胰岛素的合理使用

胰岛素的合理使用,胰岛素概述,胰岛素是机体调节和维持血糖代谢和稳定的重要激素，也是治疗糖尿病的重要药物1型糖尿病患者须终身使用胰岛素2型糖尿病患者用双胍、磺脲类等其他药物治疗效果不理想，或出现急性、慢性并发症以及围手术期、妊娠期时，须用胰岛素治疗常见不良反应为低血糖症状较轻可以进食者，可立刻进食含糖食物直至症状缓解严重不能进食者，需送至医院静脉推注葡萄糖液,胰岛素的药理作用(1),胰岛素通过靶组织(主要是肝、脂肪和肌肉)细胞膜上的特异受体(胰岛素受体)结合后起作用，然后引发一系列生理效应,胰岛素,胰岛素,胰岛素,胰岛素受体,胰岛素的药理作用(2),胰岛素可使患者血中葡萄糖来源减少、消耗增加，并在一定程度上纠正各种代谢紊乱，从而降低血糖、延缓(或防止)糖尿病慢性并发症的发生,胰岛素的药代动力学,胰岛素分类：根据起效速度,短效胰岛素,将结晶型胰岛素制成的酸性或中性溶液未经添加剂处理或结构修饰、不能延长胰岛素的作用时间在病情紧急情况下静脉输注包括：速效胰岛素普通胰岛素可溶性胰岛素RI中性胰岛素,中效胰岛素,最常见是的低精蛋白锌胰岛素加入低量鱼精蛋白(鱼精蛋白与胰岛素含量相匹配，没有多余的鱼精蛋白)和氯化锌，以延缓胰岛素的吸收和作用持续时间,长效胰岛素,如鱼精蛋白锌胰岛素(精蛋白锌胰岛素)加入多量的鱼精蛋白和氯化锌，与正规胰岛素混合，会形成新的鱼精蛋白锌胰岛素而使长效作用的部分增多,预混胰岛素,即“双(时)相胰岛素”，指含有两种胰岛素的混合物短效/超短效胰岛素+中效/长效胰岛素优点：使用方便注射次数相对少减少注射时混合可能造成的剂量不准确及避免相对较复杂的操作缺点：由于是预混，只有有限的混合方案，难以达到比较特殊的混合要求,胰岛素分类：根据其来源,由动物组织提取的动物源胰岛素,通过对胰岛素结构的修饰而得到模拟胰岛素生理作用的胰岛素类似物(未纳入2012版国家基本药物处方集),以生物工程重组得到的重组人胰岛素,三类胰岛素的其作用基本一致,启用胰岛素治疗的时机(1),1型糖尿病患者在发病时就需要胰岛素治疗，而且需终生胰岛素替代治疗2型糖尿病患者在生活方式和口服降糖药联合治疗的基础上，如果血糖仍然未达到控制目标，即可开始口服降糖药物和胰岛素的联合治疗。一般经过较大剂量多种口服降糖药联合治疗后HbA1c仍7.0% 时，即可考虑启动胰岛素治疗对新发病并与1型糖尿病鉴别困难的消瘦的糖尿病患者，应将胰岛素作为一线治疗药物在糖尿病病程中(包括新诊断的2型糖尿病患者)，出现无明显诱因的体重下降时，应尽早使用胰岛素治疗,启用胰岛素治疗的时机(2),特殊情况下胰岛素的应用初诊2型糖尿病伴高血糖对于血糖较高的初发2型糖尿病患者，由于口服降糖药物很难快速使血糖得到满意控制，而高血糖毒性的迅速缓解可以部分减轻胰岛素抵抗和逆转细胞功能，所以新诊断的2型糖尿病患者伴有明显高血糖时可以使用胰岛素强化治疗胰岛素强化治疗方案有多次皮下注射、胰岛素泵注射等应注意加强血糖的监测，及时调整胰岛素剂量，使各点血糖在最短时间接近正常，同时尽量减少低血糖的发生妊娠围手术期急性并发症或应激状态，如酮症酸中毒、非酮症性高渗性状态、乳酸性酸中毒、严重感染等严重慢性并发症，如重症糖尿病肾病、糖尿病足等继发性糖尿病和特异性糖尿病合并其他一些严重的疾病，如冠心病、脑血管病、血液病、肝病等,纳入2012版国家基本药物处方集的胰岛素,中性胰岛素注射液,Neutral Insulin Injection胰岛素注射液,Insulin Injection低精蛋白锌胰岛素注射液, Isophane Insulin Injection精蛋白锌胰岛素注射液, Protamine Zinc Insulin Infection精蛋白锌胰岛素注射液(30R), Protamine zinc Insulin