张婷-静脉血栓栓塞症.ppt

静脉血栓栓塞症：警惕来自风湿病患者的风险,张婷吴华香2013-4-21,APS，白塞病,血栓,栓子脱落,栓塞,近端DVT约50%并发PE,PE中80-90%存在DVT,PesaventoR,etal.MinervaCardioangiol1997;45:369375GirardP,etal.Chest1999;116:903908,同一疾病，不同部位、不同阶段,静脉血栓栓塞症(VTE)包括深静脉血栓(DVT)和肺栓塞(PE),DVT和PE年发病率分别为1和0.5；美国每年VTE新发病例超过60万，因此死亡病例数超过29万；英国每年VTE致6万例患者死亡；PE占住院患者死因5-10%,20%,80%,80%无症状,全球重大健康问题！,静脉血栓栓塞(VTE),风湿性疾病,BD,APS,抗磷脂抗体综合征,白塞病,系统性红斑狼疮,类风湿关节炎,血管炎,ANCA相关性血管炎,其它血管炎,多发性肌炎、皮肌炎,风湿性疾病,治疗药物,非甾体类抗炎药,糖皮质激素,慢作用抗风湿药,生物制剂,其它,其它,APS:抗磷脂抗体综合症BD:白塞病,Ramagopalanetal.BMCMedicine2011,9:1,APS是指抗磷脂抗体（aPL）介导的高凝状态，表现为反复静脉和动脉血栓栓塞事件(VTE、ATE)、血小板减少、病态妊娠等；占VTE的4%-14%；以静脉受累最常见，约50%可出现下肢DVT，还可累及静脉窦、腹腔内静脉、视网膜静脉等少见部位；,抗磷脂抗体综合征(APS),OrtelTL.ThrombosisandtheAntiphospholipidSyndrome.HematologyAmSocHematolEducProgram.2005:462-468.CerveraR,PietteJC,FontJ,etal.Antiphospholipidsyndrome:clinicalandimmunologicmanifestationsandpatternsofdiseaseexpressioninacohortof1,000patients.ArthritisRheum.2002;46:1019-1027.PrandoniP,NoventaF,GhirarduzziA,etal.Theriskofrecurrentvenousthromboembolismafterdiscontinuinganticoagulationinpatientswithacuteproximaldeepveinthrombosisorpulmonaryembolism.Aprospectivecohortstudyin1,626patients.Haematologica.2007;92:199-205,aPL与VTE风险增高相关初次发作VTE后完成6月口服抗凝治疗者：若aCL阳性，则再发血栓风险29%；若无抗体，则为14%（P=0.0013）,SchulmanS,SvenungssonE,GranqvistS,etal.Anticardiolipinantibodiespredictearlyrecurrenceofthromboembolismanddeathamongpatientswithvenousthromboembolismfollowinganticoagulanttherapy.AmJMed.1998;104:332-338.,系统性红斑狼疮(SLE),SLE是一种累及多系统、多器官并有多种自身抗体出现的自身免疫性疾病，其基本病例改变是免疫复合物介导的血管炎。,VTE29(6):599-604.TektonidouMD,LaskariK,DBPanagiotakos,etal.RiskFactorsforThrombosisandPrimaryThrombosisPreventioninPatientsWithSystemicLupusErythematosusWithorWithoutAntiphospholipidAntibodies.ArthritisRheum.2009;61(1):29-36.,aPL为确定危险因素：,RiskFactorsforThrombosisandPrimaryThrombosisPreventioninPatientsWithSystemicLupusErythematosusWithorWithoutAntiphospholipidAntibodies.ArthritisRheum.2009;61(1):29-36.,SLE中ATE和VTE发生率因人种而异；1996-2002年，香港，诊断SLE后60个月：,MokCC,TangSS,ToCH,etal.Incidenceandriskfactorsofthromboembolisminsystemiclupuserythematosus:acomparisonofthreeethnicgroups.ArthritisRheum.2005;52(9):2774-2782.,中国患者发生VTE较ATE少，但发生VTE比普通人高12倍,ArthritisRheum.2005;52(9):2774-2782.,SLE妊娠与VTE风险,Secondpregnancyoutcomesforwomenwithsystemiclupuserythematosus,AnnRheumDis2013;72:547551,VTE,Thrombophilia,AntithromboticTherapy,andPregnancy:AntithromboticTherapyandPreventionofThrombosis,9thed:AmericanCollegeofChestPhysiciansEvidence-BasedClinicalPracticeGuidelines.Chest2012;141;e691S-e736S,类风湿关节炎(RA),2006:非心脏血管事件与全身