维持性血透患者中心静脉导管相关性菌血.ppt

维持性血透患者中心静脉导管相关性菌血流行病学及循证医学处理,引言,中心静脉导管是临床建立临时性或永久性血液透析通路的重要治疗手段。维持性血透患者中心静脉导管相关性菌血症已经成为导致长期血液透析病人住院以及死亡的首要因素之一。,引言,临床使用中心静脉导管的主要原因：暂时丧失永久透析通路新近开始透析，需要等待动静脉内瘘成熟严重的周围血管疾病限制通路的选择,引言,常用的中心静脉导管类型：带卡夫的隧道导管无隧道导管植入装置,中心静脉导管相关性血源感染Centralvenouscatheter-RelatedBloodStreamInfection,其定义核心包括以下三种情况：1.导管相关性血源性感染：从导管远端定量培养以及血培养中分离出同种病原体。病人有败血症临床症状，缺乏显见的感染源。,中心静脉导管相关性血源感染,2.导管出口部位感染：导管出口处发红、结痂并有渗出物，同时引流液半定量培养阳性。3.导管细菌种植：导管出口处没有感染的征象；离心法定量培养10CFU滚动平板法半定量培养15CFU,引言,发生菌血症的因素与导管植入部位、类型和使用时间有关。分离出的最常见感染细菌为金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌,引言,血液透析中心静脉导管相关血源性感染进一步并发症：败血症感染性心内膜炎骨髓炎化脓性关节炎脓毒性肺栓塞硬脊膜外脓肿死亡,中心静脉导管相关性血源感染（CRBSI）,流行病学危险因素病原体临床表现及诊断治疗预防小结,流行病学资料,目前透析相关CRBSI的发病率2.5-5.5例次/1000导管日0.9-2.0事件/病人年在使用CVC作为静脉透析通路的病人中菌血症风险最高并且与使用时间呈线性关系。,流行病学资料,多个临床循证医学研究显示：菌血症事件中15.2%发生在使用动静脉内瘘或移植物通路患者中，84.8%发生在使用中心静脉导管。有CUFF或无CUFF的导管使用患者对比使用自体动静脉内瘘的病人其菌血症相对风险系数分别为8.49和9.87，明显增加了菌血症风险。2044菌血症的患者会出现败血症、感染性心内膜炎、骨髓炎、化脓性关节炎等严重并发症。其中主要是使用外源性材料导管作为血液通路的病人。,HEMO研究,HEMO研究中7.2%的患者使用导管作为血管通路其中32%存在通路相关感染。使用导管的患者对比应用自体动静脉内瘘患者，感染相关性死亡风险系数为2.3。首次感染相关性住院死亡率高于动静脉内瘘患者，RR系数1.85。,流行病学资料,应用中心静脉导管透析患者的死亡率对比动静脉内瘘患者增加了50，感染相关的死亡率增加了41。感染是ESRD病人中仅次于心血管事件的第二位死因。,中心静脉导管相关性血源感染（CRBSI）,流行病学危险因素病原体临床表现及诊断治疗预防小结,导管相关因素：插管部位使用时间延长有菌血症病史导管尖端和皮下隧道有皮肤菌群移植其他部位感染血源性播散种植在导管,患者相关因素：免疫功能降低个人卫生状况差鼻腔粘膜携带金葡菌高龄糖尿病近期住院大剂量应用静脉补铁,管腔中细菌污染注入液体污染管腔插管过程中不注意无菌操作,病原相关因素：生物膜形成抗生素治疗抵抗细菌毒力鼻腔粘膜携带金葡菌临近部位感染,透析过程相关因素：透析液或设备污染水处理不当透析器复用,危险因素,几乎100导管可检出生物膜形成，其中88存在细菌。带隧道和CUFF的导管在前两周内的CRBSI和出口部位感染显著低于无隧道的导管。无隧道导管CRBSI发生率由高到低依次为：股静脉插管、颈内静脉插管和锁骨下插管(7.6、5.6、0.7例次/1000导管日)，但锁骨下插管发生中心静脉狭窄几率最高股静脉隧道导管与颈内静脉隧道导管的无菌存留时间是相似的。