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人为因素辅导材料,中国民航大学通用航空学院2013年3月,第一章绪论,1、什么是人为因素2、研究和应用人为因素的必要性3、航空维修中人为因素研究关注的重点4、人为因素的学科性质5、航空界对人为因素的需求6、SHEL模型及其应用7、事故链8、墨菲定律及其对工作的启发,1、什么是人为因素定义：人为因素是有关人的科学；关于工作和生活环境中的人，人与设备、程序及周围环境之间的关系，人与其他人的关系；人为因素涉及航空系统中人的所有特征；它经常利用系统工程学框架，通过系统地应用人的科学，以寻求人的最佳表现。其两个相互关联的目标是安全和效率。（1986年国际民用航空组织在227咨询通告）,人为因素的研究包括了两个方面的内容：其一、关于人的科学，研究人的能力和极限，人在单独工作、与团队工作时的行为；其二、关于工作和生活环境中的人以及与之相关的他人、设备、环境、工作程序等对人的影响。,2、研究人为因素的必要性（为什么要研究和应用人为因素？）,1、安全和效率是民航界永恒的话题，二者缺一不可。,2、当前航空器的可靠性已远远大于人操作的可靠性，人的失误对飞机构成了更大的威胁，人为的差错已经成为威胁航空安全事故的主要原因。提高航空安全的关注点已经转移到人的身上。,3、人为因素的研究和应用，在维修以及民航的其他领域的控制差错方面取得了很好的成绩。,4、人为因素的研究和应用，还能够有效地提高工作效率。,3、民航系统研究和应用人为因素的目的保障安全；提高效率。,4、人为因素的学科性质人为因素是一门涉及到：心理学、生理学、人体测量学、工程学、医学、社会学和统计学等多学科的边缘科学。同时具有很强的实践性。人为因素的研究成果，必须应用到具体的实践中，才有意义。,5、航空界对人为因素的需求（航空界为什么迫切需要研究和应用人为因素？）1959年以来，全球范围内民用运输飞行事故率显著下降。20世纪70年代末和80年代初，全球航空事故率已下降到每百万架次大约3起事故。70年代末到90年代末近20年间，事故率的下降变得“非常”缓慢，“不明显”。全球经济发展，促使航空运输业快速发展。据推测：以90年代的安全水平，由于飞机数量和飞行时间的增加，事故数量将达到令人难以接受的程度。除了降低事故率，别无他路。,5、航空界对人为因素的需求（航空界为什么迫切需要研究和应用人为因素？）随着航空技术的发展，机械原因导致的事故比例逐年下降，人为因素引发的飞行事故占了较大比例。加强对人为因素的研究和应用，是航空界实现降低重大事故率的必然途径！航空界提出将重大事故率下降50%，全行业要为实现这一目标共同努力。应用人为因素，还能够有效地提高工作效率。全球民航业，特别是中国民航业在安全管理方面取得的突出成果，印证了民航界研究和应用人为因素的必要性。,中国民航“十一五”成就,百万架次重大事故率为0.1，约为世界平均水平的1/5亿客公里死亡人数为0.003，约为世界平均水平的1/3运输飞行累积达2.36万小时、976万架次，分别比“十五”增加了95%、81%全行业投资超过1万亿元，加大了对西部地区的投入,选自2011年2月28日中国民航报,民航局局长李家祥在国新办举办的新闻发布会上介绍民航“十一五”发展成就是透露：中国民航两项重要安全指标均好于世界平均水平,近期的几项数据，说明了大力推行安全管理的效果，和依然存在的问题：,根据统计，20002009年，全球民航百万离场事故起数从上个世纪90年代的118下降到057，其中我国民航百万离场事故起数由244下降到021，大大好于世界水平。,摘自中国民航局李健副局长2010年12月21日在全国民航航空安全工作会上作的题为坚持严格管理狠抓能力建设实现民航“十二五”安全发展良好开局的安全工作报告。,2010年，全年全行业实现运输飞行5098万小时、2393万架次。通用飞行385万小时。截至目前，全行业发生运输航空特大飞行事故1起；发生通用航空一般飞行事故2起，一般航空地面事故4起。1至11月发生事故征候207起，比去年同期增加55起，其中严重事故征候16起，比去年同期减少1起(全年发生事故征候219起，比去年同期增加57起，其中严重事故征候17起，同比持平)。这些问题尤其是“824”事故的发生，说明行业安全工作还有不少缺点和不足。,摘自中国民航局李健副局长2010年12月21日在全国民航航空安全工作会上作的题为坚持严格管理狠抓能力建设实现民航“十二五”安全发展良好开局的安全工作报告。,2011年，全行业实现运输飞行555万小时、254万架次，同比分别增长8.7%、6.1%。实现通用飞行46万小时、83万架次。运输航空严重事故征候同比下降50%，通用航空事故征候万架次率同比下降50%。,摘自中国民航局李健副局长在全国民航工作会议上代表民航局作了题为狠抓主体责任落实增强安全保障能力推进民航事业持续安全发展的安全工作报告。,2012年，航空安全得到持续保证。1-11月，人为责任原因严重事故征候万时率同比下降48%。,数据来自2012年12月20日民航局副局长李军在2013年全国民航工作会议暨航空安全会议上代表民航局党组作了题为认真贯彻落实党的十八大精神促进民航持续健康发展的工作报告。