安康职业学院妊娠高血压疾病.ppt

妊娠期高血压疾病,1.是孕产妇特有的疾病2.发生于妊娠20周以后，是引起孕产妇和围生儿病率和死亡率的主要原因之一3.主要临床症状表现为三大症状：高血压、蛋白尿及水肿,概述,4.严重时可见出现抽搐、昏迷和全身重要器官的并发症，如：心、肾功能衰竭等5.本病严重威胁母儿生命，是孕产妇及围产儿死亡的重要原因之一6.妊娠期高血压疾病的发病原因尚不明确，但与胎儿及附属物的存在有直接关系7.发病率：9.4%（全国25省市流行病学调查）,引起产妇死亡的四大原因：1.产后出血2.妊娠期高血压疾病3.妊娠合并心脏病4.产褥感染,目前病因不明，主要有以下学说：1.免疫抑制学说2.胎盘或滋养细胞缺血学说3.血管内皮细胞受损4.遗传因素：血管紧张素原基因T235变异，子痫前期第五凝血因子Leiden突变率高5.营养缺乏：钙，硒，锌，维生素E，维生素C6.胰岛素抵抗等。,病因,高危因素初产妇，孕妇年龄小于18或大于40岁，多胎妊娠，妊娠期高血压病及家族史，慢性高血压，慢性肾炎，抗磷脂综合征，糖尿病，血管紧张素因子阳性，营养不良及低社会经济状态等。,病理生理,全身小动脉痉挛缺血脑-点状出血视网膜-A/V=1/21/4肾小球毛细血管血管通透性心脏-间质缺血水肿痉挛、缺血增加且有渗出肝脏-肝细胞坏死血管通透性增加体液渗漏电介质紊乱肾-肾小球梗死胎盘-动脉梗死蜕膜坏死醛固酮水钠潴留血液浓缩、血流缓慢Pt消耗，凝血因子消耗高血压蛋白尿水肿DIC,主要脏器的病理变化：1.脑脑血管痉挛缺血出血、水肿感觉迟钝；昏迷，脑疝；视物模糊失明；头疼2.肾缺血、缺氧肾小球扩张20%，内皮细胞肿胀血浆蛋白自肾小球漏出蛋白尿标志妊高征的严重程度肾血流量，肾小球滤过量下降血尿酸，肌酐，浓度升高少尿和肾功衰竭3.心脏冠状血管痉挛，外周阻力增加，血压升高；心肌缺血，间质水肿，严重致心衰4.血液血管壁渗透性增加，血液浓缩红细胞比容上升高凝状态微血管病性溶血凝血因子缺乏HELLP/DIC,5.胎盘子宫小血管痉挛致胎盘供血不足，影响胎儿营养物质及氧的供给，造成胎儿生长迟缓甚至死亡；子宫胎盘缺血，也可引起胎盘组织缺氧，广泛梗死，释放组织凝血活酶，导致DIC的发生。6.眼底视网膜小动脉痉挛视乳头水肿，视网膜絮状渗出和出血，严重时出现视网膜脱离。,分类妊娠期高血压,临床表现BP140/90mmHg，妊娠首次出现，产后12周恢复正常；尿蛋白(-)；患者可伴有上腹部不适或血小板减少，产后方可确诊,临床表现及分类,子痫前期轻度,BP140/90mmHg，孕20周后出现；尿蛋白300mg/24h或(+)。可伴有上腹部不适及头疼等症状。,重度,BP160/110mmHg；尿蛋白5.0g/24h或(+)；血肌酐106umol/L；血小板+，表明病情严重。2）血液检查血常规、血液粘稠度、红细胞压积、血清电解质K+、Na+、Cl-、Ca2+、CO2结合力、肝肾功能及凝血功能（血小板计数，试管法凝血时间，纤维蛋白原，凝血酶原时间，FDP等）。,诊断,3）眼底检查眼底检查可作为了解全身小动痉挛程度的窗口，是反映妊高症严重程度的一个重要参数可发现小动脉痉挛，动静脉比例失常，视网膜水肿、渗出、出血等改变。严重者视网膜剥离。4）心电图检查重症患者应作常规检查，以了解心肌损害程度。5）B超检查一是了解胎儿发育情况，二是了解胎盘功能情况，对妊高征患者的产科处理具有重要参考价值。,6）其它检查如脑血流图、CT检查，对重症妊高征患者是否有颅内出血等亦有帮助，通过胎动计数，胎心监护，胎儿成熟度及胎盘功能测定，了解对胎儿的影响和判断预。,鉴别诊断,与原发性高血压、慢性肾炎、癫痫、癔病、脑出血、糖尿病高渗性昏迷、低血糖昏迷等鉴别。,预测,目前尚无有效、可靠和经济的预测妊娠期高血压疾病的方法。下述方法有一定预测加之，应在妊娠中期进行。