专项资金管理中的廉政风险防控—以临澧县新农合基金住院补偿监管为例

专项资金管理中的廉政风险防控以临澧县新农合基金住院补偿监管为例新农合制度是我国三大基本医疗保险制度之一，新农合基金补偿属于医保基金支付范畴，而住院补偿是指参加我县新型农村合作医疗的居民，因病在新农合定点医疗机构接受治疗后，对符合补偿范围的医疗费用，定点医疗机构或新农合经办机构按一定标准进行补偿。新农合基金住院补偿风险，是指在补偿过程中发生的威胁、损害基金安全和参合人员利益的行为。这主要反映在两个方面，一是在支付环节，参合人员伪造医疗文书骗取新农合补偿；定点医疗机构不规范服务套取新农合基金，或伪造医疗文书骗取新农合补偿。比较典型的行为包括：编造假病人“挂床”住院，纵容“借证”住院，违规报销非补偿范围费用，“开大处方”变相套取新农合资金等。二是在经办管理环节，机构管理制度不完善、信息化建设水平低，导致新农合基金使用效益不高；个别经办工作人员存在不廉洁、以权谋私、吃拿卡要等违纪违规行为，造成补偿不公，影响基金运行安全和社会稳定。本范例旨在以临澧县新农合基金住院补偿监管为例，供具有此项工作职能的有关职能部门参考。第一章 补偿工作概要1.1新农合住院补偿流程图补偿金额3000元以上补偿金额3000元以下补偿金通过县信用联社网银系统转入补偿对象福祥医疗卡中，不支付现金中国人寿保险临澧县分公司受理、查勘、支付医院经治医生初审、治疗保险公司支付窗口支付15个工作日发放补偿金县内入院24小时，县外入院72小时内申报非即付即补医院住院补偿意外伤害住院补偿即付即补医院住院补偿条件：参加当年新农合的居民且医疗费用符合补偿范围。个人申请兑付窗口双人核对拨付资金信息窗口录入住院补偿信息稽核人员初审分管副主任签字，主任签字稽核工作人员初审分管副主任签字医院合管办初审，合管办网上审核，月底人工复审1.2廉政风险防控流程图临澧县新农合基金住院补偿廉政风险防控流程图围绕重点环节查找围绕重点岗位查找单位查找个人查找组织界定群众评议确认风险点评估风险等级A级C级B级制定防范措施明确防范责任确定重点岗位实施重点监督公 示事前预期事后评估开展廉政教育定期监督检查设立考评机制健全完善制度事中控制健全机制 监督防范确定重点人员实施重点教育廉政风险和监督风险有效化解一段时期内廉政监督风险被预防，新产生的廉政监督风险循环进入下一个工作流程新农合住院补偿审批梳理职能职责排查风险点1.3补偿的政策依据1、国务院办公厅文件国务院办公厅转发卫生部等部门关于建立新型农村合作医疗制度意见的通知（国办发20033号）。2、省级文件湖南省卫生厅、财政厅关于印发新型农村合作医疗费用结算报销程序的通知（湘卫合医发20071号）；省卫生厅湖南省新型农村合作医疗限制补偿的诊疗项目范围（湘卫合医发20061号）；湖南省财政厅、卫生厅关于印发湖南省新型农村合作医疗基金财务管理办法的通知（湘财社200816号）；湖南省卫生厅关于印发湖南省新型农村合作医疗基本药品目录（2010版）（湘卫合医发20101号）；湖南省卫生厅、监察厅、财政厅关于印发湖南省新型农村合作医疗违规行为处理暂行规定的通知（湘卫合医发20108号）；湖南省卫生厅、财政厅关于做好2014年新型农村合作医疗工作的通知（湘卫合管发20144号）。3、县级文件临澧县新型农村合作医疗制度实施办法（试行）（临办发200516号）；关于调整2014年农村合作医疗补助标准的通知(临合发20133号；临澧县新型农村合作医疗违纪违规责任追究暂行办法（临卫字200617号）。1.4 补偿对象的资格条件参加临澧县新农合的农村居民，在参合年度内，符合临澧县新型农村合作医疗实施办法的医疗费用，均可以申请补偿。第二章 补偿工作程序2.1 申请参合居民参合年度内的住院医疗费用：在具备“即付即补”资格的定点医疗机构治疗，由本人或委托代理人在出院结算时申请补偿；“非即付即补”医疗机构产生的医疗费用，由本人或委托代理人备齐相关资料后，到县政务服务中心二楼新农合窗口办理，办理申请时间每周一、三、五；符合补偿范围的意外伤害住院费用，由本人或委托代理人备齐相关资料向中国人寿保险公司临澧县分公司申请。2.2受理各补偿机构对申请人提交的资料进行复核，资料真实且齐备的，当即受理；资料有疑问的进一步核实，不齐备的一次性告之申请人补齐。2.2.1岗位廉政风险点廉政风险点：申请受理人员有意刁难申请人；诱导申请人行贿；收受申请人贿赂，受理不符合补偿范围的资料。廉政风险岗位：定点医疗机构受理工作人员；经办机构审核工作人员；保险公司申请受理人员。