剖宫产围手术期的管理

剖宫产围手术期的管理,福建省立医院南院妇产科 辛长征,Julius Caesar（凯撒大帝）,剖宫产是一种非自然、有创伤性的手术分娩方式处理难产及高危妊娠的医学手段成熟的手术方式-但绝非简单的手术,【围术期管理】,【剖宫产并发症】,术后并发症总发生率28.3%,【近期并发症】,【麻醉并发症】,硬膜外麻醉或腰麻仰卧低血压综合征全麻，麻醉和镇静剂通过胎盘屏障，抑制胎儿呼吸中枢吸入性肺炎或窒息麻醉意外,仰卧位低血压综合征(SHS),仰卧位低血压综合征（SHS),【脏器损伤】,膀胱损伤：多见于盆腔手术史、上次剖宫产史、严重粘连导致膀胱异位或解剖异常。切开腹膜时或分离膀胱腹膜反折时误伤膀胱。腹膜外剖宫产分离膀胱筋膜时损伤膀胱。娩出胎头时子宫切口撕裂而累及膀胱。肠管损伤,输尿管损伤：妊娠期子宫右旋，若子宫切口偏左或向左撕裂累及输尿管。撕裂缝扎时损伤输尿管，甚至误扎输尿管。,【术中出血】,子宫切口出血古典式剖宫产术较子宫下段剖宫产术出血多子宫切口延裂及血管破裂出血常见于子宫下段横切口，切口裂伤可沿宫颈向下甚至累及阴道壁上段及两侧，可波及子宫血管，甚至伸向阔韧带。原因：子宫切口过小；切口过低；胎头过大；胎头过低；产程延长；娩出过急；手法粗暴等。,宫腔表面局部出血多为胎盘剥离面出血，其特点是即使宫缩良好，局部仍有明显出血。胎盘粘连或植入与多次宫腔手术相关，也常见于疤痕子宫。浅表植入（accreta）肌层植入（increta）穿透性植入（percreta）,【羊水栓塞】,AFI发生率1:8000-1:80000，25%发病后1小时死亡，产科资深的主任介入迟。实验室诊断滞后，诊断明确，已届晚期或死亡。典型AFI病情突发而危重，即使治疗不能挽救生命。真正救助的是那些轻症，往往以不典型前驱症状或典型症状的某一种表现发生。强调识别不典型AFI是减少死亡的关键。,美国AFI国家临床诊断标准诊断AFI主要根据临床症状和体征。出现急性低血压或心脏骤停。急性缺氧，表现为呼吸困难、紫绀或呼吸停止。凝血障碍，实验室数据纤溶或无法解释的严重出血。上述症状发生在宫颈扩张、分娩、剖宫产时或产后30分钟内。肺血管内找到胎儿有型成分不再是诊断依据，只是支持诊断。对不典型的病例通过排除其他原因后确定诊断。,需增加对以下情况的敏感性前驱症状迅速进入昏迷、抽搐、休克脉压差小，心率快，血压下降休克无法用出血解释肺底较早出现罗音症状无序发展（大出血DIC)猝死为主要表现可以发生在未破膜及中孕引产病例,【新生儿损伤】,产伤、器械损伤：主要是皮肤损伤和骨折。皮肤损伤多见于头皮、面部及臀部；骨折多发生于足位、臀位娩出时，以股骨和肱骨骨折较多见。产钳助产时挫压伤、面神经损伤、软组织挫伤、颅骨骨折。剖宫产综合征出生时正常，生后4-6h发病呼吸系统并发症：窒息、湿肺、羊水吸入、肺不张、肺透明膜病,湿肺及肺透明膜病变,选择性剖宫产，无宫缩，胎头、胸壁未受到挤压,易发生羊水或胎粪吸入,特发性呼吸窘迫综合症,潴留在肺泡内液体过多，形成湿肺,【术后病率和感染】,产褥病率：剖宫产分娩的产褥病率是阴道分娩的510倍。产褥期感染：是剖宫产最常见的并发症。剖宫产术后手术切口感染。剖宫产后子宫内膜炎发病率增加。剖宫产后泌尿道感染的发生率远高于阴道分娩者。,【子宫切口愈合不良】,影响子宫切口愈合的因素：全身因素：如组织再生能力、全身慢性疾病等切口部位：子宫下段横切口优于子宫体部切口操作：轻柔、迅速、准确及缝合技术手术时机：过早子宫下段过厚，过迟则过薄缝线因素,【产后出血】,手术分娩24h后，在产褥期内发生的大出血，一般发生在术后26周，多数在术后1019天。