连续性血液净化的抗凝.ppt

1,2008,Gambro,CRRT的抗凝,2008,Gambro,2,目录,CRRT过程中的凝血功能ICU病人的凝血特征CRRT过程中使用的抗凝剂肝素和枸橼酸盐抗凝试验,2008,Gambro,3,引导性问题,凝血功能的意义是什么？凝血功能怎样影响CRRT的体外循环回路？在CRRT过程中进行抗凝的目标是什么？理想的抗凝治疗应该是什么样的？什么类型的抗凝剂最常用于CRRT？什么血液化验能够测量抗凝的效果？,2008,Gambro,4,凝血的3个主要步骤,使出血停止的生理学过程,最后一个步骤（3）：纤维蛋白凝块的形成涉及一连串复杂的反映过程和12种不同的化学介质（凝血因子）,1,2,3,2008,Gambro,5,CRRT中的凝血,与血液相接触的所有异物表面都会启动凝血过程,导管,血液管路,血液过滤器膜,有效的抗凝（AC）能够预防血凝块的形成，是CRRT治疗的基本要素，可以优化液体和溶质的清除率以及延长过滤器的寿命,在ICU内，鉴于病人存在多种疾病，避免出血并发症与保持体外循环回路通畅之间的平衡是很难实现的,2008,Gambro,6,病人的凝血特征,对病人进行监测是评估抗凝治疗的基础,红细胞比容成年男性：45%52%成年女性：37%48%单位全血容积内红细胞的百分比红细胞比容增加会导致血液黏性增高，这可能会导致通过体外循环回路和过滤器的血流减慢血小板成年人：150,000-400,000/mm3,ICU内的病人可能存在严重的凝血功能紊乱，存在“高凝状态”或相反的情况,2008,Gambro,7,AC=CRRT过程中的抗凝,AC的目的是避免体外循环回路凝血，同时把对病人的全身影响降至最低,药物治疗：作用于各种凝血因子和凝血级联反应中的各个阶段以防止凝血常用的药物：肝素和枸橼酸盐全身抗凝：对体外循环回路和病人同时进行抗凝局部抗凝：仅对体外循环回路进行抗凝非药物治疗（不太常用）：盐水冲洗和非血栓形成源性表面,.,2008,Gambro,8,理想的AC治疗,现有的疗法没有一种能够符合所有这些标准,根据病人和医院的条件、个人偏好以及医生对各种疗法的经验进行选择,防止过滤器凝血而没有出血风险半衰期（药物的作用持续时间）短作用仅限于体外循环回路易于监测没有全身不良反应采用拮抗剂（以抵消抗凝药物的作用）,2008,Gambro,9,肝素,最初是从肝脏中分离出的（hepar=希腊语中的肝脏）,现在仍然广泛用于临床的最古老的药物之一一种天然存在于血液中的物质使一种叫做凝血酶的凝血因子失去活性充当血液内的抗凝物质预防血凝块形成和防止已经形成的血凝块增大口服应用时无效肝素钠注射液来源于牛肺组织,2008,Gambro,10,肝素在CRRT治疗中的应用,CRRT中最常用的抗凝剂,优点：普及性价格便宜使用方便有大量的使用经验临床医生熟悉半衰期（药物的作用持续时间）短使用常规实验室化验进行监测,缺点：出血风险HIT（肝素诱导性血小板减少症）对鱼精蛋白的过敏反应*,鱼精蛋白=肝素的拮抗剂，能够抵消肝素的作用血小板减少症=血小板的数量减少,2008,Gambro,11,肝素的给药方法,最常用的方法是持续性肝素输注,持续性肝素输注对体外循环回路进行肝素冲洗推注肝素局部肝素化（不常用）,肝素输注,2008,Gambro,12,英国血液病学会(BSH)指南,所有使用肝素的患者均应在治疗前测定血小板水平（证据等级：C级IV等）曾在100天之内使用肝素的患者均应测定血小板基线水平，并在开始使用肝素后24小时测定血小板计数（证据等级：C级IV等）所有接受普通肝素的患者，从治疗的第4天到第14天均应当隔日测定血小板计数（证据等级：C级IV等）所有接受低分子肝素治疗的手术患者以及其他患者，从治疗的第4天到第14天均应当每2-4天需测定血小板计数的患者（证据等级：C级IV等）,KeelingD,et.al.BrJHaematol.2006;133:259-69,2008,Gambro,13,英国血液病学会(BSH)指南,如果给予肝素后的第4-14天，患者出现血小板下降50%并且/或者患者出现新的血栓形成或者皮肤过敏，应当考虑HIT的可能。应当及时进行临床评估（证据等级：C级IV等）如果HIT风险评估系统提示HIT可能性大，应当停用肝素。除非患者有明显的禁忌症，否则均应开始全量使用其他的抗凝药物，同时进行试验室检查。