卫生经济学总复习 2

卫生经济学,上海交通大学公共卫生学院李国红,学习内容,概论卫生服务需求与供给卫生资源和卫生总费用卫生资源配置医疗服务体系医疗保险疾病经济负担卫生经济分析和评价,卫生经济学概念,卫生经济学（Healtheconomics）：是应用经济学理论、概念和方法阐明和解决卫生及卫生服务中出现的现象及问题。,效率(Efficiency),技术效率：对于已知的产出，用于生产其的投入量是最小的。对于患者获得的每项服务，其成本最小。配置效率:在满足技术效率的前提下，生产社会最需要的产品或服务。卫生资源用来生产社会最需要的卫生服务。,公平性,水平公平性所谓筹资的水平公平性是指具有相同支付能力的人支付相同的医疗费用如果具有同等卫生保健需要的人可以获得同样的卫生保健服务，我们称这样的卫生保健提供系统是具有公平性的。,公平性,垂直公平性所谓垂直公平性是指支付能力越高的人其支付水平就越高。如果具有较高卫生保健需要的人能够获得较高的保健服务，这样的卫生保健提供系统为具有垂直公平的。,卫生经济学的研究内容,宏观经济政策对卫生的影响卫生筹资、利用与费用控制卫生经济学评价成本分析最小成本分析成本效果分析成本效益分析成本效用分析,卫生经济学的重点研究领域,根据疾病负担，家庭行为及服务的要求来测定健康需要（healthneed）根据成本效果分析来选择健康干预方案以及发展新的干预措施建立国家卫生帐户（nationalhealthaccounts）及卫生筹资研究对卫生部门的改革进行比较性分析及干预卫生与经济政策,几个基本概念,需要（need）愿望（want）需求（demand）,卫生服务需要,概念：从消费者的健康状况出发，在不考虑支付能力的情况下，由医学专业人员根据现有的医学知识，分析判断消费者是否应该获得卫生服务以及应该获得卫生服务的数量广义的卫生服务需要还包括消费者意识到的需要由医学专家判定的需要两者并不一定一致：正常状态下求医未意识到自己已经生病,愿望,当某人认识到自己有卫生服务的需要时，称为：愿望（want）或意愿（willingness）或认识到的需要（perceiveneed）,卫生服务需求,卫生服务要消耗大量的物化劳动和活劳动：医生诊断、检查、服药概念：消费者在一定时期内，一定价格水平下，愿意并且能购买的某种物品的数量需求的2个必要条件，缺一不可：购买愿望：消费者意识到卫生需要购买能力：有支付能力,需要与需求之间的关系,指消费者愿意并且能够购买，从专业角度上也认为有必要提供，这一部分构成卫生服务利用的主体。需要但没有愿望或没有支付能力，从专业角度将有必要提供的卫生服务，其为潜在需求没有需要的需求，与真正需要服务的人群竞争有限的卫生资源，导致资源的浪费，应该限制,卫生服务需求的影响因素,消费者的健康状况社会、人口和文化因素人口数量、年龄、性别、受教育年限、住房条件等一般经济因素卫生服务价格、消费者收入、互补品和替代品、预期时间价值：疾病时间具有机会成本卫生服务提供者：患者和医生自身利益医疗保险的影响,卫生服务供给的概念,卫生服务供给是指卫生服务提供者在一定时期内一定价格或成本消费水平上，愿意而且能够提供的卫生服务的数量注意：前提条件（时期、成本或价格）供给愿望和供给能力缺一不可,卫生服务供给的特点,垄断性：与专业性有关不确定性：患者个体差异和致病因素不同公益性：关于卫生改革与发展的决定指出卫生事业具有公益性外部性：正外部性：传染病的预防，负外部性：抗生素滥用即时性：生产和服务同时发生供给者的主导性：提供者利益驱动机制技术性：有特定资格的医务人员,市场的基本五要素,可供交换的商品商品交换的场所：商品交换的地点和区域商品交换的媒介货币：买卖双方得以实现交易的媒介手段以价格为核心的各种市场信号：市场自身运转的信息系统作为市场活动主体的商品提供者和消费者,供求价格机制,供求状况的变化会引起价格水平变动，而变动了的价格水平通过对市场主体行为的影响，反过来又会使供求状况发生变化。