月经周期与卵巢周期

.,ART中月经周期与卵巢周期的理念NEWCONCEPTMENSTRUALCYCLEANDOVARIANCYCLE,.,OUTLINE题纲,人类月经周期的发生GenerationOfMenstrualCycle为什么人类会有初潮？HumansMenarche为什么人类有更年期?HumansMenopause卵巢周期的概念ConceptOfOvarianCycle额外排卵LutealOutOfThePhase传统的卵泡发育与art超排、取卵COS/OPUAreBaseOn高龄妇女卵泡发育的异常调节与可利用性卵泡AgingWoman体内黄体酮升高对内膜的影响比对卵子发育的影响更大ElevatedPLevel冷冻是ART成功的重要技术CryopreserveAndART随时取卵OPUAtAnyTimeIsInnovationPractice随时取卵是对人类生殖技术一种重新的认识过程NewTechniqueIsBasedOnNewConcept,.,人类月经周期的发生Generationofhumansmenstrualcycle,月经来潮是人类性腺发育成熟，具备生育功能的表现，临床表现为周期性子宫内膜剥落,出血。,.,人类月经周期的发生,Generationofhumansmenstrualcycle,.,LH,FSH,E2,P,GnRHpulsatile,Ovulation,Endometrium,Proliferation,Secretion,Luteo-folliculartransition,.,人类月经周期的发生,月经周期是指阴道出血第一天到下周期阴道出血的第一天，其受到下丘脑-垂体-卵巢轴的内分泌调节，这一生理调节过程是非常精确的。,ovary,LH,FSH,Pituitary,E2、P(-),I,Inhibin(-),Hypothalamus,GnRH,Generationofhumansmenstrualcycle,RegulationIsMuchPreciseInHPOAduringchild-bearingage,.,为什么人类会有初潮？Humansmenarche,人类女性月经初潮在12-16岁，是青春期向生育期的过渡，此时身体各系统逐渐发育成熟，尤其是中枢神经系统，这使得下丘脑对于女性内分泌系统的调节开始变得稳定和完善。,DevelopmentsofReproductiveEndocrineareInvolvedinregulationoftheHypothalamus,.,为什么人类有更年期？,老母鸡还下蛋吗？CANANOLDHENALSOLAYEGGS?,三文鱼产卵后还活么？THESALMONWILLDIEAFTERLAYINGEGGS?,Ismenopauseasexperiencedbyhumansuniqueintheanimalworld?,.,生殖器官衰老比其他器官早，物种有异，大多有更年期，不过长短不一而已,OrgansenescenceisearlierinreproductivesystemSpecificshavedifferencesmajoritywiththemenopausal,.,为什么人类有更年期?,人类生殖衰老要比动物来的早，存在更年期的过程，这决定于出生时始基卵泡的数量及随后缺乏增补过程，以及人类生殖过程中仅有单个优势卵泡成熟，以保持单胎妊娠，在该过程中大量卵泡凋亡闭锁被耗竭。,性成熟期SexMaturity,青春前期Pupilarity,绝经期Menopause,出生时始基卵泡数量恒定，缺乏增补机制Numberofprimordialfollicleisconstantsincebirth,每次月经周期中大量非优势卵泡的闭锁凋亡Majorityofthenondominantfollicleatresia,卵泡池耗竭，女性进入绝经期Folliclepoolexhaust,womengoingtomenopause,Humansmenopause,.,我爸给我的钱，这个是固定资产，我是花花公子，从不赚钱，只懂挥霍。如同人类卵巢始基卵泡出生后数量固定，不会进行有丝分裂增殖，反而在卵泡发育的同时，大量卵泡闭锁凋亡。,Menopause=Prodigals?,更年期就是败家子？！,这个比喻合适吗？,Isitproper?,.,卵巢周期的概念ConceptOfOvarianCycle,月经周期是卵巢周期的临床反映，两者是不等同的。