预测为阳性者，应密切随诊。平均动脉压MAP测定：此法简单易行。计算公式为MAP=（收缩压+2舒张压）3.当MAP85mmHg时，表示有发生子痫前期的倾向。当MAP140mmHg时，易发生脑血管意外，导致孕妇昏迷或死亡。翻身实验：有妊娠期高血压疾病发生倾向的孕妇，血管紧张素的敏感性增加，仰卧时妊娠子宫压迫腹主动脉，血压升高。测定方法为：孕妇左倾卧位测血压直至血压稳定后，翻身仰卧5分钟再测血压，若仰卧位舒张压较左侧卧位20mmHg，提示有发生子痫前期倾向，其阳性预测值33%。尿酸测定血液流变学实验尿钙测定,对母儿影响,1.母亲：心力衰竭脑出血、肺水肿、急性肾功能衰竭、胎盘早剥、DIC。2.胎儿：早产、羊水过多、胎儿生长受限、胎儿宫内窘迫死胎、新生儿窒息死亡。,预防,做好预防工作，对降低妊娠期高血压疾病的发生，发展有重要作用。建立健全三级妇幼保健网，开展围妊娠期及围生期保健工作。加强健康教育，使孕妇掌握孕期卫生的基础知识，自觉进行产前检查。知道孕妇合理饮食与休息。补钙预防妊娠期高血压疾病。,治疗要点,1.妊娠期高血压可门诊治疗。保证休息，调节饮食，增加产前检查次数，密切监测母儿状态，必要时给予镇静剂如地西泮治疗，防止病情发展。2.子痫前期、子痫应住院治疗。治疗原则：休息、镇静、解痉、降压、合理扩容和利尿，适时终止妊娠，防止并发症发生。解痉首选硫酸镁。子痫前期经积极治疗2448h无明显好转者应及时终止妊娠。子痫病人应迅速控制抽搐，纠正缺氧和酸中毒，抽搐控制后2h终止妊娠。,一般治疗1.左侧卧位休息：休息对子痫前期极为重要，左侧卧位具有重要治疗意义。2.饮食给予高蛋白、高维生素、低脂肪、低碳水化合物、低钠盐饮食。3.精神和心理治疗解除思想顾虑，避免一切不良刺激。,子痫前期的治疗,1.解痉：首选硫酸镁为首选药物，必要性加用强有力的镇静药物哌替啶或冬眠合剂，降低颅内压给予20%甘露醇250ml快速静脉滴注。作用机制：阻断神经肌肉的传导；使血管扩张血压下降；用药方案静脉给药；首次负荷量:25%硫酸镁20ml加于10%葡萄糖20ml中静脉慢推。维持量：25%硫酸镁60ml加于5%葡萄糖500ml慢滴。追加量：午后25%硫酸镁20ml加2%利多卡因2ml臀部深注。肌肉注射：首次用量25%l硫酸镁20ml，以后46小时一次，维持24小时。,目前临床上常用治疗方法：（1）第一天用量：第一步：冲击量：5%G.S100ml+25%硫酸镁20ml静脉滴注（3040分滴完）第二步：维持量：5%G.S500ml+25%硫酸镁60ml（每分1820滴8小时滴完）（2）第二天用量：只用维持量。一般连用三天，总量每日不超过25-30g。若血压仍无下降，并结合常用的降压药。,硫酸镁用药前及用药过程中注意事项,定时检查膝腱反射是否减弱或消失；呼吸每分钟不少于16次；尿量每24小时不少于600ml，每小时不少于25ml；治疗时须备钙剂作为解毒剂。当出现镁中毒时，立即静脉注射10%葡萄糖酸钙10ml。,2镇静药物安定苯巴比妥冬眠合剂氯丙嗪50mg，异丙嗪50mg，度冷丁100mg,3降压药物降压药物虽可使血压下降，但同时减少重要脏器血流量，特别是子宫胎盘的血流量，对胎儿有一定危害，故轻度高血压较少采用。经硫酸镁治疗血压仍160/110mmHg者，为防止脑血管意外、胎盘早剥等并发症，酌情选择不影响心输出量、肾脏及子宫胎盘血流量的降压药物。血压不宜降的过快过低，避免影响胎儿。,扩容治疗原则是解痉基础上扩容，扩容基础上利尿。利尿药物一般不主张利尿，以下几种情况可以酌情利尿：妊高征并发心衰、肺水肿；全身水肿或伴有腹水；严重贫血，血容量过多者。速尿利尿作用快而强，用于危重患者。甘露醇20%甘露醇250ml，30分钟内快速静滴，46小时一次，用于子痫伴脑水肿患者，以降低颅内压。,子痫前期是妊娠特有的疾病，一旦终止妊娠，病情迅速好转，故适时终止妊娠仍是根本的治疗措施。