皮肤科学讲义

皮肤科学,皮肤病及性传播疾病,第十一章,一概论,概念,皮肤病,皮肤病指发生于人体皮肤，粘膜及附属器的疾病。皮肤分为三层：表皮层真皮层皮下组织：毛发、毛囊、 汗腺、皮脂腺、指趾甲等附属器。,性传播疾病,指通过性接触而传染的疾病，旧称性病。经典性病有：梅毒、淋病、软下疳、性病性淋巴肉芽肿、腹股沟肉芽肿。性传播疾病,2.祖国皮肤病史,第一部医书皇帝内经素问汉代张仲景的金匮要略隋代曹元方的诸病源侯论唐代孙思邈的千金要方明朝陈实功的外科正宗清代祁广生的外科大成，清太医院编的医宗金鉴.外科心法,二、皮肤病的病因病机,祖国医学对疾病的认识是从人体的完整统一性出发，认识疾病必须先审证求因。中医对皮肤病病因的认识同样也分为内因和外因。,1.外因,外因虽然很多，但集中表现六淫邪气，包括风、寒、暑、湿、燥、火，还有虫、毒等。,（1）风,许多皮肤病与风邪有着密切的关系，风邪可以直接致病，也可以与他邪相合为病如风寒、风热、风湿、风燥等。当人体腠理不密，卫气不固，风邪乘虚入侵。,风的特点,风邪的性质和特点: 风为阳邪，其性开泄，它具有升发向上、向外的特点，故属阳邪。所以容易侵犯人体的上部如头面和肌表。 风性善行数变，是指风病的发病部位发无定处，游走不定，骤起骤消，发生迅速，变动无常。,（2）寒,有内寒是机体的机能衰退，阳气不只的反映。外寒由外界寒邪侵袭而发病。它们可以互相联系、互相影响的。,寒的特点,寒邪的性质和特点:寒为阴邪伤人阳气，卫阳受损，寒邪中里。寒性凝滞主痛，寒邪使机体气血凝滞，滞于经脉，气血不通。可发生疼痛，硬结等。寒性收引，寒则气收，气机闭塞，寒客血脉，使其血脉收缩凝涩。可见肢冷、疼痛、溃烂久不收口等。,（3）湿,有内湿与外湿的区别，皮肤病以外湿为多见。湿邪侵入肌肤，郁结不散，与气血相博，而发疹。,湿的特点,湿邪的性质与特点:湿邪粘滞重着，留着难去，湿性趋下，故湿邪引起的皮肤病，多表现为水疱，糜烂，常患于下部，病程缠绵，难以速去。湿为阴邪，易伤人的阳气，脾阳被湿邪所困，致使水湿不运，溢于肌肤，而为肿胀、渗出等。,（4）热,外感热邪或脏腑实热郁于肌肤，不得外泄，熏蒸为患，而发皮肤病。火热同源，热盛则化火化毒。,热的特点,热邪的特点：热邪为阳邪，性喜炎上，发病暴速，曼延迅速，热邪致病多发于人体的上部，皮肤可出现潮红、水肿、糜烂、灼热、瘙痒、疼痛，热盛肉腐则化脓。消灼津液，火热邪气最易耗伤津液所以可见皮肤潮红脱屑。迫血妄行，火热邪气灼伤脉络，可见皮肤出血和发斑。,（5）暑,暑邪的性质和特点： 暑为阳邪，其性炎热，可使汗出，如汗出不畅则生痱，重则结毒而成痈。 暑多加湿，暑湿郁于皮肤，可生疮、疖、黄水疮。,（6）燥,人感受外界的燥邪发病，则属外燥症。内燥是属于机体津血亏损所表现的征候，在皮肤上可表现有干燥、脱屑、瘙痒、皮肤皲裂等。 皮肤病以内燥多见。,（7）虫,由虫而致的皮肤病，包括以下几个含义：由皮肤中的寄生虫直接致病，如疥虫。由昆虫的毒素侵入或过敏引起的皮肤病，如虫咬皮炎。