（证据等级：C级IV等）,KeelingD,et.al.BrJHaematol.2006;133:259-69,2008,Gambro,14,局部肝素化,向动脉管路中持续注入普通肝素溶液(500IU/ml)注入的速度(IU/hr)通过以下公式确定:9血流量(ml/min)同时持续的向静脉管路注入盐酸鱼精蛋(5mg/ml)，初始剂量为1:100的比例(鱼精蛋白1mg/肝素100IU)根据动脉管路内aPTT值以及患者动脉管路的aPTT值来调整肝素和鱼精蛋白的输注速度(20%)目标的管路aPTT值当超过55s者患者aPTT若低于45s或者接近于初始值,MorabitoS,et.al.JNephrol2003;16:566-71,2008,Gambro,15,依诺肝素,滤器前给药，首剂0.15mg/kg，后续以0.05mg/kg/h速度维持根据全身抗Xa活性调整计量，全身抗Xa活性应当维持于0.25-0.30IU/ml之间,JoannidisM,et.al.IntensiveCareMed.2007;33:1571-9,2008,Gambro,16,枸橼酸盐,通过与钙结合促进AC,回输管,输入管,钙输注直接进入体外循环回路或通过中心静脉导管,枸橼酸盐输注注入液袋内和通过泵输注,枸橼酸盐与钙结合凝血级联过程的一些步骤要依靠钙，钙的缺乏能够防止凝血必须在过滤器后输注钙或通过中心静脉导管输注钙以补充从病人体内吸取的钙（防止心律不齐）,2008,Gambro,17,枸橼酸盐在CRRT中的使用,优点：抗凝作用局限于体外循环回路出血风险降低不会导致血小板减少症过滤器的使用寿命可能延长,缺点：劳动密集型枸橼酸会代谢为碳酸氢盐（代谢性碱中毒的风险）枸橼酸盐内的高钠负荷高钠血症风险枸橼酸盐中毒（如果它没有被代谢的话）需要密切监测钙离子浓度、pH和电解质,2008,Gambro,18,个体化溶液配置Mehta法,MehtaRL.KidneyInt1990;38:976-81,置换液0.9%Saline,BloodPump,滤器,动脉端,超滤液,静脉端,钙输入1mEq/ml40ml/h,透析液Na117,Cl122.5,K4,Mg1.5,2.5%葡萄糖1000ml/h,125ml/min,枸橼酸4%枸橼酸三钠170ml/h,2008,Gambro,19,个体化溶液配置Palsson55:1991-7,滤器,血泵,动脉端,超滤液,置换液枸橼酸三钠13.3mM,MgCl20.75mM,0.2%葡萄糖,静脉端,钙输入5.6mEq/h,2008,Gambro,20,个体化溶液配置Kutsogiannis法,KutsogiannisDJ,et.al.AJKD2000;35:802-11,置换液Na110,Cl110,Mg0.75,NaHCO316.7-50,BloodPump,滤器,动脉端,超滤液,静脉端,钙输入3.1mmol/h,透析液Na110,Cl110,Mg0.75,NaHCO316.7-50,125ml/min,枸橼酸3.9%枸橼酸三钠90ml溶解于5%葡萄糖液内输入速度190ml/h(25mmol/h),2008,Gambro,21,0.67%枸橼酸,TolwaniAJ,et.al.ClinJAmSocNephrol2006;1:7987,2008,Gambro,22,0.5%枸橼酸,TolwaniAJ,et.al.ClinJAmSocNephrol2006;1:7987,2008,Gambro,23,抗凝试验,当使用肝素作为AC时检测：部分凝血活酶时间（APPT或PPT）成年人：3545秒活化的凝血时间（ACT）成年人：75105秒在CRRT过程中，PTT数值应该保持在正常值的至少1.52倍当使用枸橼酸盐作为AC时检测：离子钙成年人：离子钙0.91.20mmol/L（不与蛋白质结合的“游离”钙）,2008,Gambro,24,选择其他的抗凝药物,SellengK,.al.CritCareMed.2007;35:1165-76,许多ICU患者需要的其他抗凝药物的剂量较制药商推荐剂量要低。,2008,Gambro,25,Oudemans-vanStraatenHM,et.al.IntensiveCareMed2006;32:188-202,2008,Gambro,26,全球抗凝方案概况,UchinoS,et.al.IntensiveCareMed.2007;33:1563-70,2008,Gambro,27,关键点,凝血是使出血停止的生理学过程，它包括3个主要步骤：血管痉挛、血小板栓子形成和血液凝结（凝血）纤维蛋白凝块的形成涉及一连串复杂的事件和12种不同的化学介质（凝血因子）与血液相接触的所有异物表面都会启动凝血过程ICU内的病人可能存在显著的凝血功能紊乱、高凝状态或相反的情况血小板数量增多能够导致