ACCAHA他汀治疗新策略.ppt

,新指南，妥方案2013ACC/AHA降低成人动脉粥样硬化性心血管疾病风险胆固醇治疗指南他汀治疗新策略,背景信息,NHLBI*和ACC/AHA的分工与合作确保制定指南严谨的流程和内容的科学性ACC与AHA是致力于心血管疾病防治的两个重要的、独立的组织，能够对这些指南的发展进行理想的、合适的专题讨论参与ATPIV的全部16位专家参与了该指南的制定辉瑞公司没有任何程度地参与这项指南的制定,*NHLBI：美国国家心脏、肺、血液研究所,新指南要解决的三个关键问题：以降低ASCVD事件为最终目的,关键问题1:在ASCVD二级预防中LDL-C与非HDL-C目标值的证据？,Whoshouldgetwhichtherapyatwhatintensity谁应该接受哪类药物的何种强度的治疗？,关键问题2:在ASCVD一级预防中LDL-C与非HDL-C目标值的证据？,关键问题3:在ASCVD一级/二级预防的血脂管理中，哪些因素影响调脂药物的降脂水平、有效性及安全性？,StoneNJ,etal.JACC.2013,doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.,ASCVD-动脉粥样硬化性心血管疾病,新指南以患者为中心，定义“ASCVD”,临床确诊的ASCVD（动脉粥样硬化性心血管疾病）定义为：急性冠脉综合征心肌梗死的病史稳定或不稳定心绞痛冠状动脉或其它动脉的血管重建术动脉粥样硬化源性的卒中或TIA（新增）动脉粥样硬化源性周围动脉疾病（新增）,StoneNJ,etal.JACC.2013,doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.,TIA-短暂性脑缺血发作,新指南，新在哪里？,StoneNJ,etal.JACC.2013,doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.,一，明确了4类他汀获益人群,临床确诊ASCVD的患者；原发性LDLC升高190mg/dL的患者；无ASCVD，年龄40-75岁，LDLC70-189mg/dL的糖尿病患者无ASCVD或糖尿病，LDLC70-189mg/dL，且10年ASCVD风险7.5%的患者,StoneNJ,etal.JACC.2013,doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.,四类他汀获益人群立普妥具有丰富的临床终点证据,SchwartzGG,etal.JAMA.2001;285:1711-1718CannonCP,etal.NEnglJMed.2004;350:1495504LaRosaJC,etal.NEnglJMed2005;352:1425-1435AthyrosVG,etal.CURRMEDRESOPIN.2002;18(4):220-228KorenMJ,etal.JACC.2004;44:1772779PedersenTR,etal.JAMA.2005;294:2437-2445,AmarencoP,etal.NEnglJMed2006;355:549-559立普妥产品说明书.2013年4月12日版ColhounHM,etal.Lancet2004;364:68596SeverPS,etal.Lancet2003;361:114958可定产品说明书.2011年1月5日版RidkerPM,etal.NEnglJMed.2008;359:2195-207,与瑞舒伐他汀不同，立普妥对真实世界的临床实践带来更大影响,立普妥有更丰富的临床终点证据影响了指南的更新,11,4,立普妥,瑞舒伐他汀,已经完成的CV终点研究1-15,8,1,立普妥,瑞舒伐他汀,主要终点阳性的研究1-7,11,12,6,1,立普妥,瑞舒伐他汀,影响指南的研究16-20,CARDS:ColhounHMetal.Lancet2004;364:685-96.TNT:LaRosaJCetal.NEnglJMed2005;352:1425-35.ASCOT:SeverPSetal.Lancet2003;361:1149-58.ALLIANCE:KorenMJ,etal.JAmCollCardiol2004;44:1772-79.MIRACL:SchwartzGGetal.JAMA2001;285:1711-18.GREACE:AthyrosVGetal.CurrMedResOpin2002;18:220-28.PROVEIT:CannonCPetal.NEnglJMed2004;350:1495-504.4D:WannerCetal.NEnglJMed2005;353:238-48.ASPEN:KnoppRHetal.DiabetesCare2006;29:1478-85.IDEAL:PedersenTRetal.JAMA