原因：胎盘附着部位复旧不全，局部蜕膜脱落出血子宫切口愈合不良或感染裂开胎盘、胎膜残留出血子宫内膜炎,【肠梗阻】,动力性肠梗阻,非动力性肠梗阻,【盆腔、下肢静脉血栓栓塞】,妊娠期血液本身多呈高凝状态增大的子宫压迫下腔静脉，阻碍血液回流，使盆腔及下腔静脉血流缓慢手术麻醉，下肢静脉扩张，血使得流缓慢手术操作损伤血管壁术后卧床，肢体活动少，静脉输液时间较长,【远期并发症】,【子宫内膜异位症】,剖宫产腹壁瘢痕内膜异位症和盆腔内膜异位症多发生于中期妊娠剖宫取胎术、早产剖宫产术 （多见于无医学指征的剖宫产术造成的医源性早产）。原因：手术时微小有活性的子宫内膜碎片遗留种植于腹壁切口继续生长。与月经密切相关的周期性疼痛，腹壁可见逐渐增大的肿块，不伴有红肿及发热。尽早对病灶部位切除。,【疤痕妊娠】,既往剖宫产史的女性再次妊娠，孕囊位于剖宫产疤痕部位，周围完全为子宫肌层及纤维组织包绕，与宫腔不相通。原因：胚胎侵入受损的疤痕部位。至少一次剖宫产史的妇女发生的异位妊娠中，疤痕妊娠占6.11%。妊娠结局凶险，早期易误诊或漏诊，随孕周增加可导致子宫穿孔、破裂及出血，严重可致死亡。,【凶险型前置胎盘】,既往剖宫产史，本次妊娠B超或MRI检查提示胎盘附着于剖宫产疤痕处。发病率逐年上升20082012年：0.442013年：1.862014年：4.25,【胎盘植入】,原因：瘢痕处内膜多有缺损，该处的基底层受到破坏，进而底蜕膜发育不良或缺如，绒毛侵入肌层造成胎盘植入。产前超声或MRI诊断有一定的诊断意义。诊断标准：在切除子宫标本或胎盘基板上可见胎盘绒毛直接侵犯子宫肌层。难治性出血和高子宫切除率，估计不足可造成母婴死亡。,【盆腔粘连或慢性盆腔痛】,盆腔粘连是剖宫产术后常见的并发症。常见症状：盆腔疼痛、不孕、不育、性生活不适等。慢性盆腔痛67.2%患者有剖宫产史，剖宫产史与慢性盆腔痛的危险度（OR）为3.7，因此剖宫产史是慢性盆腔痛的主要原因。,【对脑功能影响】,产妇在麻醉状态下出现低血压状态,胎头娩出时外界压力骤减，脑血管扩张,肺透明膜病,大脑缺血缺氧,【感统障碍】,医学上称之为 “感觉统合失调症”。发生于未经产道挤压的新生儿。长大以后的手眼协调能力较弱，脾气较易急躁，注意力不易集中，患多动症及自闭症几率较高。在不同程度上削弱人的认知能力与适应能力,从而推迟人的社会化进程。,【神经精神疾病】,剖宫产分娩者，早发型精神分裂症（22岁前起病）比晚发的精神分裂症高10倍。原因：剖宫产导致中枢神经系统递质多巴胺功能的紊乱。剖宫产的母亲缺少母婴长时间皮肤接触，造成产妇泌乳反射建立延迟，而采用“人工喂养” 。,【免疫功能低下】,剖宫产儿体内免疫因子（IgG、IgA、IgM、C3、C4）含量明显低于阴道分娩者。抵抗力低，易患感染性疾病。,【心理影响】,1,2,3,4,急诊剖宫产易诱发产后抑郁，与分娩经历的负性情绪有关。,产后较自然分娩产妇性欲减退。,阴道助产和手术产对母儿间初次交往有负面影响，与母亲的情绪不佳有深远的关系。,影响学龄期儿童感觉运动和听知觉。,【围术期管理】,【主要防范措施】,【主刀的良好习惯】,产妇仰卧位低血压综合征（SHS）机制及处理,产妇仰卧位低血压综合征（SHS）机制及处理,1、巨大子宫压迫下腔静脉（图中示红色剑头）后，血压往往骤降，血压很低时甚至压迫主动脉），系【腔静脉回心血量骤减】所致，同时【心脏容积略微缩小】。2、下腔静脉被巨大子宫压迫段的远端血流，可以通过奇静脉，经上腔静脉回流入心脏，从而取得了静脉回心血量的部分代偿，血压下降可以不明显。但是，奇静脉的解剖畸形较多（一般无法预测），因此，对奇静脉回流代偿不好的病人，血压骤降往往特别明显，显然增加了危险程度。3、为减轻巨大子宫对下腔静脉的压迫，剖腹产硬膜外麻醉后的产妇，应该改取右侧垫高20度的仰卧体位，以使子宫向左偏离下腔静脉。,产妇仰卧位低血压综合征（SHS）机制及处理,（左图）平时，妊娠后期的孕妇，在取仰卧时，整个巨大子宫压在脊柱前的下腔静脉（图中示蓝色，在右侧）和腹主动脉（图中示红色，在左侧），孕妇不能适应这种回心血量减少的干扰，必然自动改为侧卧位。