卵巢周期是指FSH峰上升诱导的卵泡发育，直到排卵。,.,卵巢周期的概念,月经周期与卵巢周期并非总是同步化卵巢周期启始于黄体-卵泡过渡期，两个周期部分重叠早卵泡期启始卵泡募集的rFSH主要由雌激素控制。黄体-卵泡过渡期期雌激素撤退日FSH上升，3天后达峰值黄体期雌激素水平低，rFSH提前，月经周期缩短（如年长）雌激素水平长期不降，无rFSH，则无卵巢周期募集启始（如PCOS）,ConceptOfOvarianCycle,.,高龄的妇女前一个黄体期和早卵泡期FSH的升高。超声和激素检查发现，高龄妇女的卵泡在前一个黄体期提前生长和被选择成为优势卵泡。vanZonneveldPetal,HumReprod.2003,黄体期过渡阶段撤退孕激素，导致GnRH分泌频率的增加，促使FSH升高，提前卵泡募集。McCartneyetal.2002,高龄妇女月经期缩短,卵泡期并没有缩短,MenstrualCycleShorten,whileOvarianCycleNotinAgingWomen,.,随着年龄的增长，HPO轴生理调节功能的精确度下降Lutealoutofphase（LOOP）,REGULATIONISLESSPRECISEINHPOAWITHTHEAGING,.,随着年龄的增长，HPO轴生理调节功能的精确度下降Lutealoutofphase（LOOP）,LOOP是指排卵周期的中、晚黄体期出现卵泡期样雌激素上升。LOOPreferstoE2risinglikefolliclephaseinmid-latelutealphase此种雌激素上升，是卵泡发育或排卵导致的，是生育晚期或早期更年期过渡期的一种表现。LOOPisresultedfromthedevelopingfollicleandovulation,whichisatransitionoflaterreproductivetoearliermenopause.,RegulationIsLessPreciseInHPOAWithTheAging,.,ICSI,刘某，46岁,.,在卵泡早期、月经期及黄体中期都可能存在FSH水平上升导致的卵泡募集波FSHwavesmayoccurinearlierfolliclephase/menstrualphase/midlutealphaseinagingwomen雌激素、黄体酮、抑制素B（inhibinB）及抗苗勒氏激素（AMH）的不规律变化，导致了FSH上升的时段及水平与月经周期的分离IrregularchangesofE2/P/inhibinB/AMHresultintheFSHriseandoutofthenaturecycleinagingwomen.,随着年龄的增长，HPO轴生理调节功能的精确度下降Lutealoutofphase（LOOP）,REGULATIONISLESSPRECISEINHPOAWITHTHEAGING,.,在卵巢储备功能正常的妇女的月经周期中，由于小卵泡分泌足够的inhibinB及AMH，以及足够的E2及P水平，月经中期及黄体中期的FSH募集波受到抑制，故只存在卵泡早期的FSH募集波，缺乏相应阶段的卵泡发育，故不会存在排卵周期的中、晚黄体期出现卵泡期样雌激素上升,随着年龄的增长，HPO轴生理调节功能的精确度下降Lutealoutofphase（LOOP）,REGULATIONISLESSPRECISEINHPOAWITHTHEAGING,Innormalmenstrualcyclewomen,folliclewithenoughinhibinB/AMH/E2/PwouldsuppressiontheFSHwavesinmenstrualandmidlutealphaseexceptforfolliclephase.THUS,noLOOP.,.,传统ART超排及取卵?!,传统ART取卵方案是建立在经典规律月经周期的认识上，通过对月经周期相应关键调节点激素水平的增减，以达到一定数量卵泡的发育及成熟，以获得可利用的卵细胞。其本质是在规律月经调节模式下数量的调整，不改变月经周期的模式。,ConventionalCOSandOPUbasedonphysiologicalmenstrualcycle,.,高龄妇女卵细胞珍贵！Oocyteissovaluableforagingwomen,卵巢周期的认识帮助我们个体化对待高龄妇女月经周期各阶段的发育卵泡，发现高龄妇女的有发育潜能卵泡，进行卵泡发育的监测及取卵。