在供求价格机制的作用过程中，各市场主体之间围绕着一定的价格水平展开竞争，使供求趋于平衡。,竞争机制,是市场机制的重要组成部分。竞争的类型生产同种商品的各生产者的部门内竞争生产不同商品的各生产者部门之间的竞争供给者和需求者之间的竞争市场竞争机制是市场实现社会资源优化功能的重要杠杆。,卫生服务产品分类及其特点,公共产品：饮水卫生、环境卫生、除害灭病，健康宣教等，具有效用的不可分性，消费的非竞争性和受益的非排他性。准公共产品：预防接种、戒烟运动等个人消费品：归个人使用的私有产品，局排他性和竞争性，缺乏外部效应。1、必需消费品：A：价格弹性小B：成本效益好2、奢侈消费品：A：价格弹性大B：成本效益差,卫生服务消费的特殊性,（一）消费者缺乏医学信息（二）消费的被动性：消费者无法控制卫生服务的种类、数量和质量。（三）提供者的特殊行为诱导需求（Induceddemand）道德危害（Moralhazard）：A：消费者B：提供者（四）消费的不确定性疾病发生的不确定性、随机性和风险性,卫生服务消费的特殊性,（五）卫生服务的公益性卫生服务具有公益性、共享性、无排他性（六）卫生服务的公平性“2000年人人享有卫生保健”WHO可及性（access）保险公司的风险选择（riskselection）（七）第三方付费医疗保险方（八）卫生服务最终产出的特殊性健康结果的改善,计划失灵,计划达不到卫生资源利用的高效率，不能实现卫生服务的公平分配。,市场失灵,市场机制不健全，导致局部功能失灵。其主要原因：（1）进入市场有障碍（2）竞争不充分（3）信息不对称（4）利润最大化原则不适用,卫生服务领域市场机制与政府作用的结合,市场机制在卫生服务领域的作用政府在卫生领域的作用卫生服务领域中政府与市场机制的结合各国卫生服务领域市场机制与政府作用结合的发展趋势,卫生资源的定义,指生产卫生服务所投入要素的总和硬件资源人力：具有或即将具有某项卫生专业技术、知识和能力的人员资本：资金，实物体现的资本：房屋、设备、药品、耗财软件资源：知识和信息，管理能力，技术卫生资源：是指生产卫生服务所需的基本投入（包括卫生人力、卫生费用、卫生设施、卫生技术、知识和信息）。,卫生筹资的终极目标即卫生系统的绩效,WHO观点（2000）良好的健康（goodhealth）反应性（responsiveness）筹资的公正性（fairoffinancing）,WorldBank观点（2002）健康状况（healthstatus）居民满意（citizensatisfaction）财务风险保护（financialriskprotection）,中国卫生总费用测算,卫生总费用（Healthexpenditureandhealthaccounts）是一个国家或地区的卫生领域在一定时期内（通常指一年）开展卫生服务所筹集或支出的卫生资源的货币表现。,卫生资源优化配置,卫生资源优化配置：是指构成卫生资源的各要素（人、财、物）在某一区域内适应居民对不同层次卫生服务的需要和需求所达到的某种组成形式，使得卫生资源既能充分有效的利用，又可使该地区的居民能得到所应得到的卫生服务（包括卫生服务的数量、种类及质量）。