




已阅读5页,还剩60页未读, 继续免费阅读
版权说明:本文档由用户提供并上传,收益归属内容提供方,若内容存在侵权,请进行举报或认领
文档简介
非ST性ACS抗栓治疗从循证到实践,心内科张抒扬,继2002年ACC/AHA和ESC分别发表关于NSTE-ACS的治疗指南以来,NSTE-ACS的抗栓有多项进展2007年6月EuropeanHeartJournal发表“ESCGuidelinesfortheManagementofNSTE-ACS”2007年8月Circulation刊登“ACC/AHAGuidelinesfortheManagementofUA/NSTEMI”,从循证到实践,指南,临床调研/注册研究,随机临床试验,临床实践,NSTEMI发病率在增加,p0.01,p0.01,NSTEMI院内死亡率/1年死亡率,GoldbergRJetal.AmJCardiol2004;93:288-93.,多个血管床出现动脉粥样硬化血栓形成病变的患者事件发生率较高,更新的发生率按年龄和风险因素调整,*TIA、稳定心绞痛、其它动脉缺血性事件,包括外周动脉疾病恶化,StegPGetal.JAMA2007;297(11):11971206,2007年ACC/AHA和ESC指南危险评估成为治疗推荐中初始而关键的一环:,2007ACC/AHANSTEACSCLASSIIa1.Useofrisk-stratificationmodels,suchastheTIMIorGRACEriskscoreorthePURSUITriskmodel,canbeusefultoassistindecisionmakingwithregardtotreatmentoptionsinpatientswithsuspectedACS.(LevelofEvidence:B),双重抗血小板治疗是NSTEACS治疗的基石,新指南特别强调两联抗血小板治疗,为什么?,LibbyP.Circ2001;104:365,介入/溶栓治疗加强抗血小板肝素/LMWHBeta受体阻滞剂,改善生活方式控制危险因素抗血小板他汀类,控制危险因素抗血小板Beta受体阻滞剂ACEI他汀类,一级预防,ACS急性期处理,二级预防,阿司匹林显著降低NSTEACS患者的死亡或心梗发生率,4个随机研究的Meta分析:死亡/心梗相对降低53,TherouxP,etal.NEnglJMed1988;319:11051111.TherouxP,etal.Circulation1993;88:20452048.CairnsJA,etal.CanJCardiol1989;5:239246.AntithromboticTrialistsCollaboration.BMJ2002;324:7186ECSNSTEACSguideline2007.,不同地区ASA常用剂量差异较大,PetersRJ,etal.Circulation2003;108:16827.,ESC2008satellitesymposium-withpermissionofPr.Mehta,不同研究间接比较:高剂量ASA不能带来更多获益,0,0.5,1.0,1.5,2.0,5001500mg3419,160325mg1926,75150mg1232,75mg313,Anyaspirin6523,AntiplateletBetter,AntiplateletWorse,ASADose#TrialsOR*(%),*Oddsreduction.Treatmenteffectp0.0001.,OddsRatio,AntithromboticTrialistsCollaboration.BMJ2002;324:71-86.,ESC2008satellitesymposium-withpermissionofPr.Mehta,2007年ESCNSTE-ACS指南对阿司匹林的建议,IIIaIIbIII,如无禁忌,所有患者都应服用阿司匹林,起始负荷剂量160-325mg(非肠溶),长期维持剂量为75100mg,A,2007年AHA/ACCNSTE-ACS指南对阿司匹林的建议,IIIaIIbIII,A,患者应尽早服用阿司匹林75-162mg/天,如无禁忌,应长期服用,双重抗血小板治疗,理由?,ASA的安全性和有效性已经过百年证明ASA已为超过3亿人服用ASA已成为治疗动脉血栓病(AT)的金标准约10%的病人不能耐受ASA(美国50000例CAD病人18%)约838%的病人有ASA抵抗对急性期患者,单用ASA作用较弱不耐受患者需要可替代ASA的抗血小板药急性期患者需要可增强ASA的抗血小板药,NSTE-ACS的双重抗血小板治疗-为什么要用氯吡格雷?