,2012年的情况,、SHEL模型的构成它的名字是由模型中各组成部分的第一个字母构成的：S软件(Software)，即维修程序，维修手册，检查单等。H硬件(Hardware)，即工具，测试设备，飞机结构，驾驶舱设计，操纵系统和仪表的配置和使用特性等。E环境(Environment)，例如：机库条件和航线条件等环境以及工作方式，管理机构等。L生命件/人(Lifeware)，例如：处于模型中间的人，包括维修人员、主管、计划员、经理等。,6、SHEL模型及其应用研究人为因素的一种常用的模型。,、SHEL模型的含义,、SHEL模型的含义,直接从事操作的人在模型的中心，是系统中最重要的，表现有很大差异，且受到许多限制。其适应能力也是最重要的。,用方块代表每个部分，方块边缘是锯齿状的，表示各部分之间需要协调。,中间方块与其他方块的界面之间匹配与不匹配，意味着执行操作任务的人和与其相关的各个因素之间是否协调，如果不协调，就可能产生人为的差错。一个界面不匹配，表示人与这个因素存在着不协调，就表示有一个人为差错源。,人要主动去适应系统的其他部分（如：有效的培训提高技能等），系统的其他部分也必须小心地与人的能力匹配，所有其他方面（软件，硬件和环境）必须设计成适合于发挥人的能力，并注意局限性。人为因素的研究和应用，都是围绕着处于中间位置的人开展的。,处于四周的各部分代表着与处于中心的人相关的各个因素。,SHEL模型中人（操作者）与各界面之间的关系,人一硬件：是指系统中人与结构体之间的界面。如：工作中使用的工具是否足够并好用，使用的设备是否处于正常可用状态，座位设计是否符合人体的特点，显示器是否符合使用者的视觉和信息处理的习惯，飞机上的设备、附件的可达性和可维修性如何等。因为人具有可塑性，在一定的程度上依靠自身的调整，能够适应与硬件之间的不匹配。有些硬件的缺陷被隐藏起来。设计者要特别注意，征求操作者的意见，不断改进。,本界面可能出现的不协调：没有足够的合用的工具，没有适当的设备，飞机的维修性设计得很差,设备与附件处于人员不容易到达的地方等。,子曰:“工欲善其事,必先利其器”。,人一软件：是指系统中人与非结构体（如：规章、标准、工作程序，手册，工艺规程，像符号和计算机应用程序等）之间的界面。人软件之间的的问题是事故报告中常出现的突出问题，难于发现，难于解决。,本界面可能出现的不协调：操作者没有正确理解程序，编写的手册不实用，翻译的资料不准确，工艺规程错误，设计的检查单不合理，未经测试或难于使用的计算机软件。,1969年11月15日，一架依尔14飞机执行航班任务。航路上有实际高度为84l米的太平山，航图错标为508米。在云层间断能见条件下，飞机尚未飞越太平山时，塔台允许飞机下降到600米，造成撞山机毁人亡事故。飞行机组所使用的航图（软件）标高错误是导致事故原因之一。,案例：,人环境：各种自然的、非自然的环境因素将通过“人一环境”界面对人产生作用。如：工作现场的噪音、室温、湿度、蚊虫对操作者的干扰以及夜间工作造成操作者的生物节律紊乱和睡眠不足等。,“人环境”界面必须考虑环境条件可能引起的人的认知错误。即：工作环境造成的人的判断失误。,本界面可能出现的不协调：不舒适的工作场地，不适当的机库空间，过高的温度，过大的噪音，照明差，空气不好，夜间工作造成的疲倦等。,人一人：即操作者和与其工作相关的其他人之间的界面。在这个界面中，应予以重视的是领导能力、班组合作、团队工作和个性影响。员工和管理层的关系也在此界面范围内，企业的安全文化、企业内的风气和公司对员工的工作压力都可能影响到人的工作表现。,本界面可能出现的不协调：和团队内其他人的关系紧张，人员短缺，工作缺少必要的监督，领导对于员工缺少关心等。,学习和应用SHEL模型，应该主要注意：,1、处于模型中间的人，是工作的核心，直接决定着工作的质量和效率。这个人要努力提高自己个人的业务能力和技术水平；2、处于周围的各个因素都对中间的人的工作表现有影响，它们与中间位置的人之间的界面是否协调，决定着对人的影响程度；3、中间的人可以调整自己，让自己与周边因素保持协调；4、提供周边因素的组织者，要尽力让周边因素与人协调、匹配；5、人为因素的研究是从“中间位置的人如何更好地发挥作用、周围的各个因素如何保证人更好发挥作用”来入手的。,7、事件链,一项系统的工作是由不同的环节构成的，一个环节出现了差错，我们称为：一个事件。在一项工作的每个环节上，一件接一件地出现差错，就构成了一系列事件。我们把这一连串的事件，称为：事件链。事件链也被称为：事故链。,事件链理论的内容：一个事故的发生，极少是因为一个环节上的一个原因引起的。通常在一项工作的每个环节上，一件接一件地都出现差错，构成一系列事件，才能引起最终后果事故。在事件链上，只要一连串的事件中有一件不发生，最终的事故就不会发生。,应用事件链的理论分析案例1979年，美利坚航空公司的一架DC-10飞机，在芝加哥发生了飞行事故。故障分析表明：飞机在起飞后，安装在机翼上的一台发动机与其吊架脱离，将液压系统损坏，引起左翼外侧前缘缝翼收上，两侧机翼升力、阻力不平衡，使飞机失去了控制。深入调查发现：该飞机近期更换过发动机，更换程序规定：拆下的吊架和发动机作为整体安装到飞机上。结果分析：吊架和发动机作为整体安装到飞机上，会导致吊架与发动机之间出现应力集中，造成吊架的结构损伤。正确的程序是：应该先安装吊架，然后把发动机装到吊架上。