Tomonitorthepotentialfolliclesinagingwomen在内源性高FSH水平的情况下，小卵泡颗粒细胞FSH-R饱和，常规大剂量Gn刺激卵泡发育，往往是无效的。ItisnonsenseinjectionthehugedoseofGnsinceFSH-Rsaturationinpoorresponders在自然周期的基础上，把握卵巢周期的概念随时捕捉成熟可利用卵泡，即月经期、卵泡期或黄体期随时取卵。Whenevermaturationoffollicles,OPUatanytime.,.,黄体酮升高的影响WhatAffectElevatedProgesteroneLevelDuringCOS,目前争议，黄体期高水平的孕酮对ART结局存在影响，是否影响卵细胞与胚胎的质量ControversyisstillonelevatedPandARToutcome有不少案例报道黄体期取卵、受精、胚胎冻存，其后移植，可获得活胎妊娠ThelivingbirthcamefromlutealphaseOPU,frozenembryos,followedTET.但对于内膜而言，大部分认为其降低内膜容受性HighPlevelmayreducethereceptivityofendometrium.,.,在位的孕激素节育环或皮下埋植不影响供卵IVF周期的促排结局。研究比较了供卵周期暴露于高水平孕激素组与非暴露组的临床妊娠率和胚胎种植率之间没有统计学差异认为IUD或皮埋管释放的孕激素不会改变卵巢对促排卵的反应性。,A.Marszalek(France)Indonor-eggivf,cohoutcomeisnotaffectedwhenprogestin-deliveringiuds(mirena)orimplants(implanon)areleftinplaceESHRE,Jul2011,Whatitsaid？,.,Lutealphasestimulation(LPS)黄体期刺激、取卵获得妊娠,31名患者(38-43岁，基础FSH14-34mIU/ml)，共获卵38枚。成熟M卵率92%（35/38），受精率81%（31/38）,玻璃化冷冻2个D2分裂胚、4个D5囊胚。2例解冻后单囊胚移植，获得临床妊娠，并见胎心搏动。,Whatitsaid？,J.Zhang,M.Yang,A.Chavez-Badiola,S.Sliber,L.ChangClinicalpregnanciesfollowingIVFwithoocytesobtainedthroughlutealphasestimulationandsubsequentnaturalcyclefrozenembryotransferESHRE,Jun2009,D3-D5CC+HMG促排卵，F12mm时予GnRH-a喷鼻，36h后取卵。取卵后D1继续予CC促排（LPS），6-12天以后第二次GnRH-a喷鼻，36h后第二次取卵。所有胚胎全部冷冻。随后自然周期行解冻胚胎移植。,.,2010-6月经第4天取卵,杨冬梓提供,AbabycomesfromOPUatperiod,.,冷冻是ART成功的重要技术CryopreservationiscriticalinART,近年来冷冻技术的飞速发展，尤其是玻璃化冷冻，保障了卵细胞及胚胎的冷冻复苏率，从而保障了随时取卵获得的卵细胞及胚胎日后的种植率及妊娠率。若无冷冻技术，随时取卵也将是一种幻想。,.,随时取卵并非常规,随时取卵方法不能作为一种IVF常规方法。因为这些都是针对一些卵巢功能低下、排卵不规则、高龄妇女而言，为获得卵子进行的一种补救性措施。Theindicationonly:shortenfolliclephaseandprematureovulation.随时取卵适应症：卵泡期短，卵泡在1314mm时就提前排卵卵泡发育不同步，大小不均。先取大，留下的以后取卵泡期取卵不能获得好胚胎,NOTforRoutine!AnytimeOPU,.,卵巢周期是人类ART的新理念,黄体期、月经期或卵泡期随时取卵是卵巢卵巢周期认识的一个新理念，为传统ART临床实践提供一个新挑战,NewconceptofovariancycleinART,.,联想,出生后卵巢不存在卵泡增补机制，能否从primordialfollicle重新建立有丝分裂，增加卵泡的储备量，另一方面，减少性成熟后卵泡的凋亡及闭锁，令卵巢年龄延长，女性生育期延长，使妇女永葆青春。keepwomenforeveryoung!文献上，