，立即停止抽液、吸氧、并皮下注射0.1%肾上腺素0.30.5ml，或进行其他对症处理,一次抽液不宜过多、过快，诊断性抽液50100ml即可。减压抽液，首次不超过600ml，以后每次不超过1000ml；如为脓胸，每次尽量抽尽,疑为化脓性感染时，助手用无菌试管留取标本，行涂片革兰染色镜检、细菌培养及药敏试验。作细胞学检查至少需100ml，并应立即送检，以免细胞自溶,严格无菌操作，操作中要防止空气进入胸腔，始终保持胸腔负压应避免在第9肋间以下穿刺，以免穿透膈肌损伤腹腔脏器,恶性胸腔积液，可在胸腔内注入抗肿瘤药或硬化剂诱发化学性胸膜炎，促使脏层与壁层胸膜粘连，闭合胸腔,腰椎穿刺术,适应症检查脑脊液的性质，以明确有无神经系统疾病测定颅内压力和了解蛛网膜下腔是否阻塞等用于鞘内注射药物,禁忌症疑有颅内压增高者伴有明显视乳头水肿、有脑疝先兆或后颅窝有占位者患者处于休克、衰竭或濒危状态，以及局部皮肤有炎症者,操作步骤病人侧卧于硬板床上，头向前胸屈曲，两手抱膝紧贴腹部，使躯干尽可能弯曲呈弓形。或由助手立于穿刺者对面，左手挟其膝弯，右手置其颈后，使背部呈弓形向穿刺者突出，靠近桌缘，背面与桌面保持垂直,确定穿刺点，通常以髂后上棘连线与后正中线的交汇处为穿刺点，此处相当于第3、4腰椎棘突间隙，有时也可在上一或下一腰椎间隙进针局部皮肤用碘伏消毒，铺以消毒洞巾，用2%利多卡因作局部麻醉（昏迷者或小婴儿可不用）,以左手拇指固定穿刺部位，右手持腰穿针，针尖斜面向头部，垂直或略倾向于头侧缓慢刺入，当穿过硬脊膜腔时有落空感，继续进针阻力消失，表示穿刺部位己达蛛网膜下腔。此时慢慢拔出针芯，测定压力，收集脑脊液25ml，送检。观察脑脊液外观、滴速,术毕将针芯插入后一并拔针，针孔盖以消毒纱布，并用胶布固定书写穿刺记录,注意事项穿刺时患者出现呼吸、脉搏、面色