改善透析充分性并不影响透析相关性感染因素,中心静脉导管相关性血源感染（CRBSI）,流行病学危险因素病原体临床表现及诊断治疗预防小结,临床报道的引起CRBSI的病原体,病原体与CRBSI,2/3的病原体属于革兰氏阳性球菌，主要包括金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌和粪肠球菌。革兰氏阴性杆菌涉及种类较多，特殊情况下还可存在抗酸杆菌和真菌感染。HIV感染的血液透析患者革兰氏阴性杆菌和真菌感染风险升高。,病原体与CRBSI,3562的血液透析病人鼻腔粘膜携带金黄色葡萄球菌，在50的透析感染患者中可在导管部位和鼻腔(或皮肤)检出同系金黄色葡萄球菌。金黄色葡萄球菌是独立的感染并发症和菌血症治疗失败的风险因子。透析病人死于金黄色葡萄球菌CRBSI的风险是非透析患者的4倍。,中心静脉导管相关性血源感染（CRBSI）,流行病学危险因素病原体临床表现及诊断治疗预防小结,临床表现,轻症患者：畏寒、发热不明原因的低血压触摸导管出口或隧道时有不适感恶心,临床表现,重症患者：寒战、高热低血压、呕吐嗜睡等精神状态改变免疫力低下人群还可能出现低热、低体温、低血糖甚至糖尿病酮症酸中毒,诊断,所有具有临床表现，而且符合CRBIS定义的患者均应考虑诊断。诊断应注意真实菌血症与导管细菌种植相鉴别CRBSI可与导管出口感染或隧道感染并存当出现严重的败血症或迁延性的感染如败血症、感染性心内膜炎、骨髓炎、化脓性关节炎等将延长CRBSI病程，并导致较差的治疗反应,鉴别诊断,初始感染源可能来自于导管外感染因素必须同时两份标本阳性，单独导管阳性应结合临床考虑是否为导管出口感染或细菌种植中心静脉导管引流液培养和外周血培养对于真性菌血症或真菌血症的阳性预测值分别为63和73阴性预测值二者分别为99和98，可以将导管液中培养结果阴性作为排除CBRSI的标准,中心静脉导管相关性血源感染（CRBSI）,流行病学危险因素病原体临床表现及诊断治疗预防小结,CRBSI的循证医学处理,CRBSI的循证医学处理,选择合适的抗生素以及决定何时、是否去除导管是CRBSI处理的两大关键要素。导管的处理主要由3种方式：应用抗生素，导管搁置使用一段时间应用抗生素同时经导引钢丝原位更换导管拔除导管，同时应用抗生素治疗一段时间后延迟置管,CRBSI的循证医学处理,第一种方法：应用抗生素，导管搁置使用一段时间主要目的是保存导管，避免反复操作保留导管对于菌血症的治疗好转比例降低(特别是G+菌感染病人)可能增加感染性并发症同时合并使用抗生素封管可部分改善预后,CRBSI的循证医学处理,第二种方法：应用抗生素同时经导引钢丝原位更换导管严格限定使用人群，应除外如出口感染、隧道感染等情况治疗效果与拔管后延迟插管或更换出口及皮下隧道者相当，且换管后无菌存留时间相当三种方法中医疗花费效率最高，特别是在一些慢性、反复感染的治疗患者中,CRBSI的循证医学处理,第三种方法：拔除导管，同时应用抗生素治疗一段时间后延迟重新置管严重临床症状者，合并隧道感染、出口感染等情况适用重新插管，增加操作步骤，不利于血管通路的养护在无隧道和出口感染患者中与原位更换导管疗效相当,CRBSI的循证医学处理,抗生素的选择：应在经验性应用抗生素前留取血培养标本在药敏结果产生前，经验性应用万古霉素氨基糖甙类(或3代头孢菌素类)为避免耐万古霉素类葡萄球菌产生，也可单独应用Cefazolin或加用氨基糖甙类药物药敏产生后及时换药，避免耐药菌产生，至少治疗3周以上,CRBSI的循证医学处理,以下情况易出现治疗失败：严重的感染并发症，如感染性心内膜炎、骨髓炎、脓肿等不正确的导管位置糖尿病住院治疗静脉应用铁剂HCV感染,中心静脉导管相关性血源感染（CRBSI）,流行病学危险因素病原体临床表现及诊断治疗预防小结,CRBSI的预防,目前临床研究可行的预防措施包括：局部应用抗生素，可以延长导管的无感染留存期，减少CRBSI发生，但可能导致耐药菌，并增加酵母菌感染可能。枸橼酸封管液或抗生素封管，后者