经审查，更换发动机使用的工作程序未经批准。,分析：,我们将更换发动机的工作作这样的梳理。基本的工作内容如下：,编制程序,审批,质量控制,资料管理,操作者,检验,放行,编制程序,审批,质控,操作者,检验,放行,没有出错误,没有被漏掉,及时发现程序没有批准,有经验，发现与以往不同或者发现未批准，而提出疑问,这个环节存在，并发现问题。,发现问题，拒绝签字。,文件管理,发现没有批准，不发出去。,墨菲定律的内容,1942年美国航空工程师墨菲（Murphy）提出的一条著名的定律，有助于人们更好地理解人为差错。,8、墨菲定律及其对工作的启发,“人们做某件事情，如果存在一种错误的做法，迟早会有人按照这种错误的做法去做”。,上的山多终遇虎,常在河边走，哪能不湿鞋,如果存在事件A发生的可能性，当试验次数n趋向无穷大时，事件A一次也不发生的概率趋于零。,从概率的角度解释墨菲定律,1、人既然存在着犯错误的可能性，那么任何人都不会永远不犯错误。人就不能心存侥幸，更不能在自己熟悉的工作领域放松警惕，不能“艺高人胆大”。2、科学技术的进步，带来的是工作的应用系统越来越复杂，一旦出现问题，面临的困难就越来越严重。3、为了防止出错，工作之前应该尽可能考虑周全，必要时要制定周密的预案，采取多种保险措施，防止偶然发生的人为失误导致灾难和损失。4、如果真的不幸发生差错，造成损失，关键在于总结所犯的错误，找到问题的原因，把以后的工作做得更周密，绝不能掩盖事故。,墨菲定律对人们的警示作用,民用航空器事故，是指民用航空器飞行事故和民用航空地面事故（以下统称事故）。民用航空器飞行事故，是指民用航空器在运行过程中发生的人员伤亡、航空器损坏的事件。民用航空地面事故，是指在机场活动区内发生航空器、车辆、设备、设施损坏，造成直接经济损失人民币30万元以上或导致人员重伤、死亡的事件。民用航空器飞行事故征候（以下统称事故征候），是指航空器飞行实施过程中发生的未构成飞行事故或航空地面事故但与航空器运行有关，影响或者可能影响飞行安全的事件。严重飞行事故征候，是指航空器飞行实施过程中几乎发生事故情况的飞行事故征候。,9、事故与事故征候,摘自民用航空器事故和飞行事故征候调查规定（CCAR395R1,10、一起人为因素在航空维修中的经典案例,时间：1990年6月10日,航班：英国航空公司5390航班（BACl-11飞机）从伯明翰国际机场起飞前往西班牙的马拉加。机上有81名乘客，4名乘务员和2名飞行机组成员。,飞机正常起飞，副驾驶作为把杆飞行员。进入稳定爬升后，机长按照营运人的正常运行程序操纵飞机。爬升过程中，两名飞行员松开自己的肩带，机长松开其腰部安全带。爬升到17,300英尺时，出现如下情况：1、飞机发出剧烈爆炸声，机身充满很浓的烟雾，情况表明，飞机发生了快速释压。2、驾驶舱风挡爆裂，机长的部分身体从风挡的裂口处被吸出到机外。3、驾驶舱门被吹到驾驶舱中，倒在无线电与导航操纵台上。,事故过程,机组采取紧急措施：1、副驾驶立即重新控制飞机，并开始快速下降至飞行高度层。2、客舱乘务员试图将机长拉回机内，但由于气流效应的阻碍，他们没有成功。直到飞机着陆，他们一直抓住机长的脚踝。结果：副驾驶操纵飞机安全降落在南安普敦机场。调查确认：飞机左侧风挡是在飞行前更换的，固定风挡的90个螺栓中有84个比规定的直径小。,事故起因回放：1990年6月8日，夜班维修值班经理在休息了4天之后，开始了他5周中的第一个夜班。任务：他是当天班上唯一持照的维修人员。任务是：分派工作和帮助其他维修人员、具体的维修任务。工作计划表明：需要更换机长风挡；必须做好飞机的清洗准备工作，以便按时交给清洗组。下一个白天班将缺少人手。值班经理决定自己更换风挡。,他两年没有更换过风挡了。大约凌晨三点，他找出维修手册，查阅更换风挡的程序。他没戴眼镜。他在简单地查阅手册后认为：这是一项简单的工作，不要求做压力检查或重复检查。,随后开始更换。卸下风挡后，他注意到某些螺栓已损坏或锈蚀，决定更换这些螺栓。紧固件货架处光线很暗，标签已破损。他知道螺栓的件号，但没有按照件号去查找新螺栓，采取的办法是：将旧螺栓同新螺栓放在一起对比，认定这是正确的尺寸。他取回84只新螺栓和一些用于边角位置的长螺栓，但没有注意到拿的螺栓比卸下的螺栓略细。,安装风挡需要专用扭矩扳手。它能够拿到的扭矩扳手没有经过校准。在没有可用工具的情况下，值班经理要求仓库领班将未经校准的工具设定为20磅英寸，随即开始安装螺栓。工作时，飞机被倒拖入机库，大门关闭。机库大门与机头之间空间很小，工作梯无法放到机头前面的正确位置，他将工作梯放在机头的侧面。,他在安装时无法看到螺栓，必须伸手跨过机头作业，仅凭感觉操作。螺栓装配到位后埋头比正常时要低，他没有发现，这种现象在正常情况下很容易看清楚。他自己完成了工作并签了字。,两天后，飞机飞到17，300英尺高度，突然一声巨响，机长的风挡脱落。机组人员在高空开展了一场惊心动魄的机长与飞机的“大营救”。,结果：,案例分析：这是一起人为因素在航空维修中的经典案例。这一事故征候与多个人为因素问题有关，包括:,1、维修经理识别更换螺栓不应该靠对比尺寸；2、备件库房应该有专人负责发放备件，不能自己随意拿取；3、库房内照明不好，紧固件货架处光线暗，标签破损；4、视力存在问题，但没有戴眼镜；5、夜班工作，生理节奏受到影响；6、使用了没有经过校准的专用扭矩扳手；7、工作梯放在了很不恰当的机头的侧面，安装时无法看到螺栓，仅凭感觉。