广义讲，它还包括了细菌、病毒、真菌、寄生虫等。,（8）毒,由毒引起皮肤病可分为药物毒、食物毒、虫毒、漆毒等。由毒引起皮肤病都有服用史、接触史、叮咬史，经过一定的潜伏期后发病。毒还有另一层含义，就是重也、甚也，如热毒、湿毒。,2. 内因,七情：喜、怒、忧、思、悲、恐、惊等情绪的变化，这些因素也是导致皮肤病发病的诱因。饮食不节，一般来讲过食肥甘厚味，易生热生湿生痰而造成致病因素。劳倦过度时气血壅滞，脏腑功能失调而形成发病原因。脏腑功能失调，也是发病的一个重要原因。,3.病因病机,血瘀血虚风燥肝肾不足 这些是皮肤病发病的重要的病因病机,血瘀,外感六淫，内伤七情，气机不畅，气滞血瘀。常见慢性皮肤病。其特点皮损色暗紫红、皮肤甲错、色素沉着、瘀斑、结节、肿块等。,血虚风燥,风湿热郁久，化火伤阴；或脾胃虚弱，阴血失其化源，以致血虚生风生燥。它表现皮损干燥、肥厚、粗糙、脱屑。,肝肾不足,脏腑失调，各种因素所致肝肾不足，肝血虚，爪失所养，肾精不充，发失所养，可以引起皮损干燥、肥厚、粗糙、脱屑外，还可以有毛发、指甲、色素等病变。,皮肤是全身最大的器官，参与全身的代谢，维护机体与外环境的统一，在生命的进程中起着重要的作用。中医认为皮肤病虽形于外，但实发于内，其发病与脏腑的平衡，气血的盛衰，经络的通畅是息息相关的。,三、皮肤病的辨证,辨证是中医治病的关键，皮肤病的辨证除了和内科辨证相同外还有其独特的一点是局部辨证，根据祖国医学理论和临床实践，对皮肤病的辨证归纳起来从以下几个方面来考虑。,中医学的基本特点： 整体观念 辨证论治,中医治疗皮肤病的特点,1、整体观念，外病内治，全身调理。2、辨证论治，标本结合，个体化治疗。,整体观念,人体是一个有机的整体，皮肤和脏腑通过经络互相联系，生理病理上都互相影响，在治疗上强调外病内治，全身调理。 天人合一的思想，包括了人与自然、环境、社会的关系。,辨证论治,辨证论治：辨别症候，讨论确立治则治法；证候：疾病发展到某一阶段的病理概括（病的原因、部位、性质和正邪的关系）。症状：疾病过程的临床表现；疾病：疾病总过程的病理概括。体现了同病异治：相同的病出现不同的证候，治法不同。异病同治：不同的病出现相同的证候，治法相同。,中医治疗皮肤病方法灵活多样，临床根据每个患者的不同情况，通过全身辨证、皮损辨证、辨别标本、区分缓急、选择最适合这个患者的治法。,1.整体辩证,八纲辩证：表、里、寒、热、虚、实、阴阳。卫气营血辨证脏腑辨证,、从自觉症状来辨证,自觉症状是指患者的主观感觉到的症状。皮肤病的自觉症状取决于皮肤病的性质，病情的轻重以及患者的个体差异等，常见的自觉症状有痒、疼痛、蚁走感、麻木感等。,（）瘙痒,风痒：风寒、风热的区别。湿痒：风湿、脾虚湿痒。热痒虫痒瘀血瘙痒痰邪致痒血虚风燥痒,（）疼痛,寒证疼痛热证疼痛痰凝血瘀疼痛虚证疼痛,（）其他症状,灼热感：为热邪或火热炽盛，多见于急性皮肤病。蚁走感：由虫淫或其血不和所致。麻木感：由血虚、湿痰阻络、经脉失养、气血凝 滞所致。多见于一些慢性皮肤病。