结肠造口与其护理.ppt

肠造口及其护理,北京协和医院基本外科肖毅成颖,结直肠外科常见的手术方式,经腹、会阴联合直肠癌切除术Miles手术,结直肠外科常见的手术方式,经腹直肠癌前切除术Dixon手术,结直肠外科常见的手术方式,经腹直肠癌切除、降结肠端口造口术Hartmann手术,肠造口康复治疗的历史,1917年LockhertMurrery总结了他做的50例结肠造口,最早提出“造口护理”。1961年Turnbull首先提出造口治疗是一门新的学科“造口治疗学”,并培养出世界上第一位专业造口治疗师NormaGill。1962年Turnbull主持召开了美国肠造口治疗师成立大会。1969年在Cleveland成立了造口治疗师协会,即现在的国际肠造口治疗师协会(WCET)。,肠造口的类型,根据造口的功能排放式造口回肠造口、结肠造口尿路（输尿管）造口输入式造口胃造瘘空肠造瘘,肠造口的类型,根据造口的方式端式造口：切除病变肠段后，将近端肠管拉至腹壁外，粘膜外翻并与腹壁缝合。远端多缝闭后固定在腹腔内。常见于Miles手术和Hartmann手术。袢式造口：将一段肠道经切口拉至腹壁表面，用支撑棒防止缩回腹腔，支架通常放置5天，横向切开肠壁，粘膜外翻形成两个开口。,肠造口的类型,根据造口目的永久性：手术无法进行肠道连续性的重建，造口用于替代替代肛门以排泄肠内容物。见于Miles手术和部分Hartmann手术临时性：暂时性转流肠内容物，以使远端的肠管得以休息或愈合。常见于回肠造口、横结肠造口、部分Hartmann手术。,哪些情况需做肠造口？,结直肠癌炎性肠病（溃疡性结肠炎，Crohns病）家族性结肠息肉病预防性转流性造口（用于低位直肠吻合）,造口术后的特点,因术前肠道准备，手术后几天造口排出的多是粘液，有气体排出，而没有其它排泄物。随着食物逐渐趋于正常，排泄物将会转变成条状或固体状，排泄次数也将减少。造口使用的肠段，其粘膜似口腔内的粘膜，色泽红润、温暖、有光泽，但术后的造口会出现水肿，色更红，随着时间的推后，造口将逐渐缩小，颜色也逐渐变浅。,肠造口并发症,造口出血；造口狭窄；造口回缩（及造口向腹内收缩）；造口脱垂（肠管及粘膜外翻）；造口坏死（造口颜色由红变紫黑色）；造口旁疝（腹内脏器向腹壁薄弱处突出）；感染及炎症；造口阻塞；皮肤溃疡；,肠造口并发症缺血,严重性取决于缺血的程度，缺血坏死是最严重的早期并发症，常发生于术后2448小时。原因：损伤结肠边缘动脉；提出肠管时牵拉张力过大、扭曲及压迫肠系膜血管导致供血不足；造口孔太小或缝合过紧。,处理：去除可能加重缺血的因素，如腹带、造口盘的底座等；如坏死范围小,允许继续严密观察，油纱覆盖造口，并保持湿润。如坏死达筋膜层,应立即急诊手术,切除坏死肠段,重作造口。,肠造口并发症狭窄,发生率在2%10%，几乎都见于端式造口后，Crohn病患者多见。原因：腹壁孔太小感染后形成瘢痕环造口处肿瘤处理：轻度狭窄可用手指扩肛，每日两次，小拇指过渡至食指。重度狭窄则需再次手术,重新缝合肠壁与皮肤边缘。,肠造口并发症感染,往往是皮肤切口感染,可发生在皮下或较深的腹壁层内。表现：红、肿、热、痛，直至破溃；愈合后形成瘢痕,导致造口狭窄。感染早期应清洗、湿敷,形成脓肿后及时切开引流,清除线头。若已形成瘘管则常需作瘘管切除或重作肠造口。,肠造口并发症回缩,造口内陷，低于皮肤表层，发生于术后或随访期。原因：拉出肠段有张力（肠段游离不充分、系膜短、固定不足）继发于造口坏死后体重急剧增加,根据情况，严重时需手术治疗。,肠造口并发症脱出,多见于横结肠造口，其中袢式造口的脱垂发生率则在7%25%。导致原因：腹部肌肉松弛、手术不当为主要原因腹壁肌层开口太大腹部常期用力，造成腹压太大处理：用生理食盐水纱布盖住，顺势缓慢将造口推回腹腔；轻者用弹性腹带对肠造口稍加压,防止膨出或脱垂。重者则要切除膨出或脱垂的肠段,许多时候要重作肠造口。,肠造口并发症造口旁疝,发病率在3%10%,部分肠管由腹壁的缺损凸之皮下组织。原因：手术因素：腹壁筋膜切口过大、造口位于腹直肌外；患者因素：营养不良、服用类固醇、慢性咳嗽、老年患者等。防治：改进手术技术术后减少增加腹压的因素严重时需手术治疗,肠造口并发症皮肤炎症,过敏性皮炎、粪水性皮炎原因：造口袋材料过敏造口位置，越近端肠段消化酶含量越高，刺激性越大处理：更换造口材料，使用激素生理盐水或呋喃西林溶液清洗伤口粉、膏、膜等各型皮肤保护剂,造口袋的选择封闭型和开口型,造口袋的选择一件式,1955年开始使用封闭型：需及时更换，适合于大便成形、规律者；更换过频易引起皮肤损伤；开口型：可随时排放气体和粪便，延长更换时间；,造口袋的选择二件式,1978年开始生产，皮肤粘合性好，刺激少，是造口护理上的突破。底座可5-7天更换，减少皮肤刺激；收集袋可清洗后重复使用，经济；,造口袋的安装,肠造口袋的使用（1）,袋口过大使造口周围皮肤失去保护，长期与排泄物接触，皮肤因而受损，故应小心的测量造口，根据造口大小和形状，剪切粘贴，使之大小适中，造口边缘与用品开口之间保持3mm左右的空隙。应注意开口不能太小，太小将压迫造口，影响造口的血液供应，则易出现造口坏死。,肠造口袋的使用（2）,用品更换太快、太密或不小心撕离，导致皮肤撕坏，所以更换时，要小心慢慢的撕离，避免刺激皮肤，同时应选用对皮肤有保护作用的粘贴。,肠造口袋的使用（3）,用品的不正确使用或造口部位欠佳，导致用品的粘贴