无法发现螺栓装配到位后埋头比正常的低；8、工作完成后，没有做重复检查，自己签了字。9、机组人员在应对事故的过程中也有错误。（爬升过程中，两名飞行员松开自己的肩带，机长松开其腰部安全带。）,同时印证了事故链理论。,第二章人的行为表现和局限性,1、什么是人的行为表现2、人的行为表现存在局限性的原因3、人的部分能力存在的局限性及其对工作有效性的影响4、幽闭恐惧症、恐高症,广义上讲，人的行为是指：思维、语言及一切可以观察和记录的活动。在这里，人的行为表现是指：人们在工作中表现出来的看到、听到、碰到、闻到的各种外界事物的能力和准确性，作出判断的正确性与速度、完成动作的速度和到位情况等。,1、什么是人的行为表现,什么是行为表现的局限性同连接机身蒙皮和结构的铆钉在承受过大载荷后会出现破坏一样，人的能力是有限的，在某些情况下（例如压力）可能降低并最终“失效”。这个现象，我们说人的行为表现存在局限性。,2、人的行为表现存在着局限性,人的行为表现具有局限性，在感知、行动和判断等方面会出现差错。表现在：,人的行为表现的局限性的具体表现,判断方面：受知识经验等限制，或者因疲劳等原因，出现判断错误、头脑反应慢等情况。,感知方面：看、听不清楚，出现差错；,行动方面：体力达不到，某些动作做不出来；,3、人的行为表现存在局限性的原因造成人的行为表现存在局限性的原因从三个方面考虑：生理上，人的能力有极限。还会因疲劳、受感冒等疾病的影响、因工作场地事故造成骨折伤害等原因，使能力无法全部发挥。心理上，人的感知能力是十分有限的，还会由于缺乏技能和知识而造成判断能力出现偏差，造成人出错。人的能力会受到社会和情绪因素的影响，而大打折扣。,4、人的部分能力存在的局限性及其对工作有效性的影响,4.1视觉视觉：物体的影像刺激眼睛所产生的感觉。视觉系统：即眼睛和神经系统相关部分，是人最重要的感官系统，人们掌握的外部世界80%以上信息是通过视觉获得的。,决定视觉好坏的多个因素：内部因素：即视力、调节力和聚光性、对光亮和黑暗的适应性、对颜色的判别力等；外部因素：包括诸如任务、目标和环境特征等的各种变量，如灯光强度、对比度、大小、位置、移动和颜色。内因和外因的相互作用，确定人的视觉性能的准确度和速度。,视力好坏的度量视力的敏锐性,视力的敏锐性是眼睛在不同的距离鉴别微小细节的能力。,1990年5月1日起，我国使用标准对数视力表，国内沿用的国际标准视力表将同时废止。标准对数视力表使用的5分记录和国际标准视力表的小数记录之间的换算关系如下。便于使用和推广。,五分记录与小数记录的换算（来自于GB11533),影响视力的因素,光线变化对视力的影响,变化的光线强度下，眼睛需要时间进行调节。,人眼虽具有视觉适应的特点，但当视野内明暗变化频繁时，不但容易产生视觉疲劳，影响工作效率，而且容易发生事故。注意：1、工作时尽量做到工作面光亮度均匀；2、尽量不要在“明”、“暗”之间频繁变换工作，如果必须变换，一定要适应了之后再工作；3、虽然视力可以通过增加照明度来改善，但改善程度有限度。增加照明可能导致眩光，老年人更容易受眩光的影响。,眩光（glare）是指视野中由于不适宜亮度分布，或在空间或时间上存在极端的亮度对比，以致引起视觉不舒适和降低物体可见度的视觉条件。视野内产生人眼无法适应之光亮感觉，可能引起厌恶、不舒服甚或丧失明视度。在视野中某局部地方出现过高的亮度或前后发生过大的亮度变化。眩光是引起视觉疲劳的重要原因之一,眩光：一种会产生不舒适感觉或降低观看主要目标的能力，或两者兼有的不良视觉环境。,色觉色觉是视觉功能的一个基本而重要的组成部分，是人类视网膜视锥细胞的特殊感觉功能。不同波长的光线作用于视网膜而在人脑引起的感觉。是人视觉器官对波长380-760微米可见光的辨识和感觉。,包括两类：,色觉障碍,色盲与色弱以先天性因素为多见。8%的男性和0.5%的女性会有色盲或色弱，最普通的类型是难于辨别红色和绿色。少数情况，可能混淆蓝色和黄色。,在以下情况下，具有正常的色辨能力对维修人员是很重要的：.识别零部件；.区分不同导线；.使用各种诊断工具；.辨别机场上的各种灯光（例如警告灯）。,色觉异常者在择业方面受到限制,具有色盲、色弱的人员，都不适合从事机务维修工作。,眼睛的保护措施根据国家规定，对眼睛采取必要的保护措施、从事能够产生碎屑飞溅的机械加工作业或有酸、碱或其他危险液体溅出时，操作人员及相关人员应戴安全保护镜；、用高压空气进行作业或喷涂或焊接工作时要求戴护目镜、头盔和面罩；、在光线不足的区域内作业时，应携带相应的照明工具；、合理选择和分布光源，避免眩光和视觉疲劳；、尽可能采用自然光照明。,听觉,声波作用于听觉器官，使其感受细胞兴奋并引起听神经的冲动发放传入信息，经各级听觉中枢分析后引起的感觉。,听觉是仅次于视觉的重要感觉通道。,听觉器官通称为耳。,通过接收空气中的振动来探测声音;负责平衡和感受加速度。,人耳的功能,人耳的能力和能被听到的声音的范围有关。声音的度量参数分为音调和音量。音调的单位是赫兹，音量的单位是：分贝。年轻人能听到的典型的频率范围是20-20000赫兹，最大灵敏度在约3000赫兹处。,人耳的能力和限制,听觉损伤噪音能够对听觉造成损伤。