现场流行病学 2

现场流行病学鹤岗市CDC贾春霞,现场流行病学的定义,现场流行病学是应用流行病学方法和其它方法调查解决现场实际发生的各种公共卫生问题的方法学。从方法学的角度，强调的是流行病学方法和其它学科方法的组合，而不再是流行病学方法的一统天下。从系统的角度，提倡的是公共卫生大团队，而不仅仅是流行病学调查小组；从培训的角度，强调的是干中学，而不是课堂教学或培养研究生式的课题研究为主；从产出的角度，强调的是疾病控制的效果和防治对策建议,而不仅仅是调查报告或学术论文。,两种不同类型的流行病学调查,一般流行病学调查：以研究为目的为了科学发现；培养科学研究的能力；主动选题；充分论证；选择调查点；从容分析公共卫生学院教学的重点现场流行病学调查：以控制疾病流行为目的紧急应对；培养实战的能力；被动选题；迅速决断；奔赴出事点；速战速决公共卫生学院教学的盲点,现场,第一现场：是公共卫生事件发生的场所，如医院、工厂、学校、托儿所、车站和农村等，是最重要的现场；第二现场：在第一现场以外做面对面调查的场所，也很重要。第三现场：收集或交流公共卫生信息的场所，例如获取监测和背景资料或电话调查的场所。,公共卫生事件,正在发生的事件已经发生的事件潜在发生的事件：在重大自然灾害或社会动乱发生后赶到现场时，传染病流行等公共卫生事件可能还没有发生，现场行动的目的是为了发现和清除隐患，以达到预防传染病流行的目的。需做疫情监测、生态环境调查、专业预防措施、社会大卫生动员等现场工作。,眼前现出一座城市，夹在大山的峡谷中，那就是北川。远看那是一座绿色的小城，依山傍水，掩映在群山之中。一条小河将城区分成两块，残存的各种颜色的建筑物在阳光的照射下依然清晰。然而靠近看到的，是一座空城，也是一座死城，一万多人就埋在地下。昔日人声鼎沸，歌舞升平的繁荣被一片空寂、一片废墟取代。此时，我无法用任何语言表达-入川纪,临时居住点设置,安置点必须避开当地的主要虫媒孳生地、沼泽地、有被洪水淹没危险的平坦低洼地。应选择排水良好的斜坡地，土地上有树木覆盖，能抵御强风。当地有关虫媒的生物学知识和认识应予以考虑。比如在有大量虫媒孳生的亚洲国家应避开有树林的浅丘地。,情报,医院系统的报告公共卫生系统的信息政府及其它部门的信息大众传播媒介老百姓国际组织其它：科研单位，部队等,应急,应急反应：立即做出反应，亲自奔赴现场；立足于及时控制流行，要充分发挥流行病学尖兵和医学侦探的作用；先抓粗线索，主要问题，在干中调整；切忌不分主次，按部就班，求全责备。,病例定义,为什么要制定病例定义？,流行病学工作的一项重要任务搜索、计算、整合信息最重要是：简单、标准地描述所要研究疾病按制定的标准发现和报告病例,病例定义不是诊断标准,现场调查的尴尬特殊压力临床与流行病学理解临床基于个体、少数病例的生物学观察，重在医疗流行病基于人群观察比较，探索病因，重在防控,需要持续标准的定义,报告病例,季度,敏感性,两个层面发现病例的敏感性发现爆发(异常)的敏感性如何知道敏感性(标准选择)社区调查医学记录登记捕获再捕获方法,包括所有病例的病例定义也将包含许多其它的疾病,这叫做“高敏感性”病例定义,非病例,只包括病例的病例定义将会漏掉很多病例,疾病X,这叫做“高特异性”病例定义,非病例,病例定义可有多个水平,非病例,疑似病例Suspect,可能病例Possible,临床病例Probable,确诊病例Confirmed,特异性,敏感性,细菌性痢疾暴发时的病例定义,腹泻2天,腹泻2天+呕吐或发热38C,腹泻2天+呕吐和发热38C,Suspect,orPossible,orProbable+Shigella,疑似病例Suspect,可能病例Possible,临床病例Probable,确诊病例Confirmed,非病例,敏感性和特异性依赖于目的,诊断和治疗病人：可能病例现场调查开始阶段：疑似病例寻找病因：确诊病例常规监测和登记：中等水平内部或外部使用：对外报告确诊病例,疾病识别,症状和体征临床检查和检测(心电图、脑电图等)不符合其他疾病特异性治疗效果实验室检测（病毒分离、血糖等）,流行病学标准,时间地点人宿主因素与其他病例关系相关危险因素,甲型(H1N1)流感的病例定义,（一）疑似病例符合下列情况之一：1.发病前7天与传染期甲型H1N1流感确诊病例有密切接触，并出现流感样临床表现。2.