,从他觉症状来辨证,即指皮肤的损害，是指分为原发性损害和继发性损害。,（）原发性损害,斑疹丘疹风团结节疱疹脓疱,斑疹,为局限性皮肤颜色改变，不隆起也不凹陷 ，大而成斑片。红斑: 多属血热，或血瘀。白斑 :气血不和 或血虚、气血凝滞 。褐斑 :肝气不舒 或肝肾阴虚。,丘疹,位高出皮面的实性丘型小粒 。多为血热、风热所致。,风团,为皮肤上的局限性水肿隆起 。白色的风寒 。红色的属风热 。,结节,为大小不一境界清楚的实质性损害。 多由气血凝滞所致。,疱疹,为含有液体的高出皮面的损害。 水疱多由湿热内蕴。 血疱热毒所致。,脓疱,疱内含有脓液。 由湿热或热毒炽盛所致。,（）继发性损害,鳞屑糜烂痂抓痕皲裂苔藓样变疤痕色素沉着,鳞屑,为表皮角质层脱落。急性多为余热未清 。慢性血虚生风。,糜烂,为局限性表皮缺损 。多由湿热所致。,痂,皮损处的渗液、脱落的组织或药物混合而成。 脓痂 ：热毒未清 。 血痂 ：血热伤络 。 滋痂 ：湿热所致。,抓痕,表皮破损而形成的浅状损害。 风盛或内热所致。,皲裂,皮肤上的线形裂隙。 多由血虚风燥所致。,苔藓样变,皮肤的增厚 ，皮纹加深 。血虚风燥所致。,疤痕,溃疡愈合后的新生组织 。增生性：由气血凝滞不散。萎缩性：气血不足。,色素沉着,皮肤中色素增加所致 。气血不和或肝肾阴虚所致。,四皮肤病的治疗,皮肤病的治疗方法一般分为内治法和外治法两大类: 内治法：包括止痒法、清热法、除湿法、凉血法、活血法、软坚法、温经法、补益法等。 外治法：包括药物治疗、针灸疗法。,内治法,祛风法：疏风清热、疏风散寒、疏风胜湿等。清热法：解毒、凉血。祛湿法：清热、健脾、滋阴。润燥法：养血、凉血。活血法：理气、化瘀。温通法：温阳通络、通络除痹。软坚法：消痰、活血。补肾法：滋阴降火、温补肾阳。,疏风法,疏风清热-风热证-银翘散。疏风散寒-风寒证-麻黄汤。祛风胜湿-风湿证-消风散。驱风潜镇-内风引动的皮肤病。 全虫方。,清热法,清热解毒-湿热证-五味消毒饮、黄连解毒汤。清热凉血-血热证-犀角地黄汤、化斑解毒汤。,祛湿法,清热利湿-湿热证-龙胆泻肝汤。健脾化湿-脾湿证-除湿胃苓汤。滋阴除湿-渗利伤阴证-滋阴除湿汤。,润燥法,养血润燥-血虚风燥证-四物汤、当归 饮子。凉血润燥-血热风燥证-消风散。,活血法,理气活血-气滞血瘀证-桃红四物汤。活血化瘀-瘀血凝结证-通窍活血汤、血府逐瘀汤。,温通法,温阳通络-寒湿阻络证 -独活寄生汤。通络除痹-寒凝皮痹证- 阳和汤。,软坚法,软坚散结-结节、痰核证- 海藻玉壶汤。活血软坚-瘀阻结块证-活血化坚汤。,补肾法,滋阴降火-阴虚内热证- 知柏地黄丸。温补肾阳-脾肾阳虚证- 肾气丸。,外治法,合理选择有针对性的药物和剂型。,（）外用药物的剂型,溶液粉剂洗剂酊剂油剂糊剂软膏剂,（）外用药使用原则,要根据病情阶段用药注意控制感染用药宜先温后强烈用药浓度宜先低后高随时注意药物反应,中医治疗的优势病种,变态反应性疾病：荨麻疹、湿疹、接触性皮炎。病毒性皮肤病：带状疱疹、复发性单纯疱疹、多发性疣。