损伤的程度主要受噪声强度的影响，这种损伤称为噪声诱导听力损失。听力损失分为：暂时性损失和永久性损失。暂时性损失从几秒到几天。暂时的损失恢复后，听力可能减弱；多次的暂时损失，可能无法恢复，会造成永久性损失。,听觉防护方法使用耳塞或防护用品。耳塞可以削弱20分贝的噪音强度，防护耳罩可削弱40分贝。降低声源的噪音水平或隔离噪音源。持续地在85分贝的噪音下工作，必须采取保护措施。当噪音超过115分贝时，不论持续多长时间，都应使用听觉防护。,老年性耳聋老年性耳聋：随着年龄增大听觉的自然衰退。老年性耳聋首先从影响听高频率的声音开始，从30岁以后逐渐出现。老年性耳聋由于噪音诱导听力损失加剧时，会明显加快出现。,信息处理信息处理的概念：人的大脑处理由眼、耳等感官所收集的信息的过程。对信息进行分析，能使它变得为人所用。人的信息处理系统同样存在局限性。,信息处理模型,影响信息处理的因素,感官感觉存储器注意力理解决策记忆力习惯动作情景意识,感官感官人的感觉器官（眼睛，耳等）。能够感受外界的物理刺激。,感觉存储器感觉存储器接受来自感官（眼睛，耳等）的物理刺激，并做短时间存储。目视信息可以在图像存储器中存储约半秒；声音可以在声音存储器中存储2秒。感觉存储器的作用：能使我们把一个句子中的各个单字前后联系起来，记成句子而不仅仅是没有联系的一串孤立的文字；把一个有情节的影像前后画面联系起来，记成如电影一样，而不是一系列杂乱的图像。,注意力,注意力是指人的心理活动指向和集中于某种事物的能力。,有了注意力，人对感觉或思想活动能够全神贯注。,注意力受人的清醒程度、个人兴趣和精神压力等因素的影响。根据情况不同，这些因素可能会提高注意力也可能降低注意力。,由于注意力的不同表现形式，使得局限性表现充分：,理解是对感觉器官感受到信息的组织和解释，抛弃不相关的信息，以使这些保留的信息可被接受。理解是一个复杂的过程，它需要利用现有的知识和经验来判断需要保留什么和需要抛弃什么，以及如何把信息处理成可接受的信息。,理解,决策决策是根据可用的信息（如：知识、经验、期望、前后关系、目标等）来制定各种可行性方案并通过分析、比较，选择一个首选方案的过程。利用工具可以帮助决策过程。如：手册等。,例1：火警铃声响起，受过良好训练的人会马上撤离，无须经过过多的考虑；不熟悉警铃的人可能会继续倾听，以收集进一步的信息，决定下一步的行动。,记忆力是对信息、经验和知识的存储和保持，以及找出这些信息的能力。记忆力取决于三个过程：输入信息输入到存储器；存储保存信息；输出储存信息的提取。,按照记忆的时间，记忆力分为三种类型：,短期记忆力的特点,短期记忆允许针对当前的活动储存和处理数据，在活动完成后很容易忘记数据。但是，通过反复练习，短期记忆的信息可以储存在长期记忆中。,长期记忆力与信息的长期储存和恢复有关。指导和训练是提高记忆的储存能力和恢复能力的有效方法。长期记忆中的信息可以分成两类：语义。语义记忆存储关于世界的一般的实际的知识，如：概念，规则，各人自己的语言等。这种信息和获取有关知识的时间和地点没有联系。事件。事件记忆涉及存储特殊事件，例如我们过去的经验（包括人，事件和物体）。通常把这些事的前因后果与之相联系。事件记忆很大程度上会受到期望的影响，因此两个人对同一件事的回忆可能是不同的。记忆能力是人进行信息处理的基础。人的记忆是有限的，人机工程学专家必须认真设计系统，使其不要超出人的记忆能力。,长期记忆力的特点,由于工作中断、精力分配等因素影响，会导致记忆差错，这是人的生理局限性所决定的。在维修差错案例中，出现过多起由于操作者记忆原因造成：漏装、安装未完成、未使系统恢复等差错。,记忆差错,在拆装或工作未完成的情况下，坚持挂警示牌制度，是防止记忆差错的有效措施。,习惯动作（也被称为行为记忆）习惯动作，是通过实践建立起来的彻底的常规工作。如果人经常做某一件事，所需的技能和操作就被存储在长期记忆中，最终会变成自动的动作。利用习惯动作可以减轻重要决策的负担。例：开始驾驶汽车时，需要分别做每一个动作，例如换挡。但最终各个单独的动作被组合成一个习惯动作并且能在不知不觉中完成。这些习惯动作让我们能够同时做几件事，例如一边开车一边对话。,情景意识情境意识：是指一个人在信息处理过程中，通过理解和判断，精确的感知环境变化和对未来发展的预知能力。在航空维修方面，情境意识涉及以下过程：,如：维修人员看到机腹上有蓝色痕迹（感知），,认为可能是厕所污水排放阀门泄漏（理解），,泄漏的蓝水在空中会结冰，脱落的蓝冰会导致机身或发动机损坏（推断）。,维修人员情境意识出现障碍的原因是：,也可以这样理解,克服情境意识障碍的方法：,信息处理的局限性表现在以下方面：,4、幽闭恐惧症、恐高症什么是幽闭恐惧症和恐高症？飞机维修行业的特点之一是：经常要在狭小空间或高处工作。维修人员在很小的空间（例如油箱里）、拥挤的环境中（例如在飞行仪表板下面，脚蹬附近）、较高的位置（在升降台或工作梯上）上进行工作时，可能会使工作人员产生相应的不适应工作的症状幽闭恐惧症、恐高症。,幽闭恐惧症人处于封闭空间中的异常感觉。症状：当人进入一个封闭或狭小的空间时，会感到不同程度的生理或心理上的不舒服，通常认为这是正常的。当这种不舒服过于严重时，就是所谓的幽闭恐惧症。,对在任何狭窄空间内，特别是在入口或者出口有限的情况下（例如油箱）的工作应进行细致的管理。