（右图）孕妇在侧卧位下，巨大子宫离开了脊柱前的下腔静脉和腹主动脉。,麻醉孕妇的体位-左侧20-30度,足月临产妇在硬膜外腔麻醉发生作用以后，腹肌对巨大子宫的衬托作用消除，在平仰卧位下，巨大子宫足以完全压扁下腔静脉和腹主动脉，所以特别容易发生血压骤降，在奇静脉转流良好的产妇尚可以取得代偿；如果产妇的奇静脉代偿性转流性差时，产妇就可以陷入严重休克状态。所以，临床上强调，产妇在硬膜外腔麻醉后，必须取做右侧垫高20度(或手术床左倾斜20-30度）的卧位，以使下腔静脉离开巨大子宫的压迫。,产妇仰卧位低血压综合征预防及处理,1、剖宫产术前应常规仔细询问孕期体位喜好及改变体位后有何不适,尤其是胎儿较大、双胎、肥胖产妇、无力型产妇。2、硬膜外腔用局麻药之前，应经上肢静脉快速输注晶体液1000ml以扩充血容量，必要时可以肌注麻黄素10mg预防低血压。3、局麻药注入后，将手术床转向左侧倾斜2030，减轻子宫对下腔静脉的压迫。4、一旦发生SHS，采用下列措施：面罩吸氧；加快输液速度，如果系下肢输液者，立即改经上肢静脉输液，以加强上腔静脉回流；静脉注射麻黄素，但不宜选用与催产素有协同作用的甲氧胺或新福林，以避免血压骤升；争取尽早取出胎儿，以降解子宫对下腔静脉的压迫；做好新生儿窘迫的抢救工作。,【子宫异常出血】,切口表面有粗大曲张血管，可预先缝扎。切口大小及位置选择适当，避免暴力娩出胎儿。缝合两侧角时，超越0.5cm，避免血管退缩而漏扎。切口撕裂，迅速钳夹撕裂口顶端及出血血管，及时缝扎止血。术中胎肩娩出后，常规使用缩宫素，有宫缩乏力倾向者酌情使用前列腺素制剂。,胎盘剥离面出血，采用可吸收线大8字缝合，注意勿穿透子宫而误缝周围组织。疑有凝血功能障碍者，术前充分准备血制品及必须的止血剂。,【脏器损伤】,对有腹部手术史、炎症及并发症者，术前讨论。麻醉镇痛完善，避免鼓肠。术前常规放置导尿管。估计有腹腔粘连者，尽量靠头端切开腹膜，或自薄层腹膜切开一小口，直视下延长切口，以免误伤膀胱和肠管。肠管粘连，应认清肠管走向，将粘连松解后再切开子宫。,切口撕裂出血时，不宜盲目钳夹及缝合；若阔韧带血肿应分开阔韧带前后叶，认清输尿管走向。需子宫全切时，应将膀胱游离达宫颈外口后方能离断子宫，避免误夹输尿管。关腹前检查子宫下段两侧后壁，以免忽略血肿、撕裂及肠管损伤。,【术后粘连】,缩短手术时间，避免组织干燥。术中减少组织损伤。关腹前吸净腹腔积血，以防血液中纤维蛋白析出而引起粘连。应用防粘连剂。术后早期活动，促进肠蠕动。,【切口子宫内膜异位症】,术中注意保护腹部切口。清理宫腔的纱布一次性使用。缝合子宫切口，不要将内膜带入。缝合腹壁前用盐水冲洗切口，避免内膜种植。,【疤痕妊娠】,避免无指征剖宫产。正确缝合子宫切口各层组织，恢复解剖结构。提高手术技巧，减少切口出血、血肿及坏死。预防子宫切口感染。有剖宫产史再次妊娠后，早期彩超检查确定孕囊位置。,【羊水栓塞】,切开宫壁时，勿同时切破胎膜。在无宫缩时将胎膜切开一小口，用吸引器对着破口基本吸净羊水，再扩大胎膜切口，娩出抬头。切口应足够大，防止挤压宫底时因阻力过大使宫腔压力增高。胎儿娩出后吸净羊水，再娩胎盘。对子宫血窦异常开放者，如前置胎盘、胎盘早剥、子宫破裂，应高度警惕。,【围术期管理】,【风险及并发症】,风险增加,其他并发症增加切口乙级愈合发生率。疤痕弹性差，易发生胎儿娩出困难，增加新生儿羊水吸入及窒息。腹腔粘连，易发生慢性下腹痛、肠粘连、肠梗阻。增加子宫内膜异位症机会。,【围术期管理】,术前彩超或MRI检查晚孕观察子宫切口愈合情况，测切口厚度。观察胎盘位置与子宫切口关系、是否有植入。术中操作仔细辨认解剖关系因腹壁、腹膜、大网膜、肠管、膀胱与子宫粘连导致开腹困难，尽量找到