,卫生资源优化配置的原则和手段,1、卫生资源优化配置基本原则：A：需要原则B：公平原则C：效率原则2、卫生资源优化配置手段市场调节、计划调节和市场与计划相结合的复合调节,卫生资源优化配置的标准：,各种劳务的供给量等于需求量，达到供求平衡,卫生资源配置的方式,计划配置方式市场配置方式计划调节与市场调节相结合的配置方式利用区域卫生规划配置卫生资源的方式,疾病的经济负担,疾病的经济负担（economicburdenofdisease），又称疾病费用或疾病成本（costofillness,COI）。是由于发病、残疾（失能）、以及过早死亡带来的经济损失或资源消耗，从经济学研究的视角，研究者关注它引起的社会经济损失和给人群带来的经济消耗。,疾病经济负担分类,直接疾病经济负担间接疾病经济负担,疾病经济负担相关的指标类型,疾病指标死亡指标伤残/失能指标时间指标及其他,社会保险和社会保障,社会保障包括：社会保险、社会救济、社会福利、社会优抚以及公共医疗卫生保健服务等方面社会保险包括：养老保险、失业保险、医疗保险、公伤保险和失业保险社会保障包括社会保险的内容，而社会保险则是社会保障的基本部分和核心内容。,医疗保险概述,医疗保险一般指有特定的组织机构经办，通过某种带强制性的规范或自愿缔结的契约，在一定区域的一定人群中筹集医疗基金，并为该人群的每一成员公平地分担因疾病而招致的经济风险所实施的一系列政策与办法。,医疗保险的基本模式,国家医疗保险代表国家：英国社会医疗保险代表国家：德国储蓄医疗保险代表国家：新加坡私人（私营）医疗保险代表国家：美国,医疗保险的基本特征,支付形式和发放原则的特殊性法律强制性疾病风险与其他风险紧密相连，相互交织医疗保险一般依伤病的实际情况确定补偿金额，而不采取定额补偿办法疾病风险的群体性、社会性要求全社会参与。,医疗保险系统的构成,需方（被保险人）政府供方(医疗机构)支付方(医疗保险机构),医疗保险费用分担,医疗保险费用分担是指医疗保险费用由被保险人和保险人共同分担。目的：主要是为了防止被保险人在免费情况下的“道德损害”，增强被保险人的费用意识，控制医疗费用的过快增长。,医疗保险费用分担类型,扣除保险共付保险限额保险,扣除保险,扣除保险（deductibles），是指被保险人在就医时先自付一笔固定的费用，其余费用全部或部分由保险机构支付。由被保险人自付的医疗费用水平，被称为起付线或起保线。,扣除保险的好处,可以降低管理成本。可以控制被保险人可能出现的浪费行为。可以在降低保险金的同时，对大笔医疗费用风险起到分担的作用。,扣除保险存在的问题,如果不论收入高低都采用相同的起付线的话，部分低收入者（家庭）将承担更大的经济负担，可能限制他们对医疗服务的利用。另外，因为在交付了扣除金额后的医疗服务是免费或基本免费的，也可能导致人们更多的利用医疗服务。合理确定自付的医疗费用水平（即起付线），是实施扣除保险的关键。,共付保险,共付保险（coinsurance），又称按比例自付，是指保险机构和被保险人按一定比例共同支付医疗费用，这一定比例又称共付率。,共付保险的优点,在降低医疗服务价格的同时，仍能促使被保险人去寻求较便宜的医疗服务，有利于控制服务的成本，但其有效程度取决于共付率的高低及医疗服务需求价格弹性选择合适的共付率是一个十分重要的问题。,限额保险,限额保险（maximumsorceiling）是与扣除保险相反的一种医疗保险费用分担方式。是指保险机构为被保险人医疗费用补偿设立一个最高限额（封顶线），保险机构只支付限额内的医疗费用，超出限额的医疗费用由被保险人自己负担。,医疗保险费用偿付,指医疗保险机构作为付款人，在被保险人获得医疗服务后，向医疗服务的提供方（即医院）支付医疗费用的行为。