在狭窄空间内提供良好的照明和通风，必要时必须使用恰当的安全设备，例如呼吸装置或者呼吸管路。领班应了解维修人员的身材以便让合适的人员进入某些狭小的空间。当着工作者的面，做好一切工作准备，有助于消除工作者的紧张和担心。维修人员应当在一名帮助他进出狭窄空间的同事的陪伴下工作。当幽闭恐惧症发生时，同事应当迅速帮助维修人员很快从受限的空间中解脱出来并给予安慰。维修人员如果出现了幽闭恐惧症，应该让同事和主管领导知道。,如何应对（克服）幽闭恐惧症,恐高症症状某些维修人员在明显的高处工作时，尤其在机身的顶部检查时，感到恐惧、不能专心工作。克服办法一定要使用安全带，这是非常重要的。虽然，这未必能解除维修人员对高度的恐惧，但肯定可以帮助他们安心并专注于手头的工作。像对待幽闭恐惧症一样，发挥团队成员的支持和帮助作用。使维修工作环境尽可能舒适和安全（例如提供防护垫，保证工作台不摇晃等），可能的条件下，允许维修人员多次的休息。,第三章社会心理学,1、社会环境2、个人与团队的责任3、激励和缺乏激励4、马斯洛层次需要理论5、同事间的压力（来自于同事的、从众性压力）6、企业文化、安全文化与社会文化的影响7、团队工作8、领导力,1、社会环境社会环境是指：人类生存及活动的范围内的社会物质、精神条件的总和。广义：整个社会经济文化体系，如：生产力、生产关系、社会制度、社会意识和社会文化。狭义：人类生活的直接环境，如家庭、劳动组织、学习条件和其他集体性社团等。无疑，我们这里应用的是狭义的概念。,工作系统内的因素,工作系统外的因素,影响因素,社会环境对人的影响,企业文化：每个企业自己与众不同的“做事方式”，自己的价值观、政策、工作程序和工作标准等。,社会环境对人的影响,积极的一面,消极的一面,当前社会环境的主流是建设和谐社会，从而促进社会成员为国家、为社会多做贡献。企业可以通过物质或者职业发展来激励员工发现并解决工作中的问题，从中学习经验教训并在可能的情况下进行改进。,社会上不良文化，可能会对员工造成负面的影响。单位可能会给员工过大的压力，从而导致紧张的工作关系，甚至增加员工离职率。频繁的发生人为差错事故或者不安全事件。,影响效果,人在工作中，都会隶属于一个团队（集体）。在团队工作的所有的人，包括管理者、普通成员，都有自己的工作岗位，履行岗位职责。当工作中发生差错，按照什么原则来认定责任者，就是责任主体的认定原则。,责任主体认定原则，存在着两种不同观点：个人承担责任；团队承担责任。,2、责任主体认定原则对人的影响,两种责任主体的认定方法的比较分析：,3.1什么是激励激励是激发、引导和维持人的行为表现及绩效最基本的驱动力。从本质上说，激励就是通过满足人的需要，刺激人的动机，从而影响人的行为。激励水平决定了“将要做什么”和“能够做什么”之间的差距的大小。3.2激励的两个构成因素人的需求和信念。,3、激励和缺乏激励,在航空维修领域，为了确保航空安全，合理地激励维修人员是非常重要的。理想情况下，应该激励员工以安全、高效的方式工作。,内容：人要生存，人的需要能够影响人的行为。只有未被满足的需要能够影响行为，满足了的需要不能再成为激励工具；人的需要按重要性和层次性排成一定的次序，从较低的层次到较高的层次分成五类。即:生理需要、安全需要、社交需要、尊重需要和自我实现需要。当人的某一级的需要得到最低限度满足后，才会追求高一级的需要，如此逐级上升，成为推动继续努力的内在动力。,3.3马斯洛层次需要理论,对食物、水、空气和住房等基本生存条件的需要；,对安全保障的需要，需要在生理和心理上免受潜在危险威胁，如不受盗窃和威协、避免危险事故、职业有保障、有社会保险和退休基金等；,人是社会的一员，需要友谊和群体的归属感，需要人际交往、友情、相互帮助和信任；,发挥自己全部的潜能，实现自己的理想目标。,需要受到他人的尊重和自我尊重；,应用马斯洛的理论，有效地发挥激励的作用,3.4人受到激励和缺乏激励表现出的特征,4、同事间的压力（来自于同事的、从众性压力）4.1什么是同事间的压力？来自于一起工作的同事的、从众性的压力。这个压力使得决策和行为的最终结果体现多数人的意志，而不是依据客观的事实或标准。例：某维修人员会为了能够按时放行航空器而“抄近路”(按规定该做的检查没做，该认真检查的简单应付）。他相信同事在同样的环境下也会这样做，这种“抄近路”的压力不是来自管理，而是来自同事，来自从众性心理。人们不愿意在众人面前，显得与众不同。,4.2决定同事压力对个人观点影响程度的因素,4.3如何消除同事间的压力和从众性的负面影响,5、企业文化、安全文化与社会文化的影响,什么是企业文化？企业文化是弥漫于企业各方面、各层次的风气、价值观念、思维方式和行为习惯。,企业文化的作用,5.1、企业文化,5.2安全文化,5.2.1安全文化的定义,安全文化是企业文化在安全方面的内容。安全文化是个人和集体的价值观、态度、想法、能力和行为方式的综合表现，它决定对安全的承诺、工作作风和对安全承诺的履行。或者说，企业安全文化就是企业安全价值观、信念、道德、理想、最高目标、风气、行为准则的复合体。从根本上讲，安全文化是工作在企业中的每个人的态度、信仰和行为的融合。,5.2.2安全文化的作用,5.2.3建立了积极的安全文化的企业特征,不同安全文化的特点,社会文化社会文化是指：社会上的传统习惯、风俗等。