炎症反应相关，ATE、脑血管事件和VTE30年累计发生率分别为19.6%、21.6%和7.2%；2009:美国国家医院出院调查统计（1975-2005）RA是住院患者发生VTE的危险因素,LiangKP,LiangKV,MattesonEL,etal.Incidenceofnoncardiacvasculardiseaseinrheumatoidarthritisandrelationshiptoextraarticulardiseasemanifestations.ArthritisRheum.2006;54(2):642-648.MattaF,SingalaR,YaekoubAY,etal.Riskofvenousthromboembolismwithrheumatoidarthritis.ThrombHaemost.2009;101(1):134-138.,2012:Mayo1995-2007,813例RA,平均随访9.6年vs对照:累计VTE发生率6.7%vs2.8%(p=0.005),BacaniAK,GabrielSE,CrowsonCS,etal.Noncardiacvasculardiseaseinrheumatoidarthritis:increaseinvenousthromboembolicevents?ArthritisRheum.2012;64(1):53-61.,血管炎,血管炎是指一大类以血管的炎症反应为主要病理改变的疾病，包括白塞病、韦格纳肉芽肿（WG）、显微镜下多动脉炎（MPA）、结节性多动脉炎等。部分血管炎与抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）相关，称之为ANCA相关性血管炎（AAV），包括WG、MPA以及病变局限于肾脏的血管炎等。,血管炎之白塞病(BD),BD患者高达40%可出现血管受累大小动静脉均可累及，以静脉受累多见最常见类型为双下肢DVT，占60-80%此外，还可见下腔静脉栓塞、肺动脉血管瘤、布加综合征、周围动脉的动脉瘤、硬脑膜静脉窦血栓以及腹主动脉动脉瘤等PE较少见,SeyahiE,YurdakulS.BehetsSyndromeandthrombosis.MediterrJHematolInfectDis2011,3:e2011026TomassonG,MonachPA,MerkelPA.Thromboembolicdiseaseinvasculitis.CurrOpinRheumatol.2009;21(1):4146.,VTE风险增高，且与活动度相关,血管炎之ANCA相关性血管炎(AAV),MerkelPA,LoGH,HolbrookJT,etal.Briefcommunication:highincidenceofvenousthromboticeventsamongpatientswithWegenergranulomatosis:theWegenersClinicalOccurrenceofThrombosis(WeCLOT)Study.AnnInternMed.2005;42:620626.WeidnerS,Hafezi-RachtiS,RupprechtHD.Thromboemboliceventsasacomplicationofantineutrophilcytoplasmicantibody-associatedvasculitis.ArthritisRheum.2006;55:146149.AllenbachY,PagnouxC,SerorR,etal.Venousthromboemboliceventsinpatientswithdifferentsystemicnecrotizingvasculitides:systematicstudyofontheFrenchvasculitisstudygroup(FVSG)patientcohort.ArthritisRheum.2007;56:S767StassenPM,DerksRPH,KallenbergCGM,etal.VenousthromboembolisminANCA-associatedvasculitisincidenceandriskfactors.Rheumatology2008;47:530534.,四项病例对照研究,StassenPM,DerksRPH,KallenbergCGM,etal.VenousthromboembolisminANCA-associatedvasculitisincidenceandriskfactors.Rheumatology2008;47:530534.,炎症性肌病,多发性肌炎(PM)和皮肌炎(DM)是一组病因不明、以横纹肌为主要病变的非化脓性炎症性肌病，其特点是四肢近端、肩周、颈周、髋周肌群进行性无力；回顾性分析：123例PM和DM患者中，6例共6起新发血栓栓塞事件(6.3%)，均见于活动性DM患者，平均出现于诊断后4.3月；与应用静脉IVIG和高龄等显著相关（p均LMWH利伐沙班,预防,PaduaPredictionScoreriskassessmentmodel,对于血栓形成风险较高的住院患者，推荐使用LMWH、低剂量普通肝素（LDUH）（每日2次或3次）或璜达肝癸钠这些抗凝药进行血栓预防（1B）对于血栓形成风险较低的住院患者，不推荐使用药物或器械进行血栓预防（1B）对于血栓形成风险较高同时伴有出血且有大出血可能，建议使用分级加压袜（GCS）或间歇充气加压装置（IPC）进行器械血栓预防（2C）,妊娠相关,对于妊娠妇女，推荐低分子量肝素来治疗和预防VTE，而不是普通肝素（1B）对于合并急性VTE的妊娠妇女，建议抗凝药物的使用应至少维持到产后6周（总疗程至少为3个月）（2C）产前24小时：暂停LMWH（1B）,抗凝过程中妊娠，推荐应用LMWH，优于VKA（1A）长期服用华法林患者拟妊娠，确认妊娠后用LMWH替代