PCI术后长期抗血小板治疗.ppt

北京2008.10,PCI术后长期抗血小板治疗,19thGreatWallInternationalCongressofCardiology,剂量与疗程,PCI术后长期两联抗血小板治疗,减少主要冠脉事件风险,减少MI风险,不增加主要出血风险,AmJCardiol2008;101:960966,不减少全因死亡,二级预防的基石,PCI术后抗血小板治疗的剂量与疗程需要全面权衡利弊,药物?Drug,疗程?Duration,剂量?Dosage,缺血事件、出血风险、依从性、价格,PCI术后长期抗血小板治疗的剂量,AspirindoseASACTRLReduction500-1500mgdaily14.5%17.2%19%3160-325mgdaily11.5%14.8%26%375-150mgdaily10.9%15.2%32%675mgdaily17.3%19.4%13%8Anyaspirindose12.9%16.0%23%2(P200mg,100mg,ASA,氯吡格雷+ASA,PetersRJ,etal.Circulation.2003;108:1682-1687.,增加ASA剂量可增加出血并发症,P0.1,韩雅玲，等TCT2007.第三军医大学学报2008;30:435-8,高维持量氯吡格雷治疗可用于高危病人，但还需更多临床证据,ACC/AHA/SCAI最新PCI指南推荐（2007）,PCI术后长期抗血小板治疗的疗程,PCI后长期抗血小板治疗的依据并不仅仅是支架血栓,一过性缺血发作缺血性中风,心绞痛（稳定性、不稳定性）心肌梗死,间歇性跛行急性肢体缺血,静息痛,坏疽,坏死,缺血性猝死,抗血小板治疗的目的还在于预防全身动脉粥样硬化血栓形成,PCI后长期氯吡格雷治疗的效价比,氯吡格雷1个月1年1（CREDO）氯吡格雷1年2（PCI-CURE）氯吡格雷1年2（PCI-CURE早期介入治疗者）,每获得1个生命年$15,696每获得1个生命年$2,8564,775每获得1个生命年$935,1JAmCollCardiol2005;45:36976.2AmHeartJ2006;151:219-27.,适合中国国情的效价比分析？,DES时代对长期抗血小板治疗的需求,第一代DES,内皮愈合不良,超敏反应,动脉瘤,血管炎症,迟发贴壁不全,死亡MI迟发血栓,BASKET-LATE:DES术后需长期氯吡格雷治疗,2.6,1.3,0,1,2,3,DES,BMS,血栓相关事件(%)P=0.23,4.9,1.3,0,1,2,3,4,5,6,DES,BMS,复合终点:心性死亡或非致死性MI(%)P=0.01,%Patients,4.1,1.2,1.3,0.0,0.0,1.0,2.0,3.0,4.0,5.0,MI,心性死亡,DES,BMS,P=.04,P=.09,%Patients,%Patients,BASKET研究入选病例于PCI术后6个月停用氯吡格雷,单一服用ASA,继续观察12个月DES组499例,BMS组244例主要终点:心性死亡/非致死性MI的复合终点次要终点:血栓相关事件(造影证实的支架内血栓,心性死亡/靶血管MI,TVR),PfistererME,etal.ACC2006,支架内血栓事件阳性预测因素,HR(95%CI)过早停止抗血小板治疗89.78(29.9269.6)肾功能衰竭6.49(2.6016.15)分叉病变6.42(2.9314.07)糖尿病3.71(1.747.89)射血分数每下降10%1.09(1.051.36),DES迟发性血栓的预测因素,欧洲3个中心前瞻性研究,随访9个月成功植入DES2229例(Cypher1062例,TAXUS1167例)抗血小板治疗:ASA+氯吡格雷(Cypher3个月，TAXUS6个月),JAMA2005;293:21262130,DUKE大学3165例BMS+1501例DESPCI术后6个月2年随访,DES植入6个月后继服氯吡格雷降低死亡率,JAMA2007;297:159-68,DES植入6个月后继服氯吡格雷降低死亡/MI风险,JAMA2007;297:159-68,糖尿病病人PCI术后长期氯吡格雷治疗有益,BMS(n=251)DES(n=498),长期氯吡格雷治疗降低死亡及MI风险,JACC2008;51:2220-7,DES时代对两联抗血小板治疗的共识,对因任何原因不能依从12个月两联抗血小板治疗或预计12个月内进行外科手术者，强烈建议不要植入DES加强病人教育及院后管理，停抗血小板药前务必与心血管医生联系任何侵入性或外科手术需提前停用两联抗血小板治疗时均应考虑血栓的危害性，择期外科手术最好在充分抗血小板治疗后进行（DES12个月后，BMS1个月后）,Circulation.2007;115:813-818,DES时代的两联抗血小板治疗,Circulation2007;116:745-754,需要超过6个月的两联抗血小板治疗吗?,(n=3021),迥异的证据？,e-Cypher注册研究结果(n=15171),DES术后支架血栓的类型,亚急性,迟发,总的血栓发生率0.87%，76%早期事件;24%晚期；16%发生于氯吡格雷停药后。后果:42%死亡;44%MI;50%TLR,Circulation2006;113:1434-1441,药物治疗,PCI,氯吡格雷停药后天数,氯吡格雷停药后天数,ACS病人氯吡格雷停药后的反跳现象,n=1568,n=1568,氯吡格雷服药时间290161d,氯吡格雷服药时间278169d,死亡/MI风险,氯吡格雷停药物事件与疗程无关?,JAMA2008;299:532-9,DES术后需要多长时间的抗血小板治疗?,目前仍是未知数,因为：现有临床证据相互矛盾无多中心、随机研究证据研究人群差异较大支架类型、用药时间及剂量等存在差异,新型DES是否可减少两联抗血小板疗程？,涂层可降解DES可降解DES内皮捕获支架生物相容性更好的涂层药物,Cumulativepatientnumbers,1652pts(80.5%),氯吡格雷停药,CREATE研究涂层可降解DES术后6个月停用氯吡格雷,CREATE研究：18个月支架血栓发生率,(days),ASA+clopidogrel,ASAonly,CREATE：氯吡格雷停药后的支架血栓事件,14例发生于氯吡格雷应用过程中,值得期待的ISAR-SAFE研究,DES术后(n=6000),6个月两联抗血小板治疗,1:1随机,ASA+氯吡格雷6个月,ASA+安慰剂6个月,停氯吡格雷后继续观察3个月（ASA继续）主要终点：15个月死亡，MI，支架血栓，卒中，主要出血（临床净效益终点）,PI:A.Kastrati,个体优化的抗血小板治疗疗程与剂量,低危病人,常规治疗,高危病人,强化治疗,增加剂量延长疗程,高危病人的识别,病变高危LM,多支,SVG等,临床高危ACS,糖尿病等,全身合并症脑血管病,PAD等,抗血小板药物治疗抵抗,操作损伤大量金属异物重要供血血管闭塞,心脏及全身血栓事件发生率,-目前还缺乏理想的预测模型-,小结,PCI术后长期两联抗血小板是二级预防的基石ASA长期治疗的适宜剂量75150mg/d150mg/d高维持量氯吡格雷可用于高危病人