Infection (30R)重组人胰岛素注射液, Recombinant Human Insulin Injection精蛋白重组人胰岛素注射液, Protatnine Recomhinant Human Insulin Injection精蛋白重组人胰岛素混合注射液(30/70), Mixture Protamine Biosynthetic Human Insulin Injection (pre-mixed 30R),中性胰岛素注射液,猪或牛胰岛素经层析法纯化制成的中性灭菌水溶液， pH为6.8-8.0速效型制剂，静脉注射立即起效,皮下注射一般一日3次餐前15-30min注射必要时睡前加注一次小剂量根据病情、血糖、尿糖由小剂量(视体重等因素每次2-4单位)开始，逐步调整剂量,1型糖尿病患者每日总量：0.5-1单位/ kg体重，根据血糖监测结果调整2型糖尿病患者每日总量变化较大，在无急性并发症情况下，敏感者5-10单位/d，一般患者约20单位/d ，肥胖、对胰岛素敏感性较差者需要量可明显增加,有急性并发症(感染、创伤、手术等)时，对于1、2型糖尿病患者应每4-6h注射一次，根据病情变化及血糖监测结果调整剂量,用法用量,中性胰岛素注射液适应证,2型糖尿病有严重感染、外伤、大手术等严重应激情况，以及合并心、脑血管并发症、肾脏或视网膜病变等,糖尿病酮症酸中毒，高血糖非酮症性高渗性昏迷,长病程2型糖尿病，胰岛素血浆水平较低，经合理饮食、体力活动和口服降糖药治疗控制不满意者,2型糖尿病患者具有口服降糠药禁忌时，如妊娠、哺乳等,成年或老年糖尿病发病急、体重显著减轻伴明显消瘦者,妊娠期糖尿病,继发于严重胰腺疾病的糖尿病,对严重营养不良、消瘦、顽固性妊娠呕吐、肝硬化初期可同时静脉滴注葡萄糖和小剂量胰岛素，以促进组织利用葡萄糖,1型糖尿病,中性胰岛素注射液注意事项(1),青春期儿童,青春期前儿童对胰岛素的敏感性较青春期儿童高，较易发生低血糖青春期前后应适当减少用量，青春期应适当增加用量(约20%-50%),老年患者,易出现低血糖，用药时需特别谨慎，同时应配合饮食治疗及适当的体力活动,孕妇及哺乳妇女,孕妇(特别是妊娠中、晚期)对胰岛素需要量增加，但分娩后则迅速减少胰岛素不通过胎盘屏障，对胎儿无影响哺乳妇女使用胰岛素治疗对婴儿无危险，但可能需要降低胰岛素用量,定期检查长期治疗,用药期间应定期检查血糖、尿糖、尿常规、肾功能、视力、眼底、血压及心电图等，以了解糖尿病病情及并发症情况,个体化治疗,不同患者或同一患者的不同病期，其胰岛素敏感性不同即使其血搪值相近，其胰岛素需要量也不同，应按病情需要检测血糖，随时调整胰岛素用量,中性胰岛素注射液注意事项(2),按病情需要调整胰岛素用量,胰岛素注射液,为胰岛素(猪或牛)的灭菌水溶液短效型制剂,适应证、注意事项、用法用量同中性胰岛素注射液,用于治疗中、轻度糖尿病患者重症须与正规胰岛素合用有利于减少每日胰岛素注射次数，控制夜间高血糖,低精蛋白锌胰岛素注射液,采用经层析纯化的高纯度猪胰岛素和适量的硫酸鱼精蛋白、硫酸锌配制而成的中性无菌混合液中效型制剂，注射给药后缓慢释放出胰岛素皮下注射后吸收缓慢而均匀， 2-4h起效， 6-12h血药浓度达峰值，作用持续时间为18-28h,注意事项同中性胰岛素注射液,适应证,低精蛋白锌胰岛素注射液用法用量,以后根据病情及血糖、尿糖等情况而调整剂量,初始治疗一般4-8单位/次，早餐前30-60min皮下注射，一日1次，必要时可于晚餐前再注射1次，剂量为早餐前的1/2,成人：皮下注射,如果用量超过40单位时，应分2次进行给药,精蛋白锌胰岛素注射液,含有过量的鱼精蛋白长效型制剂皮下注射后吸收缓慢而均匀， 3-4h起效， 