试验依据!,NSTE-ACS,STE-ACS,非介入治疗,PCI,溶栓治疗,AntithromboticTrialistsCollaborationCURE,AntithromboticTrialistsCollaborationCLASSICSPCI-CURECREDOARMYDA2ISARREACTISARSWEETBASKET-LATE,保守治疗,AntithromboticTrialistsCollaborationCLARITYCOMMIT,AntithromboticTrialistsCollaborationCOMMIT,非介入治疗,Meta-Analysis:ClopidogrelPretreatmentConvincinglyReducesMIBeforeandAfterPCI,ClopidogrelNoTrialPretreatmentPretreatmentPCI-CURE3.65.1CREDOn/an/aPCI-CLARITY4.06.1Overall3.75.5ClopidogrelNoTrialPretreatmentPretreatmentPCI-CURE2.94.4CREDO6.07.1PCI-CLARITY3.35.4Overall3.95.5,1.0,0.25,2.0,0.5,1.0,0.25,2.0,0.5,OR(95%CI),CVDeathorMIafterPCI(%),MIbeforePCI(%),OR0.67p=0.005,FavorsPretreatment,OR0.71p=0.004,ESC2008satellitesymposium-withpermissionofPr.Mehta,SabatineMS,etal.JAMA2005;294(10):1224-32,氯吡格雷显著降低NSTE-ACS保守治疗患者的死亡/心梗/卒中发生率,NEJM2001;345:494,CURE研究:12,563例病人,不鼓励GPIIb/IIIa358:527-533.,PCI-CURE:氯吡格雷显著降低PCI患者的死亡/心梗/卒中发生率,31%RRR,随访时间(天),在采用不同治疗策略的NSTEMI/UA患者中氯吡格雷治疗的1年终点事件*发生率均明显降低,Foxetal.Circulation2004;110(10):1202-8.,0.200.150.100.050.0,0100200300,Placebo,Clopidogrel,RR:0.80(0.69-0.92),药物治疗,随访时间(天),累积风险(%),0.200.150.100.050.0,0100200300,Placebo,Clopidogrel,RR:0.82(0.69-0.96),血运重建,0.200.150.100.050.0,0100200300,Placebo,Clopidogrel,RR:0.72(0.57-0.90),PCI,0.200.150.100.050.0,0100200300,Placebo,Clopidogrel,RR:0.89(0.71-1.11),CABG,随访时间(天),累积风险(%),*主要终点事件:死亡/MI/卒中,双重抗血小板治疗并不增加中、重度出血风险,随机分组后时间(天),中、重度出血危险度/天,安慰剂+阿司匹林氯吡格雷+阿司匹林,BhattDL,FlatherMD,etal.JAmCollCardiol.2007May15;49(19):1982-8,2007年NSTEACS指南对氯吡格雷的推荐进一步加强和明确,Clopidogrel:recommendations(ESC2002)-对ACS病人,推荐Clopidogrel作为急性期和长期治疗至少9-12个月。超过这一水平的治疗则取决于病人的风险状况和医生的个人判断(I-B)Clopidogrel:recommendations(ESC2007)-所有病人立即给以300mg负荷剂量,随后每天给以75mg,除非有过高的出血风险Clopidogrel应维持12个月(IA).,开始使用时间?负荷剂量?持续用药的时间?特殊情况的建议:如外科手术、停药、与他汀类合用、血小板抑制率的监测等等,事件发生率,随机分组后时间(小时),0.0,0.005,0.010,0.015,0.020,0.025,0,2,4,6,8,10,12,14,16,18,20,22,24,RR=0.66,p,=0.003,Placebo+ASA2.1,Clopidogrel+ASA1.4,什么时间用?