静脉血栓栓塞预防.ppt

骨科大手术及腹部外科静脉血栓栓塞预防,课程结构,基本概念发生原因和危险因素预防措施诊断治疗与康复,一、概念,骨科大手术的概念包括：1、人工髋关节置换2、人工膝关节置换3、髋部骨折,相关概念,静脉血栓栓塞症(VTE)指血液在静脉内不正常凝结，使血管完全或不完全阻塞，属于静脉回流障碍性疾病。包括两种类型：深静脉血栓形成（DVT）肺动脉血栓栓塞症（PTE），即静脉血栓栓塞症在不同部位和不同阶段的临床表现形式。,肺栓塞(pulmonaryembolism，PE)的概念,是由于肺动脉或其分支被各种栓子阻塞而引起的一组疾病或临床综合征的总称，其中最常见的栓子是来自下肢深静脉的血栓。由血栓引起的肺栓塞称为肺血栓栓塞症(pulmonarythromhoemho-lism，PTE)。肺栓塞后肺组织可产生严重的血供障碍并发生坏死，即称为肺梗死。,观念的改变,一般认为PTE只出现在骨科大手术术后，腹部外科很少见。经过大量的临床病例观察，腹部外科手术后下肢深静脉血栓形成和PTE屡见不鲜，重者发生猝死，对于部分病人而言是一种隐匿性威胁。所以，我们必须改变“PTE在腹部外科是一种少见病、罕见病”的错误观点，腹部外科医生必须重视腹部手术后下肢深静脉血栓形成和PTE的防治。,二、发生原因和危险因素,静脉血栓形成的三大要素包括：血管壁改变、血液成分改变和血液流变学改变。血液的正常状态通过血管内皮系统、凝血和纤溶系统之间的相互协调作用来维持，其中任何一个因素发生异常都可导致血栓形成或病理性出血。,影响静脉血栓形成的危险因素,包括原发性和继发性两类。原发性危险因素即先天性因素，包括凝血因子V突变、蛋白C缺乏、抗凝血酶缺乏等。此类病人多表现为反复静脉血栓和栓塞。继发性危险因素是指后天获得的各种病理生理异常，包括手术、严重创伤、脓毒症、恶性肿瘤、药物作用、输血、机械通气等。其他常见的诱因为：老龄、既往有过静脉血栓栓塞的病史、肥胖、瘫痪、术中使用止血带、全身麻醉、恶性肿瘤、中心静脉插管及抗凝血酶缺乏症等危险因素。以上危险因素可单独存在，也可同时存在，协同作用。,形成原因,血液（如：粘稠度增高、血容量减少,静脉血管血栓（如：内膜损伤）,血流动力学改变（如：机械性或化学性）,静脉血栓形成,肺动脉栓塞,影响手术后静脉血栓形成的危险因素包括多个方面：,(1)手术的影响：(2)解剖因素的影响：(3)恶性肿瘤的影响：(4)高龄的影响：(5)腹腔镜手术的影响：,(1)手术的影响：,手术的创伤刺激机体凝血功能增强，机械通气、术中低血压、使用肌松药和镇静药以及缩血管药都是静脉血栓形成的危险因素；术后卧床，下肢肌肉泵作用消失，血流缓慢，围手术期液体丢失进一步增加了血液黏稠度，所以静脉血栓形成的风险增加。,(2)解剖因素的影响：,对于下腹部和盆腔手术，盆腔的解剖特点促进静脉血栓形成。盆腔静脉密集，静脉壁薄，无静脉瓣，缺乏有力的支持组织，血流缓慢，术中及术后易发生静脉回流障碍。,3)恶性肿瘤的影响：,恶性肿瘤病人多伴有凝血机制异常，肿瘤分泌的某些促凝物质可使机体产生高凝状态，促使血栓形成。,(4)高龄的影响：,高龄病人多伴有高血压、高血脂、高血糖等慢性基础疾病，血液黏稠度增加；年龄增加导致肌张力降低和血管的退行性改变；高龄病人术后卧床时间偏长。,(5)腹腔镜手术的影响：,目前，腹腔镜在腹部外科中的应用越来越广泛。同开腹手术相比，气腹增加了腹内压，腔静脉受压使下肢静脉回流减慢甚至淤滞。理论上讲，腹腔镜手术的病人可能更易诱发静脉血栓形成。但也有研究显示，腹腔镜手术并未增加静脉血栓形成的风险，可能与其创伤小、出血少、术后活动早、恢复快等因素有关。,骨科大手术常见的危险程度具体分级为：,中危险度,手术时间45min，年龄40岁，无危险因素,低危险度,手术时间45min，年龄40岁，有多项危险因素骨科大手术，重度创伤、脊髓损伤,危险度判断指标,VTE的病因危险比分级,高度危险因素（风险值10）髋、骨盆或小腿骨折，髋或膝关节置换术，大型手术，重大创伤，脊髓损伤，长期住院或在家卧床的特殊护理病人中度危险因素（风险值29）膝关节镜手术，静脉输血导管留置，恶性肿瘤（化疗24个疗程，但在化疗46个疗程后风险值会升高），充血性心力衰竭或呼吸衰竭，激素替代疗法，口服避孕药，瘫痪发作，分娩后，既往有VTE病史，易栓症（先天性和获得性），轻瘫，45岁左右的静脉曲张，浅静脉血栓低度风险因素（风险值3cm(胫骨粗隆下lOcm)-1分既往DVT病史-1分凹陷性水肿（有症状腿部更严重）-1分有浅静脉的侧支循环（非浅静脉曲张）-1分其他诊断（可能性大于或等于DVT）-1分注：临床可能性：低度0分；中度12分；高度3分。