感染性皮肤病：多发性毛囊炎、疖病、丹毒。神经性皮肤病：神经性皮炎、痒疹、结节性痒疹、皮肤瘙痒症。损容性皮肤病：痤疮、黄褐斑、白癜风、脱发。皮肤血管炎：过敏性紫癜、结节性红斑、变应性血管炎。自身免疫性皮肤病：硬皮病、白塞氏、皮肤型红斑狼疮。病因不清、病因复杂的皮肤病：银屑病、扁平苔藓等等。,肺风粉刺(痤疮Acne vulgaris),痤疮（Acne）为青年人常见的毛囊皮脂腺慢性炎症性皮肤病。因治疗不当或自行挤压粉刺、丘疱疹可遗留瘢痕，目前归属于损容性皮肤病。主要因皮脂分泌旺盛，毛囊上皮角化异常，痤疮丙酸杆菌等引发炎症。,好发于面部、胸背上部等皮脂溢出部位，皮损表现为黑头粉刺、白头粉刺、炎性丘疹、脓疱、结节、囊肿、瘢痕疙瘩等。本病的特征性表现为粉刺中可挤出豆腐渣样脂拴。,目前通行的四级分类法(Pillsbury)是：,度（轻）:黑头粉刺，散发至多发，炎症性皮疹，散 发。度（中等）：度加浅在性脓庖，炎性丘疹数目增多，限于面部。度（重）：度加深在性炎性皮疹，发生在面、颈及胸背部。度（重度、集簇性）：度加囊肿，易形成瘢痕，发生在上半身。,西医治疗,治疗主要为减少皮脂分泌、抗角化、抗炎，常用外用药物是含硫黄的制剂（如复方硫磺洗剂、硫新霜）、维A酸类药物（如迪维霜）、消炎药（如红霉素、甲硝唑、新霉素等）。 内服消炎药物常用美满霉素、红霉素、强力霉素、等，抑制皮脂分泌可予异维A酸；抗雄性激素多用雌孕激素（适用于女性患者），VitB6可调节皮脂代谢也为临床常用。,中医治疗：,1、肺经风热证：枇杷清肺饮加减。可用连翘败毒丸、栀子金花丸。2、肺胃湿热证：茵陈蒿汤加减。用湿毒清、二妙丸。3、冲任失调：用加味逍遥丸等。4、痰湿凝结：海藻玉壶汤。,因痤疮属于损容性皮肤病，痤疮患者也容易情绪低落，易于焦虑和愤怒，因此座疮是一种不容忽视的心身疾病，可能会严重影响患者的学习工作和社会生活，使患者的生活质量下降，痤疮不仅是一种躯体疾病，在其社交、心理、情绪等方面对患者的影响不亚于一些内科疾病。,痤疮治疗的药物和方法很多，关键是有针对性地选择药物，所以在临床治疗过程中要有维持治疗的概念，控制临床复发率，所以加强患者的健康教育和生活指导，及正确的皮肤护理是非常重要的。,患者的心理、情绪变化、饮食、睡眠、化妆品的使用、职业环境等多种因素都会影响痤疮发病的病理、生理过程，同时也会影响痤疮的病情、病程和对治疗的反映。,白疕风(银屑病Psoriasis),脓疱型,斑块型,束状发,指甲点状凹陷,银屑病 的病因,目前病因尚不明确，现代医学认为发病原因主要有以下机制：1）超敏反应（感染过敏）；2）自身免疫障碍（T细胞下降）；3）遗传因素（HLA-CW6 andHLA-DR7抗原增高，脓疱型则HLA-B27抗原增高）；4)精神神经障碍；5)皮肤动力学改变，表皮过度增生，较正常快27倍等；6）其他如紫外线、外伤、烟、酒、精神、钙代谢影响等。,银屑病 的临床表现,寻常型银屑病好发部位为头皮、四肢伸侧、骶尾处，也可泛发全身。