,适时终止妊娠,终止妊娠指征：1.子痫前期积极系统治疗2448小时后，病情控制不满意或病情恶化者，应考虑终止妊娠。2.孕期34周者，胎儿已成熟应考虑终止妊娠。3.孕期34周者，可促肺成熟后考虑终止妊娠。4.子痫控制2小时后。根据病人具体情况引产或手术产。方式：引产、剖宫产。,子痫的紧急处理,子痫的处理原则：控制抽搐，纠正缺氧和酸中毒，控制血压，抽搐控制后终止妊娠。（1）控制抽搐：用硫酸镁，甘露醇降颅内压。（2）血压过高使用药物降压。（3）吸氧、静脉输4%碳酸氢钠纠酸。（4）抽搐控制后2小时终止妊娠。（5）护理：严观，避免刺激，以免诱发抽搐。专人特护，防止受伤。,加强胎儿监护：指导孕妇胎动计数，勤听胎心音，必要时B超检查或电子胎心监护。嘱孕妇左侧卧位，间断吸氧，每日3次，每次1h，及时发现和纠正胎儿宫内缺氧，促进胎儿生长发育。预防：建立保健网、知道孕妇合理休息与营养、及时补钙。,病历,孕妇，29岁，G3P1，孕36周，头痛、视物模糊，下肢水肿2天，今晨头痛加剧，恶性呕吐3次，就诊时突然牙关紧闭，双眼上吊，面部肌肉抽动，四肢肌肉强直，随后剧烈抽搐约1分钟，渐清醒。否认高血压史、抽搐史。即刻测血压195/120mmHg，胎心120次/min，有不规律宫缩。1.突然抽搐，首先考虑的诊断2.首选的紧急处理3.该患者易发生那些并发症,HELLP综合征,HELLP综合征是高血压疾病的严重并发症，本病以溶血、肝酶升高及血小板减少为特点，常危机母儿生命。国内报道重度妊娠期高血压疾病患者HELLP综合征的发病率约2.7%，国外为4%-16%。其高位因素有多产妇、大于25岁和既往不良妊娠史者。,病因与发病机制,本病的主要病理改变与妊娠期高血压疾病相同，如血管痉挛、血管内皮损伤、血小板聚集与消耗、纤维蛋白趁机和终末期管缺血等。HELLP综合症的发生可能与自身免疫机制有关，研究表明该病患者血中补体被激活，过敏素、C3a、C5a及终末C5h-9补体复合物水平升高，可刺激巨噬细胞、白细胞及血小板合成血管活性物质，使血管痉挛性收缩，内皮细胞损伤引起血小板聚集、消耗，导致血小板减少、溶血及肝酶升高,对母儿影响,1对孕产妇影响可并发肺水肿、胎盘早剥、体腔积液、产后出血，弥散性血管内凝血DIC、肾衰竭、肝破裂等，剖宫产率高，死亡率明显增高。资料表明，多器官功能衰竭及DIC时HELLP综合征所致最主要的死亡原因。2对胎儿影响，因胎盘供血、供氧不足，胎盘功能减退，导致胎儿生长受限、死胎、死产、早产。,临床表现,常见主诉为右上腹或上腹部疼痛、恶心、呕吐、全身不适等非特异性症状，少数可有轻度黄疸，查体可发现右上腹或上腹肌紧张，体重显著增加、水肿。如凝血功能障碍严重可出现血尿、消化道出血。多数患者有重度妊娠期高血压疾病的基本特征，约20%患者血压正常或轻度升高，15%孕妇可既无高血压也无明显的尿蛋白。本病可发生于妊娠中期至产后数日的任何时间，70%以上发生于产前，产后发生HELLP综合征伴肾衰竭和肺水肿者危险性更大。,诊断,本病表现多为非特异性症状，诊断的关键是对有右上腹或上腹部疼痛、恶心、呕吐的妊娠期高血压疾病患者保持高度警惕，通过实验室检查确诊。血管内溶血肝酶升高血小板减少HELLP综合征与重度子痫前期、子痫、溶血性尿毒症性综合征、血小板减少性紫癜、妊娠期急性脂肪肝极相似的临床表现和实验室结果。同时右上腹的症状和体征尚需和胆囊炎、肝炎、胃肠炎、胰腺炎等疾病相鉴别。,治疗,积极治疗妊娠期高血压疾病：以解挛、镇静、降压及合理扩容、必要时利尿为治疗原则。肾上腺皮质激素：可使血小板计数、乳酸脱氢酶、肝功能等各项参数改善，尿量增加，平均动脉压下降，并可促使胎儿肺成熟。控制出血、输注血小板血浆析出治疗法;用新鲜冷冻血浆置换患者血浆，去除毒素、免疫复合物、血小板聚集抑制因子的