2.2.2防控措施1、印制临澧县农村合作医疗宣传手册发放到户，所有补偿政策文件上网公布，各医疗机构、补偿窗口醒目位置张贴补偿政策、流程和咨询电话，利用各种宣传平台不定期宣传政策，提高知晓率。2、建立首问责任制、新农合工作人员廉洁自律工作制度。3、实行领导值班制，班子成员及工作人员在工作日均在窗口服务。2.3审核参合居民在“即付即补”定点医疗的住院医疗费用，由定点医疗机构经办人员和分管领导根据临澧县新农合管理相关制度和办法初审，补偿费用在500元以上的，先网上报县合管办审核，月底再进行手工复审。参合居民符合补偿范围的意外伤害住院费用，由中国人寿保险临澧县分公司进行责任方调查和核实，确认无责任方的，填写调查表，由县合管办稽核人员依据新农合补偿标准和报销范围核算补助费用，再由保险公司支付。参合居民“非即付即补”医疗机构的住院费用，由合管办稽核人员初审，分管副主任复核，单次补偿额在3000元以上的由主任终审。2.3.1初审对受理的补偿资料，审核人员应当现场进行初审。不符合补偿范围的，必须讲清拒绝补偿理由，并出示相关文件；对补偿资料真实性存在疑点的，移交稽核副主任进一步核查；符合补偿范围的资料，初审人员立即审核，按补偿政策核算补偿金额，填写核算补偿表并签名。2.3.2复审初审人员将已审查核算完成的资料稽核副主任复审，重点对补偿费用达到一定额度的进行逐一复审；对补偿比例较高或较低的资料复审；对有疑问的资料召集初审员共同复核。2.3.3审批单次住院补偿金低于3000元的，由稽核副主任将复审后签字，交信息窗口录入新农合系统。单次住院补偿金额高于3000元的，由稽核副主任复审后交主任终审并签字。重点对补偿比例较高或较低的资料再审，对有疑问的资料返回复审员或递交稽查人员确认。终审通过的资料交信息窗口录入新农合系统。2.3.4复核信息录入工作人员对移交的补偿资料进行网络录入，电脑核算。补偿项目、范围、金额无异议的打印补偿核算单并签章；对已核算的资料交兑付窗口工作人员申请划拨资金，财务复核后资金通过网上银行转入患者个人医疗卡帐户中，原始资料归档保存；对存在疑问或手工核算与网上系统数据不一致的资料返回稽核人员再审。2.3.5工作要求审核工作人员必须严格按照补偿范围和标准，准确信息补偿金额。主要审核补偿资料是否真实；检查、治疗、药品项目与收费清单是否相符；诊断、检查、治疗、用药、收费是否合理；治疗项目、服务项目、用药是否超过目录规定；核实当年度是否突破个人报账补偿封顶线等。2.3.6廉政风险点 廉政风险点：申请人伪造医疗文书，骗取新农合基金；审核人员不履职，不坚持原则；审核人员收受申请人贿赂或优待亲友，故意放宽补偿范围或提高补偿标准；审核人员弄虚作假，为个人或他人谋取不正当利益。廉政风险岗位：审核工作人员。2.3.7防控措施1、建立审核补偿标准化工作制度。补偿工作分环节由不同工作人员负责，补偿流程进行公示。2、规范层级审查。建立标准的“三审一核”流程，监督新农合参合对象和定点医疗机构的审核兑付，经过审核员、审核部门负责人、分管领导三审后的补偿资料最后由信息员录入管理系统进行复核。通过三审一核程序后的补偿资料才进入兑付流程。实行定点医院、县合管办二级审查。每月将住院补偿的情况在三级进行公示。3、推行制约监督制度。对参合对象的补偿兑付，分别由审核和财务两个不同的部门完成，审核部门负责对补偿资料进行审核，财务部门负责对已审核的资料进行再次核算和转账兑付。各级审核人员分别赋予不同的审核权限。稽查部门除对医疗机构进行监督外，还负责对已审核兑付的对象进行抽样核查。4、建立社会监督制度。审核人员必须带证上岗（印制本人基本信息），向社会公示举报投诉电话。同时，实行公开办事流程，接受群众监督，防控风险。5、建立责任追究制度。各级审核员必须在本人经手的审核资料上签名。对工作人员违纪违规按上级新农合违规行为处理办法执行，情节严重的，按程序移交司法机关处理。第三章 补偿资金支付3.1医疗机构和保险公司补偿支付办法在“即付即补”定点医疗机构办理补偿的，由医疗机构根据临澧县新农合制度管理规定支付资金，医疗机构先进行垫付；属于无责任方的意外伤害事故，办理补偿核算后，由县人寿保险公司实行网上银行支付。县合管办与县人寿保险公司资金结算按协议分时间分次转帐拨付。3.1.1支付结算程序“即付即补”定点医疗机构和人寿保险公司凭补偿领款单、发票、费用清单、病历或出院小结、患者身份证和医疗卡复印件按月与县合管办结算垫付资金。