皮损为边界清楚的红斑，上附白色鳞屑，鳞屑易于刮除，可见点状出血，即血露现象（Auspitz征）。皮损形态各异，可呈点状、片状、环状、斑块状、蛎壳状等。口腔、外阴粘膜亦可发病，指趾甲可呈点状凹陷，部分出现远端甲松离。通常无瘙痒症状，但部分患者可瘙痒或干裂疼痛。因搔抓导致破溃的皮肤处出现新的皮损，称为同形反应，亦称Koebner现象。,中医认为,本病多由禀赋素弱，秋伤风燥，相搏化热，伤及营血而致，红斑白屑，耗血伤阴，脾虚湿滞，血虚风乘，时邪相加，发作反复。总由风、燥、热、湿、瘀、虚所致。临床所见以血热、血燥、血瘀证为多。,中医辩证论治,1、血热证：皮损多为泛发性的点状或片状进行期改变，自觉痒，脉弦滑或微数，舌苔黄舌质红。治宜：清热凉血解毒。药用：板蓝根、 大青叶、 银花、 槐花、土茯苓、 丹皮、 赤芍、 生地、茜草、 白茅根、当归、甘草。,2、血燥证：皮损多为稳定期的泛发或大片脱屑改变，不痒或微痒，脉弦细，舌苔黄燥、舌质红绛。治宜：清热凉血滋阴。药用：银花、槐花、板蓝根、土茯苓、丹皮、丹参、生地、元参、花粉。,3、血瘀证：为皮损红暗浸润增厚的慢性银屑病，多伴有气虚血瘀证，脉弦缓或细，舌苔薄白或少苔。 治宜：活血化瘀，兼清热凉血。丹皮、 丹参、鸡血藤、夏枯草、当归、桃仁、红花、银花、 槐花、板蓝根、土茯苓。,西医治疗,常规治疗主要是外用药物，通常选用水杨酸、维A酸、钙泊三醇等制剂，内服药物主要用为叶酸，重者可用维A酸。,湿疹（湿疮）,是一种过敏性皮肤病。其特点对称分布，多型损害，剧烈瘙痒，反复发作，易成慢性。,湿疹Eczema）：湿疡证,耳轮部湿疹,手部盘状湿疹,皲裂性湿疹（Eczema fissure）,湿气疮(下腿湿疹),胎敛疮或奶癣(婴儿湿疹Eczema infantum),称异位性湿疹(Atopic eczema) 或异位性皮炎(Atopic dermatitis),湿疹是一类变态反应性疾病的总称。是一种常见的过敏性炎症性皮肤病，其特点为多形性皮疹、渗出倾向、对称分布、易于复发和慢性化，自觉剧烈瘙痒 。,病因较复杂，目前多认为系过敏性疾病，属第型变态反应。过敏原可来自外界，亦可来自机体内部。外界过敏原如化学药品、化妆品、染料、某些动物的毒素，蛋、鱼、虾、牛奶等异性蛋白以及某些花粉、尘埃等。内部过敏原如体内病灶，肠寄生虫病，某些代谢、内分泌或消化道功能失调以及人体本身某些组织在某些因子的影响下，其成份发生改变而形成自身抗体等。,按照临床表现湿疹可分急性、亚急性及慢性三种按照部位分特殊类型分,急性湿疹,1皮损呈多形性，常循一定顺序发生，开始为弥漫潮红，以后发展为丘疹、水疱、糜烂、渗液、结痂，常数种皮损同时并存。2 病变常为片状或弥漫性、无明显境界。可发于身体各部，而以头、面、四肢远端、阴囊多见。常对称发病，严重者可泛发全身。3 经过急剧，炎症明显，倾向湿润糜烂，如不发展为慢性，约23周可以痊愈，但常易反复发作。4 自觉灼热及剧烈瘙痒。