若双侧下肢均有症状，以症状严重的一侧为准,Wells肺栓塞的临床评分（分）,既往PE或DVT病史-1.5分心率100次min-1.5分近期外科手术或制动-1分DVT的临床表现-1分诊断为其他疾病的可能性小于PE-1分肿瘤-1分咯血-1分注：临床可能性：低度0-1分；中度2-6分；高度7分,DVT诊治流程,PE诊治流程,五、合理治疗快速康复,快速康复外科(fasttracksurgery，FTS)是近年来外科领域广泛关注的新概念，是指将一系列经循证医学证实有效的措施加以改良、优化和组合，旨在减少外科应激，维持内环境稳定，加快病人康复，缩短住院时间。FTS是一个多学科协作的过程，不仅需要外科、麻醉科、ICU等医护人员的共同努力，还需要病人及家属的积极参与。,FTS的理念在DVT和PTE治疗中的应用,同样适用于外科手术后下肢深静脉血栓形成和PTE的治疗，包括多个方面：(1)对病人进行健康教育与指导，减少病人的恐惧和忧虑。PTE的病人往往处于烦躁不安和惊恐的状态，更需要对其关心和安抚，以取得其信任和配合。(2)明确诊断后尽可能避免应用其他有创的检查手段，保持安静和制动，避免用力以防栓子再次脱落。(3)给予吸氧和镇静治疗。有胸痛者给予镇痛治疗，以缓解病人的紧张情绪。(4)严密监测呼吸、心率、血压、心电及血气的变化。(5)充分抗凝治疗，以预防下肢血栓和PTE的进一步发展。,FTS的理念在DVT和PTE治疗中的应用（二）,(6)根据病人不同情况选择适当的方法进行溶栓治疗，包括经导管溶栓和经外周静脉溶栓等。(7)对已有下肢深静脉血栓形成但存在抗凝禁忌或在抗凝过程中形成血栓的病人，应考虑放置下腔静脉滤器以防止PTE的发生。但长期放置滤器可使下肢深静脉血栓形成的概率增加，所以在危险因素解除后应及时移除，以减少并发症的发生。(8)对于一些大面积PTE和急性髂、股静脉血栓者，如有溶栓禁忌或其他方法均无效的情况下，如技术水平和条件允许，最后可考虑手术清除血栓，但该手术风险高、难度大，仅少数医院能开展。,DVT的治疗,1、抗凝治疗目前临床上对于预防和治疗DVT主要还是以抗凝治疗为主。常用抗凝药物包括肝素、低分子肝素（lowmolecularweightheparin，LMWH）和华法林。在众多国内外的临床试验中，我们看到LMWH治疗DVT较普通肝素更优，主要包括其皮下注射后生物利用度高、半衰期长，有更好的抗凝效果且相对于后者有更少的副反应。对于住院病人，尤其是有VTE中高风险的情况下，临床医师一般会予以LMWH作为预防血栓形成的治疗。,2、溶栓治疗,也是治疗DVT的主要方法之一。鉴于其可能引起严重出血（主要是消化道出血和脑出血）并发症因此活动期或近期（3个月）的内m血、近期脑卒中史、颅内或椎管内肿瘤、血管畸形、近期开颅或脊椎手术史；怀孕；凝血功能异常以及严重肝功能异常者均被视为禁忌。临床常用的溶栓药物主要有尿激酶(UK)，阿替普酶（t-PA），瑞替普酶(r-PA)和替奈普酶(TNK)。随着介入技术的日益成熟和广泛应用，导管介入溶栓技术亦成为临床医师可以选用的治疗手段之一。导管介入技术的应用使得溶栓治疗更有针对性，减少出血。,3、手术取栓,手术取栓（包括Fogarty导管取栓）一般情况下仅适用于急性期DVT病人（原则上是新鲜血栓形成的确实病期不超过3d，特别是发生股青肿的病人）。由于DVT发病多为隐匿性和早期未能得到及时治疗，因此绝大部分病人就诊时已错过手术取栓的最佳时机，故临床应用手术取栓术的病人较少。,4、其他方法,除了上述方法，有报道间歇性充气加压治疗(IPC)和穿弹力袜对于DVT慢性期病人预防PTE的发生有显著效果。部分病人在考虑到有PTE发生可能的情况下，放置临时下腔静脉滤器有助于阻挡脱落的大块血栓经循环进入肺。但下腔静脉滤器本身也是异物，可加重血栓形成，因此在决定行植入术之前需要慎重评估病人情况，以减少并发症发生的可能。,5、PET的治疗,PET的治疗要分轻重缓急。一般低度危险的PET病人，可予以抗凝溶栓治疗控制血栓的进展，酌情考虑放置下腔静脉滤器，防止再有较大血栓经循环回流至肺动脉。而对于急性期大面积PET的病人则应以快速抢救生命、恢复循环为先，同时行溶栓治疗为治疗原则。根据PET病人的风险评分、栓子阻塞部位、阻塞肺部面积以及手术耐受情况，选择手术取栓、导管溶栓治疗、经皮导管取栓术、导管碎栓抽吸术等。,总之,PTE是下肢深静脉血栓形成最严重的并发症，对部分病人