2005;294:2437-45.,SPARCL:AmarencoP,etal.NEnglJMed2006;355:549-559JUPITER:RidkerPMetal.NEnglJMed2008;359:2195-207.CORONA:KjekshusJetal.NEnglJMed2007;357:2248-61GISSI-HFInvestigators.Lancet2008;372:1231-39.AURORA:Fellstr鰉BCetal.NEnglJMed2009;360:1395-407GrundySMetal.Circulation2004;110:227-39.AmericanDiabetesAssociation.DiabetesCare2013;36Suppl1:S11-66.SmithSCJr.,etal.Circulation2011;124:245873.FurieKLetal.Stroke2011;42:227-76.NationalKidneyFoundation.AmJKidneyDis2012;60:85086.,针对4类人群直接推荐合适的治疗方案,1）临床确诊ASCVD者（如无禁忌症且年龄75岁，启动高强度他汀治疗）2）原发性LDLC190mg/dL者（如无禁忌症，启动高强度他汀治疗）3）糖尿病，年龄40-75岁，LDL-C70-189mg/dL者（如无禁忌症，启动中等强度他汀治疗；如果患者10年ASCVD风险7.5%，如无禁忌症，则启动高强度他汀治疗）4）无ASCVD或糖尿病，年龄40-75岁，LDL-C70-189mg/dL，10年ASCVD风险7.5%者（如无禁忌症，启动中等-高强度他汀治疗）,StoneNJ,etal.JACC.2013,doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.,指南对他汀治疗强度的推荐,*瑞舒伐他汀40mg剂量在中国未获批准（参见可定产品说明书）,StoneNJ,etal.JACC.2013,doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.,在ASCVD患者中，立普妥显著降低心脑血管事件,16%P=0.005,主要CV事件和死亡,22%P0.001,主要CV事件,25%P=0.02,脑卒中,17%P=0.02,CV事件,48%P=0.0002,非致死性MI,脑卒中,主要冠脉事件,16%P=0.03,35%P=0.003,CannonCP,etal.NEnglJMed.2004;350:1495504LaRosaJC,etal.NEnglJMed2005;352:1425-1435.KorenMJ,etal.JACC.2004;44:1772779AmarencoP,etal.NEnglJMed2006;355:549-559,针对原发性LDL-C升高190mg/dL的患者：立普妥降脂幅度可达60%,立普妥40-80mg,LDL-C降低50-60%,1.立普妥产品说明书.2013年4月12日版,注：原发性LDL-C升高190mg/dL的患者多是家族性高胆固醇血症患者，在此类人群中尚未进行临床终点研究，但是有临床数据和适应症支持立普妥用于此类人群降低其LDL-C水平,CARDS：专门针对糖尿病伴有高胆固醇血症的研究立普妥显著降低糖尿病患者CV事件,ColhounHM,etal.Lancet.2004;364:685-696.,主要终点：首次发生主要冠脉事件的时间，包括急性冠心病死亡、非致死性心梗（包括无症状型心梗）、不稳定性心绞痛、CABG或其它冠脉血管成形术、心脏骤停复苏、脑卒中LDL-C基线水平116mg/dL,立普妥10mg/dvs安慰剂,37%P=0.001,脑卒中,48%P=0.016,卒中,主要心血管事件,卒中,冠心病,针对无冠心病+多种危险因素的高风险人群：立普妥显著降低心脑血管事件,36%,27%,安慰剂,3.0,立普妥,P=0.0005,P=0.0236,安慰剂,2.4,立普妥,事件累积发生率(%),冠心病事件,卒中事件,SeverPS,etal,Lancet.2003;361:1149-58,1.9,1.7,ASCOT：入选高血压伴3个CV危险因素的高风险人群，LDL-C基线水平130mg/dL,二，不设定LDL-C和非HDL-C治疗靶目标值,缺乏RCT证据证明逐渐增加降胆固醇药物的剂量以达到一个具体的LDL-C或非HDL-C目标会提高ASCVD的结局强大证据支持在那些最有可能获益人群中使用合适强度的他汀治疗以降低ASCVD风险“治疗达标”这种策略的净获益尚不清楚非他汀类药物治疗未能提供与他汀治疗相当的ASCVD风险降低的获益或安全性,StoneNJ,etal.JACC.2013,doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.,为何不设LDL-C目标值？