氯吡格雷减少严重缺血事件的作用在24小时内就显现,34%RRR,YusufS.Circulation2003;107:966,*随机分组后24小时内的CV死亡/MI/卒中/严重缺血事件发生率,用多大负荷剂量?Meta分析结果显示高负荷剂量的临床效果更好,高负荷剂量,标准负荷剂量,研究项目,高负荷剂量更好,OR,标准负荷剂量更好,评价终点:1个月内的心血管死亡/MI,高剂量、尽早用的现实意义NSTE-ACS:PCI的合适时机?,时光匆匆,脚步匆匆GUSTOIVFRISCIIRITA3TACTICSISAR30d7d72h448h2.5h高危病人早期(48h)CAG/PCI病人在等待冠脉重建术时需面对再发心血管事件的风险:一个不安全期(aperiodoftroubledwater)。术前采用LMWH作抗凝治疗NSTE-ACS病人安全过渡到冠脉重建术的桥梁NSTE-ACS极高危病人即刻(2.5h)行PCI治疗ISAR-COOL证明,即刻介入(2.5h)优于延迟介入(86h)其一级终点分别为5.9%和11.6%(p=0.04);,P12个月)应用氯吡格雷的临床效益,DES+氯吡格雷12个月(n=252),氯吡格雷使用的特殊问题?-停药?出院后抗血小板治疗情况,TRADE中期报告,2007,YusufCirculation2003;107:966,增加的危及生命的出血例数,减少的事件数(心血管死亡/心梗/卒中),随访时间(月),氯吡格雷的临床净获益高于出血的风险,预防或增加的事件数(每10000例),*氯吡格雷每治疗1000例,中断氯吡格雷治疗对1年存活率的影响,全组存活率%,1.00.950.90.850.8,060120180240300360(天),ASA+PlavixASA,P0.001,保守组存活率%,ASA+PlavixASA,P0.001,溶栓组存活率%,ASA+PlavixASA,P8小时=在PCI时追加依诺肝素(0.3mg/kg)PCI前未用LMWH抗凝的ACS患者,PCI时用0.5mg/kg或0.75mg/kg静推,本学术信息源于临床研究,仅供参考,详细用法用量请参见详细说明书;赛诺菲安万特不推荐任何适应症以外的应用,平衡抗栓治疗的获益和出血风险,ESCGuidelinesfortheManagementofNSTE-ACS2007,出血带来死亡,心肌梗塞和卒中的高风险大出血的发生率与NSTE-ACS急性期的死亡率一样高预防出血与预防缺血事件同等重要,可以明显减少死亡,心肌梗塞和卒中的风险4.对出血风险的评价应该成为治疗决策的一个重要组成部分,平衡风险,缺血事件的危险因素新近发生的ACS新近完成的PCI停OAT后复发ACSLVEF25mm病变血管2个,出血事件的危险
温馨提示
- 1. 本站所有资源如无特殊说明,都需要本地电脑安装OFFICE2007和PDF阅读器。图纸软件为CAD,CAXA,PROE,UG,SolidWorks等.压缩文件请下载最新的WinRAR软件解压。
- 2. 本站的文档不包含任何第三方提供的附件图纸等,如果需要附件,请联系上传者。文件的所有权益归上传用户所有。
- 3. 本站RAR压缩包中若带图纸,网页内容里面会有图纸预览,若没有图纸预览就没有图纸。
- 4. 未经权益所有人同意不得将文件中的内容挪作商业或盈利用途。
- 5. 人人文库网仅提供信息存储空间,仅对用户上传内容的表现方式做保护处理,对用户上传分享的文档内容本身不做任何修改或编辑,并不能对任何下载内容负责。
- 6. 下载文件中如有侵权或不适当内容,请与我们联系,我们立即纠正。
- 7. 本站不保证下载资源的准确性、安全性和完整性, 同时也不承担用户因使用这些下载资源对自己和他人造成任何形式的伤害或损失。
最新文档
- 村民物品交换协议书范本
- 私人荒地转让合同协议书
- 离职合同终止协议书模板
- 门面出租协议协议书模板
- 鸡排店合伙人合同协议书
- 股权转让服务协议合同书
- 锅炉运行及维护合同范本
- 碳钢计量罐采购合同范本
- 肉店转让合同协议书模板
- 生意交易合同协议书模板
- 220KV升压站运行规程(改后)
- 肠系膜脉管系统肿瘤的诊断
- 非标设备制作安装工程施工方案
- 爆破工程技考核试卷
- GB/T 9766.6-2021轮胎气门嘴试验方法第6部分:气门芯试验方法
- 操场塑胶面层施工方案及工艺方法
- 粤信签小程序操作使用说明
- 医院季度院感监测信息及分析
- 福建省林业行政执法人员法律考试
- GB∕T 15329-2019 橡胶软管及软管组合件 油基或水基流体适用的织物增强液压型 规范
- 《组织机构代码证》word版
评论
0/150
提交评论