发病前7天内曾到过甲型H1N1流感流行的地区，出现流感样临床表现。3.出现流感样临床表现，甲型流感病毒检测阳性，尚未进一步检测病毒亚型。,甲型(H1N1)流感的病例定义,（二）临床诊断病例同一起甲型H1N1流感暴发疫情中，未经实验室确诊的流感样症状病例，排除其他致流感样症状疾病。,甲型(H1N1)流感的病例定义,（三）确诊病例出现流感样临床表现，同时有以下一种或几种实验室检测结果：1甲型H1N1流感病毒核酸检测阳性（可采用real-timeRT-PCR和RT-PCR）。2.分离到甲型H1N1流感病毒。3.双份血清甲型H1N1流感病毒的特异性抗体水平呈4倍或4倍以上升高。,分析性流行病学的病例定义,3月11日早晨,某市卫生局接到某大学1名学生电话该学生报告他和他的室友从昨晚开始出现恶心、呕吐和腹泻该同学认为他和同学的发病与前一晚上他们到当地一家面馆吃的面有关经搜索,到3月12日，有呕吐或腹泻症状的75例,所有的病例都是住校学生学校的教师和工作人员以及周围社区居民均没有病例除一个病例外，发病时间都在3月9日至12日，病例的平均年龄为19岁（年龄范围18-22岁），69%病例为新生，女性占62%,病例定义是什么,参考,1998年3月5日后在校的学生中因呕吐或腹泻（在24小时内多于3次的排稀便）而就诊于急诊室和学生保健中心者,假设形成,在流行病调查中怎样提出假设？,假设是从事实、数据和信息中产生的可测试的推断假设的质量取决于数据质量调查的成功取决于假设的质量,完美假设应该包括哪些内容?,人原因和并存因素预期结果剂量反应关系时间效应关系,在校学生因在11月10日至15日期间饮用学校给水系统中未烧开的水导致了11月20日至12月15日间的副伤寒暴发,对病原体的认识,微生物学感染剂量病原体可能引发的疾病既往引起的暴发,对疾病的认识,主要临床特征？常见宿主？传播途径？哪种媒介传播最常见？已知的危险因素？,有关霍乱的一些知识,霍乱弧菌，感染剂量：106水中存活，在食品中能够繁殖耐盐，对酸高度敏感能够分解甲壳质临床特征大量无痛性腹泻（米泔样便）5岁以上，严重脱水或死亡大多数感染病例无临床症状，或仅引起轻型腹泻潜伏期：数小时至5天，通常23天人是主要的贮存宿主食物或水曾引起暴发,时间模式暴露在前,发病在后！,如果这些暴露以前就存在，为什么爆发没有早些发生？,饮水消毒（仅周一）,选举宴会,饮水每天消毒,总水管损坏,总水管修好,7月,9月,10月,11月,6月,8月,黄疸病例,某城戊型肝炎爆发：从中能看出什么问题？,地点分布为什么发生在这里而非其他地方？,哪些因素的空间的分布与被感染的人群接近？哪些因素的空间分布在感染和非感染人群中的分布明显不同？,哪些因素在空间上接近被感染的人群？,住宅Residence,商业Business,人群分布：为什么疾病在这组人群中发生？,哪些事情这组人群做了，而其他人群没有做？,通过副伤寒人群分布我们可以看出哪些问题？,产生假设的个案访谈时，重点关注哪些因素能够提供最合理的解释？,询问被访者潜伏期内的暴露因素询问被访者的日常行为和习惯找出社区里环境、社会和管理等的特殊情况有哪些异常或特殊事件发生？,重点关注特殊病例或单个病例,一个简单的例子,共有258人参加婚礼23名妇女（来自9个村庄）在就餐时出现头痛、恶心、头晕和晕厥症状140名妇女在帐篷中吃的晚餐118名男士在外面吃的晚餐医院诊断为“食物中毒”,一个简单的例子,共有258人参加婚礼23名妇女（来自9个村庄）在就餐时出现头痛、恶心、头晕和晕厥症状140名妇女在帐篷中吃的晚餐118名男士在外面吃的晚餐婚礼于11月的乡村举办，人们通过燃烧木炭取暖医院诊断为“食物中毒”,我们可以得出什么假设?,参加婚宴的妇女在帐篷内就餐时，暴露于燃烧的炭火所产生的一氧化碳而导致发病,某学校猩红热暴发背景资料,共有教职工66人（其中教师57人，食堂工作人员6人，门卫2人，保安1人）共有学生839人，均为走读生3个年级（初1，2，3）每个年级6班，共18个班级,猩红热,流行曲线提示点源暴露,Onsetby4-hourintervalsJune5-10,2006,可能暴露时间8:00am12:00pm,病例数,猩红热,某学校猩红热病例的人群分布,*2例学生病例都是教工的子女,猩红热,学生与教师的饮食暴露有哪些不同？