3.1.2工作要求定点医疗机构按照定点医疗机构管理办法和定点医疗机构服务协议进行诊疗活动，根据临澧县新农合补偿方案规定标准进行补偿。3.1.3廉政风险点廉政风险点：定点医疗机构不规范服务，大检查、乱收费、滥用药等过度医疗套取新农合基金；医疗机构及医务人员将不符合补偿范围的纳入补偿；医疗机构及医务人员伪造医疗文书套取新农合基金。风险岗位：医务工作人员。3.1.4防控措施1、制定临澧县新农合违纪违规责任追究暂行办法；2、签订医疗机构医疗费用控制协议，对五保住院率、次均住院费用、床日费用、药品比例、平均住院天数、2日内住院病人所占比例等指标进行量化控制；3、合管办审核部门对补偿资料逐一审核；4、引进社会评价和社会监督方式，通过征求人大代表、政协委员意见，聘请社会监督员或利用投诉举报电话、信箱等，广泛开展社会监督。3.2合管办补偿支付办法在合管办服务窗口办理补偿的，由申请人持附有主任或稽核副主任、审核工作人员签字的补偿表及相关报销资金到8号服务台（兑付员窗口）进行网上银行转帐。程序包括：兑付人员核实发票真伪，及发票与补偿人的一致性；核实补偿金额，无误后由财政终审岗位通过网银将补偿款转至被补偿人医疗卡；被补偿人在补偿领款单上签名，并留联系电话。3.2.1工作要求及时准确支付补偿金；严格按照新农合住院补偿基金除向定点医疗机构结算垫付医药费用，向参合居民支付医疗补偿外，不得发生其他支出业务的要求，核对支付票据。3.2.2廉政风险点廉政风险点：审核人员将不属于支出范围的费用纳入补偿，财务人员进行现金支付；经办人员利用支付权限索拿卡要，收受好处。廉政风险岗位：财务人员、医疗机构经办人员。3.2.3防控措施1、患者补偿款由补偿机构转账支付到个人“福祥医疗卡”帐号中，住院补偿资金实行封闭运行，仅在银行账户间流动，兑付资金根据银行帐号确认。县合管办财务岗位按申请划拨资金和终审分级，实行资金流向监督，跟踪查询补偿资金最终流向，防范医疗机构和经办工作人员利用农民个人名义套取新农合资金。2、病房查验。合管办稽核人员随机对参合患者住院情况进行核查。主要核对病人身份信息、患病及住院在床情况、治疗情况，看是否与医院登记信息一致，是否存在虚构住院信息、违规报销、“借证”住院等现象。3、开展回访检查。抽取部分出院病人，稽查人员到家进行回访，核对是否存在患病情况，以及住院信息。尤其针对诊疗次数较多、病种不一等疑点较多的患者进行回访，从中发现问题，进行追根溯源，查出套取资金的机构和人员。4、核查医院资质，从医人员资质。县卫生行政主管部门每两年开展一次医疗机构定点资格评审，对医务人员从业资质同时进行审核。 第四章 建立台账和档案4.1规范台账补偿机构对参合居民补偿资料必须建立规范台账，方便日常检索。4.2归档住院资料由补偿机构归档；财务资料统一由合管办财务部门归档。4.3编排序号台账和档案按补偿日期编排序号。第五章 监 督5.1社会监督新农合的补偿情况实行县、乡、村三级按期公示，县级每季度、乡村每月将补偿情况在醒目处公示。各定点医疗机构每月在补偿窗口公示补偿情况。公布各级咨询举报电话。5.2管理机构监督纪检机关及监察、财政、卫生、审计等部门对本级新农合基金使用情况年审，审核情况向社会通报。5.2.1检查专户管理情况上级主管部门及县审计局、监察局每年定期和不定期进行审计监督，重点查核专户管理、资金流向等方面。主要检查农合资金管理部门及医疗机构是否按章使用资金，是否存在挤占、挪用新农合资金行为。5.2.2检查基金拨付情况利用“新农合一卡通”网上查询监审系统，监控患者住院信息录入、查询、审核、兑付全部过程，检查合管办直接兑付的基金是否全部上卡发放，即付即补定点医疗机构兑付手续是否齐全，促使农合医疗资金发放公开化、透明化、规范化。5.2.3检查患者报销领取情况抽取部分有住院记录的患者进行回访，核对卡上对账信息或领取补助情况，看是否存在虚报冒领的情况。5.3内部监督农合管理机构内部设立监督部门（稽核股），对审核补偿的资料进行抽样复查；对补偿疑点进行调查核实；对医疗机构进行定期、随机稽查；对人寿保险公司的补偿情况进行抽样核实。5.3.1组织医疗专家开展病历分析每月抽取每个乡镇卫生院新农合住院病历5份，每年县直医院新农合住院病历10份，县卫生行政组织专家开展医疗质量跟踪管理。重点分析医嘱是否符合标准，处方用药是否符合要求符合病情，检查项目是否合理，收费标准是否合理；查看医院是否存在小病大治、大开处方等行为。5.3.2现场清查确定统一时间，由负责人分片带队，在不通知对方情况下全县同步开展