,亚急性湿疹,1 、为介于急性与慢性湿疹间的阶段，常由于急性湿疹未能及时治疗或治疗不当，使病程迁延所致。2 、皮损较急性湿疹轻，以丘疹、结痂、鳞屑为主，仅有少量水疱及轻度糜烂。,慢性湿疹,1 常由于急性和亚急性湿疹处理不当，长期不愈或反复发作转变而来。多局限于某一部位，如手、小腿、肘窝、阴囊、女阴等处，境界明显，炎症不著。2 患处皮肤肥厚粗糙，嵴沟明显，呈苔藓样变。颜色为褐红或褐色，表面常附有糠皮状鳞屑，伴有抓痕，结痂及色素沉着。部分皮损上似可出现新的丘疹或水疱，抓破后有少量浆液渗出。发生于手足及关节部位者，常呈破裂或疣状，自觉疼痛影响活动。3 慢性病程，时轻时重，常反复呈急性或亚急性发作，尤以精神紧张时为甚。4 平时自觉症状不著，每当就寝前或精神紧张时出现剧烈瘙痒。,中医认为,中医对本病的命名因部位不同而不同，如“浸淫疮”相当于泛发性湿疹，“面游风”相当于面部湿疹，“旋耳疮”相当于耳部湿疹，“乳头风”相当于乳头湿疹，“脐疮”相当于脐部湿疹，“绣球风”、”肾囊风”相当于阴囊湿疹，“四弯风”相当于肘窝与膝窝湿疹，“鹅掌风”相当于掌部湿疹，“湿臁疮”相当于小腿湿疹，“肛门圈癣”相当于肛门湿疹。,病因病机,祖国医学认为湿疹是由于禀性不耐，风热内蕴，外感风邪，风湿热邪相搏，浸淫肌肤而成。其中“湿”是主要因素。由于湿邪粘腻、重浊、易变，故病多迁延，形态不定。而慢性湿疹是由于营血不足、湿热逗留，以致血虚伤阴，化燥生风，风燥湿热郁结，肌肤失养所致。,中医认为本病也可以因饮食失节，嗜酒或过食辛辣腥发动风之品，伤及脾胃，脾失健运，致使湿热内蕴，又外感风湿热邪，内外两邪相搏，充于腠理，浸淫肌肤发为本病。或因素体虚弱，脾为湿困，肌肤失养。或因湿热蕴久，耗伤阴血，化燥生风，而致血虚风燥，肌肤甲错。,湿疹的治疗分为以下类型：,1.湿热俱重证,本型相当于急性湿疹，皮损潮红，水疱，糜烂，流液，边界弥漫，剧烈瘙痒，伴胸闷纳呆，大便干结，小便黄赤，苔薄黄腻，脉滑数。治法：清热利湿，凉血解毒。方药：加减龙胆泻肝汤： 龙胆草10g 连翘15g 黄芩10g 栀子10g 白鲜皮30g 生地15g 当归10g 甘草6g血热重者加丹皮10g，大便燥结加生大黄10g（后下）。,2.热重于湿证,本型亦相当于急性湿疹，但渗液较少，皮损以红斑、丘疹、抓痕、血痂为主，瘙痒剧烈，常伴有口干舌红，脉细数。 治法：清热解毒，佐以利湿。 方药：解毒凉血汤： 银花30g 连翘15g 黄芩10g 栀子10g 白鲜皮30g丹皮10g 生地15g 茯苓15g 当归10g 甘草6g,3.湿重于热证,多为亚急性湿疹或慢性湿疹，皮损色暗、淡红或不红，水疱不多，但液水浸淫，常伴有胃纳不香，面色萎黄，便溏溲少，苔白腻，脉濡滑。治法：健脾除湿，养血润肤。方药：除湿胃苓汤加减。 厚朴10g 陈皮10g 白术10g 茯苓15g 白鲜皮30g生地15g当归10g 甘草6g湿象明显者加泽泻10g 车前子15g。瘙痒明显加苦参10。,4.血虚风燥证,本型相当于慢性湿疹，皮损肥厚角化，或有抓痕血痂，反复发作，数年不愈，舌淡苔