,学生午餐：排队打饭教师午餐：厨师统一配餐（每人食物相同）6月6日午餐：教师食用白斩鸡块，其他食物与学生均相同,猩红热,某学校猩红热暴发假设,6月6日午餐期间教师暴露于某种特殊食物（学生未暴露）导致猩红热暴发,猩红热,建立假设的过程中应注意：A.注意现场的观察；B.始终保持开放的思维，需要想象力；C.请教相关领域和专业的专家。D.一旦发现假设不准确或错误，要及时予以调整。,建立假设,病例对照研究,病例对照研究在流行病学研究方法中的位置,描述性研究横断面研究（现况研究）生态学研究分析性研究病例对照研究队列研究（前瞻性，回顾性）实验性研究理论性研究,现场中开展病例对照研究的作用？,是分析流行病学中的一种方法验证描述流行病学所形成的假设前提必须是基于描述基础上形成假设，进行验证，而不是通过病例对照研究发现问题,相对危险度,暴露组与非暴露组危险性之比。RR=暴露组危险性/非暴露组危险性RR表明暴露组发病的危险是非暴露组的多少倍。在急性爆发疫情中，可用罹患率表示危险性RR1：危险因素RR1：保护性因素,队列研究从暴露组和未暴组出发，计算各组发病率，计算RR值（相对危险度）,RR=a/(a+b)/c/(c+d)=a(c+d)/c(a+b)=,ac+adac+bc,比值比OR=,OR（oddsratio，比值比）：病例对照研究中反映疾病和暴露之间联系强度的指标,比值Odds：某事物发生的可能性与不发生的可能性之比a/(a+c)c/(a+c),病例对照合计暴露aba+b未暴露cdc+d合计a+cb+d,=a/c,病例组的暴露比值,对照组的暴露比值,b/(b+d),d/(b+d),=b/d,病例组的暴露比值a/c,对照组的暴露比值b/d,=ad/bc,病例对照研究的几个主要环节,病例的定义和选择对照的定义和选择确定病例和对照的暴露因素比较病例组和对照组暴露因素的差异,病例对照研究中病例的选择,尽量选择确诊病例和临床病例（减少错误分类）,例：2009年7月6日，省CDC接到某市CDC报告：2009年6月份以来，该市几家主要医院陆续收治多名疑似病毒性脑炎病例。为了解疫情的流行特征、查明病原体，省疾控中心派出调查组开展调查。,调查组制定的病例定义,疑似病例：6月1日以来，该市年龄在18岁以下，起病急，发热37.5，伴头痛或呕吐者临床诊断病例：疑似病例中脑脊液呈病毒性脑炎样改变（有核细胞数增加，早期为嗜中性粒细胞明显增高，蛋白质正常或轻度增高）确诊病例：疑似病例或临床诊断病例中，从粪便或脑脊液标本中分离出CoxB5病毒或者Echo30病毒。,对照,病例所在源人群中的非患者如果病例组对研究因素的暴露率与对照组的暴露率近似，那么研究因素与发病无关,对照的选择,使用统一的纳入或排除标准对照以前和现在均不患有所研究的疾病，排除隐性感染或轻型病例存在发病的可能，如果发病则做为病例除暴露因素外，其他方面与病例尽量相似对照代表病例所在的源人群,对照的选择选择病例所在的源人群，不要选择外对照,对照的选择选择病例所在的源人群，不要选择外对照,对照的选择选择病例所在的源人群，不要选择外对照,对照的选择选择病例所在的源人群,病例对照研究结果的判断,OR点值估计95可信区间(95CI)不包含1，差异有统计学意义包含1，无统计学意义与X2和p值的判断相一致,体现剂量反应关系,线性趋势的卡方值=19,P0.0001,Step7,率,为什么要用率？,危险主要在哪？危险有多大？危险可能是什么？危害有多大？,比较发病或患病时，必须用率才有意义,不同地区不同时间不同人群不同暴露因素,率比的一种,可能是一种比例其分母是人群数（或其替代值）病例数总是从有危险的分母人群中产生分子与分母一定来自同一时间段有时间单位,患病“率”,分子=现患病例分母=那个时点的人群数（或所评价的人群数）总是一个比例病例不一定必须在一个确切时点找到不是一种真正的率，只是习惯说法,1998年9月30日时点患病”率”是多少？*,*N=100,1998年期间患病”率”是多少？*,*N=100,发病率,分子新发病例，在一段时期（通常一年）内发生分母(有危险人群)同期内平均人口数；或该时期中点处人口数用每年每10 x人口表示让率成为大于1的数与要比较的其他率具可比性例：每年每10万人口234新发病例,1998年的发病率是多少？*,*N=100,罹患率,描述危险度的一个指标亦称“累积发病率”分子：爆发或流行中发生的新病例总数分母：爆发或流行开始时暴露人