,以LDL-C或非HDL-C目标值作为治疗目标有3个问题：当前的临床试验数据未显示治疗应达到何种目标值。我们不知道一个更低的治疗目标值与另一较高的目标值相比，能获得的ASCVD风险的额外降低幅度。没有考虑为了实现特定的目标值，需要多种药物联合治疗带来的潜在不良作用。目前证据表明：尽管该联合治疗可以进一步降低LDL-C，但没有被证明能进一步减少ASCVD。,StoneNJ,etal.JACC.2013,doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.,为何不设LDL-C目标值？,RCTs清楚地表明：降低ASCVD是来自于最大耐受剂量他汀强化治疗，而不是治疗到特定LDL-C或非HDL-C目标值使用LDL-C目标值可能会导致有循证证据的他汀治疗不足，或者在RCT中未证明降低ASCVD事件的非他汀药物的过度治疗：因为达标了，会导致有循证证据的他汀治疗未达最佳剂量为了达到某一特定靶标，加用无RCTs获益证据的非他汀类药物,StoneNJ,etal.JACC.2013,doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.,新指南未推荐非他汀类药物常规预防ASCVD,专家组未找到支持他汀常规联合非他汀类药物（依折麦布、贝特、烟酸）治疗，或他汀不耐受者使用非他汀类药物治疗能额外降低ASCVD事件的证据在考虑加用非他汀类药物前，应再次强调坚持健康生活方式和他汀治疗的重要性,StoneNJ,etal.JACC(2013),doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.,三，新指南注重ASCVD一级预防总体风险评估,Circulation.2002;106:31433421StoneNJ,etal.JACC(2013),doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.,四、针对他汀安全性的推荐,StoneNJ,etal.JACC(2013),doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.,立普妥被证实具有良好的安全性,立普妥产品说明书.2013年4月12日版NewmanCBetal.AmJCardiol2006;97:61-67可定产品说明书.2011年1月5日版,立普妥10-80mg在亚裔和非亚裔人群拥有一致的安全性,回顾性分析，入选63项立普妥随机对照研究，共77,949例患者数据，其中3191例为亚裔患者，评估立普妥在亚裔人群与全部研究人群相比的安全性,ChanJetal.PosterGW23-e2689,presentedatthe23rdGreatWallInternationalCongressofCardiology(GW-ICC)Beijing,China.,血脂监测管理的推荐,RCT证据支持：开始他汀治疗后4-12周进行第二次血脂检查，此后每3个月-12个月评估一次LDL-C的监测是为了观察患者对药物的依从性、对他汀的生物反应一般来说，高强度他汀会从未经治疗的基线水平平均降低LDL-C50%一般来说，中等强度他汀会从未经治疗的基线水平平均降低LDL-C30%-50%,StoneNJ,etal.JACC.2013,doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.,小结：新指南对临床胆固醇管理模式的重要转变,4类获益人群,启动治疗：在明确获益的人群中直接启动合适强度的他汀（大部分人群使用高强度他汀，包括确诊ASCVD者，家族性高胆固醇血症患者，40-75岁的糖尿病患者伴有10年ASCVD危险评分7.5%）,治疗目标：持续合适强度的他汀治疗，降低ASCVD风险,StoneNJ,etal.JACC(2013),doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.,新指南，妥方案,新指南以降低动脉粥样硬化性心血管疾病的（ASCVD）事件为治疗目标以被高质量随机对照研究证实明确获益的治疗方案（合适的他汀，适当的剂量）为手段立普妥为四类他汀获益人群提供了证据充分且安全可靠的治疗方案,StoneNJ,etal.JACC(2013),doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.,1,10+,400+,80,000+,230,000,000+,Dataonpfizerfile,立普妥是中国处方量第一的他汀,立普妥简明处方资料,【适应症】高胆固醇血症：原发性高胆固醇血症患者，包括家族性高胆固醇血症（杂合子型）或混合性高脂血症患者，如果饮食治疗和其他非药物治疗疗效不满意，应用本品可治疗其总胆固醇升高、低密