孤立性肺结节的CT诊断和鉴别诊断

孤立性肺结节的C T诊断和鉴别诊断,南昌大学第一附属医院影像科 龚洪翰,长寿的决定因素：,15取决于遗传因素10取决于社会条件 8取决于医疗条件 7取决于自然环境60取决于生活方式,（solitary pulmonary nodule，SPN） 肺内单发圆形或类圆形致密影 3 cm，无肺不张或淋巴结肿大,孤立性肺结节的定义,1. 结节的大小,较小的结节更有可能为良性3cm的肿块多为恶性肿块,2. 结节的形态,分叶状分深分叶和浅分叶 深分叶结节者以恶性多见 浅分叶者以良性结节多见 肺癌病灶常见深分叶征象结节分叶状形态形成原因： 结节各个方向生长不均衡 结节生长受支架结构制约,3. 结节的边缘,毛刺征棘状突起,3. 结节的边缘-毛刺征,（1）结节边缘有多数线条状影 且呈放射状或毛刺状表现（2）结节毛刺征形成的原因是： 肿瘤细胞向各个方向蔓延 瘤周围纤维结缔组织增生,（1）结节边缘呈尖角状突起(小三角形) 其病理基础是肿瘤呈浸润性生长 在分叶基础上向外浸润肿瘤组织（2）其实棘状突起是分叶征的一部分 和分叶征一样是肺癌的重要征象,3. 结节的边缘-棘状突起,棘突与毛剌区别棘突征：宽约6mm，长约6.6mm细毛剌 宽1-2mm，长约1-5mm长毛剌 宽1-2mm，长约1-2mm棘突征：CT肿窗、纵隔窗均可见 毛剌：肺窗可见纵隔窗毛消失棘突征：表现为近端宽，远端窄 毛剌：近、远端宽度相差甚微,4. 结节的密度,呈磨玻璃密度结节内钙化灶可见脂肪密度支气管空气征空泡征和空洞,4. 结节的密度-磨玻璃密度,（1）局灶性单纯磨玻璃密度影可见于肺癌（2）组织学上反映肿瘤的替代式生长方式 瘤细胞沿肺泡壁生长并代替肺泡上皮 肺泡腔未被肿瘤填充，肺泡内尚充气 病灶中的肺泡支架及血管背景仍可见（3）也见于淡薄炎症和小出血或肺泡积血,4. 结节的密度-磨玻璃密度影 （ground-glass opacity )（ GGO ）,GGO定义及分类,密度较高且模糊，其内可见血管及支气管影分单纯性GGO（pGGO）和混合性GGO (mGGO),pGGO: 肺窗示为云雾样密度影，纵隔窗病灶未显示 病灶内可见细小血管与空泡或支气管充气影,mGGO: 肺窗示云雾样密度影与较密实的结节灶并存,GGO结节形成的原因： 不典型腺瘤样增生细支气管肺泡癌肺泡出血 肺纤维化肺部炎症,GGO的病理： 肿瘤细胞沿肺泡间隔伏壁生长 肺泡壁增厚，肺泡未完全闭塞,GGO倍增时间,2年间无变化肺结节视为良性 然而此结论不适合GGO病灶,磨玻璃样密度肺癌CT表现：,病灶边缘清晰 毛刺、胸膜凹陷征 支气管含气征和空泡征,GGO的处理原则,AAH：随访2、3年都可稳定不变BAC会不断增大、出现胸膜凹陷结节生长加速、变实提示为恶性结节强化、边缘微血管征为恶性,04-6-25,05-5-5,06-6-28,GGO 肺泡细胞癌,（1）良恶性结节均可见钙化，关键其形状和分布（2）分层状、爆米花状或环状钙化提示良性钙化 (错构瘤爆米花样钙化，结核球环形包膜钙化)（3）偏心性、无定形或砂粒状钙化常为恶性钙化 少数恶性结节其内可见多量的钙化灶 消化道肿瘤和骨肉瘤肺转移可见钙化,4. 结节的密度-结节内钙化灶,结节内见脂肪密度提示良性结节 50%错构瘤在薄层CT见脂肪密度 胆固醇肺炎有时也可见脂肪密度,4. 结节的密度-脂肪密度,（1）主要见于肺癌，多见于高分化腺癌 良性肿瘤和炎性假瘤则少见此征象（2）有时需与肺结核球的裂隙空洞鉴别 CT增强裂隙周围干酪性物质不强化 空泡和支气管空气征周围组织强化,4. 结节的密度-空泡征和支气管空气征,（1）空洞较为常见，可见于肺部的各种结节病灶（2）癌性空洞：厚壁、偏心、壁结节、厚薄不均（3）结核空洞：近支气管、壁薄而光滑、卫星灶（4）炎性空洞：壁较厚，内壁光滑、可见气液面（5）转移瘤空洞：内壁较光滑，洞壁可厚薄不均（6）韦格肉芽肿空洞：壁较薄，多无分叶和毛刺,4. 结节的密度-空洞,血管集中征胸膜凹陷征结节与支气管的关系结节与周围血管的关系,5. 