12-24h血药浓度达峰值，作用持续时间为24-36h禁用于胰岛细胞瘤患者,注意事项同中性胰岛素注射液,用于治疗中、轻度糖尿病患者，以减少每日胰岛素注射次数，控制夜间高血糖根据病情需要与短效胰岛素合用,适应证,精蛋白锌胰岛素注射液用法用量,以后根据病情及血糖、尿糖等情况而调整剂量,初始治疗一般4-8单位/次，一日1次，早餐前30-60min皮下注射,成人：皮下注射,有时需要于晚餐前再注射1次，剂量根据病情而定，一般每日总量10-20单位,精蛋白锌胰岛素注射液(30R),30%中性猪胰岛素(短效)+70%低精蛋白锌猪胰岛素(中效)的混悬液预混型制剂皮下注射后吸收缓慢而均匀， 2-4h起效， 8-12h血药浓度达峰值，作用持续时间为18-24h,适应证、注意事项同中性胰岛素注射液,每日早餐前30-60min皮下注射一次有时需于晚餐前再注射一次必须时可与胰岛素混合使用，剂量根据病情而定,用法用量,重组人胰岛素注射液,利用重组DNA技术生产的人胰岛素，与天然胰岛素有相同的结构和功能短效型制剂一般注射后30min起效， 1-3h血药浓度达峰值，作用持续时间为4-8h,适应证、注意事项同中性胰岛素注射液,皮下注射一般每日2-3次，餐前30min注射1型糖尿病：每日0.5-1单位/kg体重，井根据血糖监测结果调整2型搪尿病：用量变化大，一般用量为20单位，并根据患者需要调整,用法用量,精蛋白重组人胰岛素注射液,为生物重组人胰岛素的一种，主要成分为鱼精蛋白和重组人胰岛素中效型制剂皮下注射后吸收缓慢而均匀， 注射后生效缓慢， 8-12h血药浓度达峰值，作用持续时间可达24h,注意事项同中性胰岛素注射液,需要采用胰岛素来维持血糖水平的糖尿病患者糖尿病患者的早期治疗妊娠期间的糖尿病患者,适应证,精蛋白重组人胰岛素注射液用法用量,使用前须滚动药瓶，使胰岛素混匀，但不要用力摇动以免产生气泡,临床医生根据患者的实际需求量确定剂量,早餐前30-60min皮下注射,与正规胰岛素合用：正规胰岛素与本品的起始剂量比为2:1-3:1，以后根据病情调整与正规胰岛素混合使用时应先抽取正规胰岛素，后抽取本品,精蛋白重组人胰岛素混合注射液(30/70),为双时相低精蛋白锌胰岛素注射液，含有30%可溶性中性胰岛素(短效)+70%精蛋白锌重组胰岛素(中效)的混悬液预混型制剂30min之内起效， 2-8h血药浓度达峰值，作用持续时间约24h，吸收半衰期为5-10h，儿童、青少年与成人基本相同,注意事项同中性胰岛素注射液,1型糖尿病2型糖尿病,适应证,精蛋白重组人胰岛素混合注射液(30/70) 用法用量,平均每日胰岛素需要量：0.5-1.0国际单位/kg体重有时会需要更多，因患者的情况不同而有所不同,不可静脉给药,可在大腿或腹壁做皮下注射如果方便的话，也可在臀肌或三角肌区域做皮下注射,精蛋白重组人胰岛素混合注射液(30/70) 注意事项,老年患者治疗的主要目的是减轻症状和避免低血糖反应糖尿病患者良好的代谢控制可以延缓糖尿病并发症的发生和发展。因此，建议进行代谢控制，包括血糖监测为防止萎缩，注射部位应在注射区域内轮换当需要合用短效胰岛素和较长作用时间的胰岛素时，给予预混胰岛素一天1次或一天2次注射后30min内必须进食含有碳水化合物的正餐或加餐,胰岛素的药物相互作用(1),胰岛素的药物相互作用(2),受体阻断药(如普奈洛尔)可阻止肾上腺素升高血糖的反应，干扰机体调节血糖的功能，合用时可掩盖某些低血糖症状、延长低血糖时间，应注意调整胰岛素剂量糖皮质激素、促肾上腺皮质激素、雌激素、口服降糖避孕药、甲状腺素、肾上腺素、苯妥英钠等可升高血糖水平，合用时应调整其剂量或胰岛素剂量血管紧张素转化酶抑制药、溴隐亭、氯贝丁酯、酮康唑、锂、维生素B6、茶碱等可通过不同方式直接或间接导致血糖降低，合用时应适当减少胰岛素剂量奥曲肽可降低餐后血糖水平，初始合用时应适当减少胰岛素剂量，再根据血糖调整用量某