社会文化对个人的性格及处事哲学都会有影响。社会文化的影响：社会文化对企业文化有潜在的显著影响；个人在企业以外的表现和他在企业内的表现是有关系的；由于不同的民族、不同的政治观点、不同的宗教信仰等带来的社会文化的差异会给团队成员产生压力或者发生冲突。,6、团队工作、团队：是由具有共同目标，工作在一起的一些人组成。团队可以是由致力于同一个工作、或者同时值班、或者在同一个车间工作、或者维修同一架航空器等原因而集合在一起的若干人员构成。团队成员的级别、背景、专业可能各不相同。团队通常会有一个受到认可的领导者和一些组员。,、团队工作的优点和缺点,、有效工作团队具备的特点,7、管理,管理是组织职能的一部分，是指组织中的管理者，通过实施计划、组织、人员配备、领导、控制等职能来协调他人的活动，使他人同自己一起实现既定目标的活动过程。,7.1管理的概念,7.2有效的管理能够发挥的作用,8、监督,对现场或某一特定环节过程进行监视督促和管理使其结果能达到预定的目标。,8.1监督的概念,监督作为一个正式的工作岗位，安排专门人员；也可以作为一种工作的安排，让经验丰富的维修人员监督经验不足的维修人员，或者是工作人员之间的互相监督检查。监督人员任务：1、预防维修差错的发生；2、评估维修人员的能力、工作习惯；3、检查工作场所的安全文化，防止不安全工作习惯的发生。,8.2监督工作的安排,监督人员是系统中的一道“防御屏障”（见第8章中Reason模型），如果监督人员犯差错，则系统的“防御屏障”功能失效，导致了系统更容易失效。对于监督人员，既要执行监督职责，又要始终掌握工程知识和技能是很困难的，因为他们监督的职责会使他们经常脱离实际工作，已有的知识和技能也会逐渐生疏。作为监督人员必须防止“失效”的发生。,8.3监督工作的“防御屏障”作用,领导力，顾名思义，是领导团队的能力。“影响他人，开发人或组织的潜能，从而实现更高目标的过程。”肯布兰佳公司,9、领导力,领导者应该具有这样的特征：领导者的想法和行动能够影响组员的想法和行为。领导者的产生有两种类型：一种是由组织正式任命的；另一种是组织内组员愿意听从并跟随的、自然出现的某个人，这人可能具有很强的能力或魅力。理想情况是：组织正式任命的领导者正好就是大家认可的。,9.1领导者的特征与产生,9.2优秀的领导者需要具备以下能力,第四章影响工作表现的因素,1、身体健康状况2、紧张压力3、时间压力和期限4、工作负荷5、睡眠、生物节律、疲劳和倒班6、酒精、滥用药物和毒品,1、身体健康状况,1.1日常的身体状况,日常的身体状况对工作表现（包括体能和认知）有显著影响。,中国民航规章CCAR-66部第66.20条维修人员执照持有人应当遵守下列规定：在生理或者心理状况不适合行使放行权时，不得行使放行权。,1.1.1日常的身体状况不佳对工作的影响表现在：,不顾身体情况，盲目坚持的做法是不负责任的。,1.1.2应对日常身体状况不佳的措施：,1.1.3日常生活中为保护身体健康应采取的积极的健康措施：,1.2亚健康的影响,1.2.1什么是亚健康？亚健康是人身体的一种状态，多指无临床症状和体征，或者有病症感觉而无临床检查证据，但已有潜在发病倾向的信息，处于一种机体结构退化和生理功能减退的体质与心理失衡状态。,1.2.2构成亚健康状态的四大要素：,1.2.3亚健康的分类及影响,1.2.4亚健康的起因,紧张压力是人体自身适应外界环境而产生的一种应变能力。,紧张压力源于工程学术语。原意是指施加于物体之上的力量所引起的紧张、变形或破裂。对于人类而言，它通常用于描述人体对施加在其身上的各种要求的反应。有些要求是令人愉快的，有的要求不能引起人的愉快；有的属于生理性的，有的属于心理性的。如果这些要求所产生的压力过大，我们便会受到不良影响，也就产生了紧张压力，而引起紧张压力的一切原因，我们把它们称之为紧张压力源。,紧张压力需要管理。人们常说的“心理素质”好坏问题，在很大程度上便是指对紧张压力的管理或控制能力。,2、紧张压力,2.1紧张压力的定义,2.2来自家庭和工作的紧张压力,2.2.1家庭压力：家庭压力主要是由家庭生活的变化引起的。如：经济、家庭成员的身体健康、家庭纠纷等。,员工在工作的时候，如果不能摆脱来自于家庭的有关压力，家庭压力会在整个工作日内存在于脑中，工作分心，会影响工作表现，极容易造成事故。,2.2.2与工作相关的紧张压力,与工作相关的压力来自于两个方面：,承担的任务企业环境,2.2.3如何管理紧张压力,针对紧张压力通常采取的策略：,抵御消除,控制紧张压力可以采取以下几个办法：,如：工厂对于客户承诺的交付产品的时间，意味着每个环节都要尽快完成任务，使得各岗位工作人员都感觉到要完成工作的时间压力。一般来说，一个人越想尽快完成一项任务，越容易出错。工作中潜在的紧张压力源就是时间压力。,3、时间压力和期限,3.1时间压力的来源,完成任务的时间要求，就是时间压力的来源。,3.2经常出现时间压力的情况是：,3.3时间压力和期限的影响,3.4时间压力和时限的管理,要使时间压力成为激励因素，而不能成为形成“偷工减料”的成因。作为设定工作时限和分配工作任务的负责人应当考虑：,4、工作负荷超负荷工作和工作量不足,适度的紧张压力和时间压力有利于维修人员的工作表现。过度的压力将降低维修人员工作能力；过少的压力也将成为问题。