结节的周围征象,（1）结节周围的血管束向病灶集中成束 结节周围的血管束直接与病灶相连 结节周围血管束受牵拉向病灶移位（2）并非肿瘤的供血血管或肿瘤的血管 由于瘤体内纤维化和肿瘤增殖破坏 肺支架结构塌陷皱缩牵拉周围血管 肿瘤生长过程中对穿过血管的包绕,5. 结节的周围征象-血管集束征,（1） 近脏层胸膜面小三角形或小喇叭状影 底部在胸壁，尖向结节，线状影相连 （2） 主要病理基础是肿瘤方向的牵拉所致 牵拉动力是瘤体内纤维化、瘢痕形成 纤维支架结构牵拉脏层胸膜引起凹陷 线状影则为凹入的脏层胸膜相粘形成 斜裂凹陷仅表现为局部向病灶侧移位 （3）为周围型肺癌的常见影像学征象之一 胸膜凹陷征对周围型肺癌有重要价值,5. 结节的周围征象-胸膜凹陷征,1、腺癌胸膜凹陷。胸膜的深切迹陷入肿瘤的中心部（弯箭头）。两个小的亚段肺不张（直箭头）与X线影像的毛刺相应。 2,左上肺2cm大小的结节。边缘分叶和毛刺。两条明显的胸膜尾征,型：支气管突然截断型：支气管锥形变窄型：支气管走行病灶内,形态自然型：支气管受压变窄型：支气管走行病灶边缘,改变不明显,5. 结节的周围征象-结节与支气管关系,左上肺腺癌， 支气管进入SPN截断， 表现为I型,左上肺泡细胞癌， 多支支气管进入SPN呈锥状变窄，表现为II型,右下肺癌， 支气管进入SPN 后锥形 变窄，表现为II型,右下肺错构瘤， 支气管从SPN边缘自然 走形，表现为V型,右上肺结核球，右上支气管截断，表现为I型,SPN与支气管关系分型,A,B,C,D,E,图A为型：支气管突然截断图B为型：支气管锥形变窄图C为型：支气管走行病灶内 形态自然。图D为型：支气管受压变窄。图E为型：支气管走行病灶边缘， 呈稍扩张改变。,SPN与支气管关系 、型多见于恶性结节 型多见于良性结节 型则良恶性结节均可出现,5. 结节的周围征象-结节与血管关系,型：增粗血管引向SPN型：多支血管引向SPN型：正常血管延伸并进入SPN型：周围血管稍受压或无明显变化,右下肺腺癌， 肺血管增粗引向SPN，表现为I型,左下肺泡细胞癌，多支血管引向SPN，表现为II型,右下肺鳞癌，血管进入SPN呈锥状截断，表现为III型,右上肺良性结节（随诊），结节周围的血管轻度受压,SPN与血管关系分型,图A为型：增粗血管引向SPN图B为型：多支血管引向SPN图C为型：正常血管延伸并进入SPN图D为型：结节周围的血管稍受压或无明显变化,A,B,C,D,SPN与血管关系 、型多见于恶性结节 、型则良恶性结节均可出现,6. 结节的增强,肺癌的增强特点： 病灶增强幅度大，20HU60HU 时间密度曲线上升快，时间较长 约85%的结节最终表现为均质强化 结核瘤的增强，CT值比平扫增强小于15HU肺癌表现为完全强化，结核为包膜环状强化肺癌增强后CT值高于良性结节低于炎性结节,1.2 续1c. 增强延迟80秒达峰值， CT值为90.7HU PA值为43HU, 均匀强化. 1d. 增强延迟150秒，CT值为81.3HU.,1c,1d,2c,2d,2.2续 2c.增强延迟150秒，CT值为77.9HU. 2d.增强延迟180秒，CT值为61.9HU.,3.2续 3c. 增强延迟90秒达峰值, CT值为86.2HU, PA值为 26.1HU, 均匀强化. 3d. 增强延迟300秒, CT值为72.4HU.,4.1 右下肺鳞癌 男，67岁4a. 平扫CT值为38.5HU. 4b. 增强延迟20秒CT值为52.4HU.,4a,4b,6.1 左上肺结核瘤 男，44岁6a. 平扫CT值为34.6HU. 6b. 增强延迟120秒, CT值为36.2HU, PA值为1.6HU,7a,7b,7.1右下肺炎性结节 男，53岁 7a.平扫CT值为37.2HU 7b.增强延迟30秒达峰值, CT值为163.9HU, PA值为125.7HU,7.2续 7c.增强延迟60秒, CT值为113.4HU. 7d.增强延迟120秒,CT值为101.8HU.,7 结节的倍增时间,（1）指肿瘤的体积或细胞体积增加1倍的所需要时间 (球形病灶直径增加25%所需的时间为倍增时间)（2）良恶性结节的倍增时间不同，可作为鉴别标准： 恶性结节的倍增时间大多为40-360天 良性结节为小于1个月或大于16个月 如SPN超过2年无变化，一