,通常用觉醒水平的高低，作为衡量工作负荷是否适当的尺度。,4.1工作负荷的概念,工作负荷反映的是完成必须的工作所消耗的心智和体力的程度。是指单位时间内人所承受的工作量。,4.2觉醒水平觉醒水平是指人对执行工作的准备就绪的情况。,觉醒主要缘于工作任务的刺激。但是，噪音之类的环境因素也会影响觉醒的水平。觉醒不足，人容易精神涣散，行为能力低下（安逸和厌倦随之产生）。觉醒过度，人表现精神高度集中，会仅仅关注于关键信息，而导致工作表现欠佳。最佳的工作表现出现于曲线中间的某点。,4.3决定工作负荷的因素工作负荷可以分为：生理负荷和心理负荷。工作负荷反映的是我们完成必须的工作所消耗的心智和体力的程度。工作负荷是主观性的，不同的人有不同的体验。,在这里讲的超负荷工作是指维修人员在维修工作时精神要高度集中，以至于只会关注于关键信息，而导致工作出现失误，差错率也随之会上升的负荷情况。,4.4超负荷工作,4.5工作量不足工作量不足是指：由于工作任务不饱满，或者工作难度过低，使维修人员感到厌倦，在维修工作时精神涣散，导致工作表现的恶化和差错的增加，如忽略某些信息等。航空维修行业的性质意味着工作量的大小具有不确定性，取决于每天的飞行时段，维修计划等方面的变动。,4.6工作量的管理,通过以上办法，使得航空维修的工作量在变化，而维修人员的工作量能够保持适度。,实验表明所有类型的睡眠都很重要。,5、睡眠、生物节律、疲劳和倒班,5.1睡眠：睡眠对于人类恢复和补充身体和大脑的功能是必需的。,睡眠的过程分为5个阶段：,第五阶段被称作似是而非的睡眠，即REM睡眠。REM睡眠有助于组织强化记忆,第一阶段到第四阶段，都被称为：非REM睡眠。又被归为慢波睡眠，与身体的恢复有关。,5.2生物节律,生物节律是人体的一种生理和行为功能的循环变化过程，大约以一天为周期（实际上在人体内大约是25小时）。例如体温和饥饿/进食。因为这些循环与日照时长有关，所以被称为生物节律。,右图是人体体温的生物节律。体温的循环不会因清醒和睡眠模式被打乱而改变。,资料表明，相当数量的与人为差错有关的重要事件和事故是在黎明前的几个小时发生或者开始的，此时人体体温和行为能力都处于最低谷。体温处于低谷是人最难保持清醒的时刻，此时人的警惕性和行为表现也降低。人在这个“低谷”的行为能力可以通过良好的休息、健康身体的有效的激励和对在该点所需使用的技能的良好训练而得到改善。,5.3疲劳5.3.1疲劳的分类疲劳分为：生理疲劳和心理疲劳。,5.3.2疲劳的症状,5.3.3疲劳产生的原因,疲劳一般是由于睡眠推迟、失眠、与正常的生物节律不同步、体能的阶段性的集中释放或者心理压力阶段性的集中施加等导致的。在工作场所，长时间的工作，在本应睡眠的时间段工作以及倒班工作等都会导致一定程度的疲劳。,5.4倒班工作倒班工作通常是不可避免的，特别是在交付进度的压力下。,5.4.1倒班工作的优点和缺点,第一种：逐步向更晚的班过渡的倒班方式（即：早班晚班夜班或者早班夜班）；第二种：向更早的班过渡的倒班方式（夜班晚班早班）。,显然，第一种倒班模式在两个班次转换之间能有更多的休息时间。这种模式更好。,5.4.2倒班模式,5.4.3倒班工作人员应注意的事项,1、大多数人在24小时的周期内需要大约8小时的睡眠。（因人而异，有人更多，有人更少），任何的睡眠赤字都需要弥补，否则影响人的表现。2、解决疲劳最好的办法，是确保获得足够的休息和高质量的睡眠。如果必须在白天睡眠，可以使用避光窗帘遮蔽卧室的光线。睡前短时间内不应大量进食，但也应该避免空腹上床睡觉。3、倒班的情况下，应严格进餐和睡眠时间非常重要。工作之余的活动也应当合理安排，以保证获得应有的足够休息。4、员工应该意识到在疲倦或者疲劳的情况下会增加犯错误的可能。确保所有的超时工作都能够保持在一个合理的范围内。5、注意：倒班交接是一个发生人为差错的潜在区域。即将交班的人员在连续工作数小时后，非常疲劳，急于回家。,6、酒精、滥用药物和毒品,首先强调：在中国，个人拥有和使用毒品是非法的！,酒精、药物或者违禁毒品对航空维修人员的表现都会有影响。,中国民航规章CCAR-66部第66.42条规定，民用航空器维修人员执照、航空器部件修理人员执照和维修管理人员资格证书持有人有下列情形之一的，由民航总局或者民航地区管理局责令其停止相关工作并可以给予警告或者暂扣执照或资格证书3-6个月的处罚，情节严重的，吊销其执照或者资格证书：在服用毒品或者饮用含酒精饮料后进行维修或者放行工作的。,6.1酒精酒精可以使中枢神经系统得到镇静，使人的意识模糊并延长身体的反应时间。即使很少量的酒精也会导致个体表现的下降，并可能阻碍其判断力。酒精从血液中排出的速率是固定的，任何方法（例如喝浓咖啡）都不能加速这一进程。饮酒后睡眠会减慢酒精排出的进程，因为睡眠会使得体内的新陈代谢系统减慢。航空维修人员即便是少量饮酒以后，也至少应该在8小时内不得工作，如果饮酒量更大，需更长的时间间隔。当人疲劳、生病或者服用药物的时候酒精的影响将会更加严重。,任何药物，不管是否是常用药物，都会对人的工作表现有直接或者间接的影响。如果人对药物或者药物中的某种成分有过敏反应的话，这种药物风险将被放大。航空维修人员在第一次服药之前应当特别小心，并要咨询医生所开的药物中，是否存在会对其工作表现产生影响的药物。在从事工作24小