医疗保险费用偿付是医疗保险最重要的职能之一，医疗保险分担和抵御风险的功能正是通过医疗保险费用的偿付来实现的。,医疗保险费用偿付方式,按服务项目付费制按人头付费制总额预算制按病种付费制按定额付费,按服务项目付费制,指病人在接受医疗服务时，按服务项目（如诊断、治疗、化验、药品、护理等）的价格计算费用，然后由医疗保险机构向病人或医疗服务提供者支付费用。所偿付费用的数额，取决于各服务项目的价格和实际服务量。,优点,方法简便，易于操作，适用范围较广病人选择余地较大，服务要求容易得到满足医院收入与提供的服务量相关，也有利于调动服务提供者的积极性。,最大缺点,容易促使医疗机构提供过渡医疗服务，诱导和刺激医疗消费，导致医疗费用过快增长。,按人头付费制,按人头付费（capitation），是指保险机构根据医院提供服务的被保险人的人数，定期向医院支付一笔固定的费用，医院提供合同规定的一切医疗服务，不再另行收费。,优点,医院的收入与其提供服务的人数成正比，提供服务的人数越多，医院收入越多，反之，提供服务的人数越少，医院收入也越少。对医疗机构的服务和费用都有高度的控制，可以促使医院开展预防工作，以减轻将来的工作量，降低医疗费用支出。,缺点,可能出现服务提供者为节省费用而减少服务提供或降低服务质量的现象。,总额预算制,总额预算制（globalbudget），是由保险机构根据与医院协商确定的年度预算总额进行支付。在总额预算制下，医院预算额度一旦确定，医院的收入就不能随服务量的增长而增长，一旦出现亏损，保险机构不再追加支付，亏损部分由医院自负。,合理确定预算，是实施这一偿付方式的关键环节。预算的确定主要考虑如下因素：医院的规模、服务质量、服务地区人口密度、人群死亡率、医院设备与设施情况、是否为教学医院、上年度预算执行情况（赤字还是结余）、通货膨胀率等。预算总额一般一年协商调整一次。,最大优点,费用结算简单节省管理费用服务的提供者有控制费用的动力,缺点,可能阻碍医疗服务技术的更新与发展容易降低医院提供服务的积极性和主动性，导致医疗服务数量的减少，服务强度和质量下降的现象。,按病种付费制（diagnosisrelatedgroups，DRGs）,即根据国际疾病分类法将住院病人的疾病按诊断分为若干组，每组又根据疾病的轻重程度及有无合并症、并发症分为若干组，分别对每一组的不同级别定价，按这种价格向医院一次性支付。,DRGs最先于1983年在美国老年人医疗保险计划中实施，由480多个疾病诊断组构成。因为在DRGs下，医疗保险支付给每个住院病人的费用只与诊断的病种有关，而与服务量和每个病人的实际费用无关，因此，可以激励医院为避免亏损（或获取利润）而主动控制成本，选择最佳治疗方案，缩短平均住院日。,缺陷,当诊断界限不确定时，服务的提供者往往使诊断升级，以获取更多的补偿诱导病人动手术和住院让病人出院后再住院，以缩短住院日，增加住院次数减少使用高新技术的机会测算出各种疾病的费用是一个庞大的工程，要求有完善的信息，管理成本较高,按定额付费,是指按预先规定的住院床日费用标准支付住院病人每日的费用；按预先规定的每次费用标准支付门诊病人费用。,优点,因为对同一医院所有病人每日住院或每次门诊费用支付都是相同的，与治疗的实际花费无关。能够鼓励医院或医生降低每住院床日和每门诊人次成本，提高工作效率。,缺陷,可能诱使医院通过诱导需求和分解服务人次以及延长住院时间来增加收入。医疗机构还可能出现拒收危重病人，降低服务水平的现象。不同偿付方式影响效果比较,我国医疗保险费用供方偿付方式改革的必要性,单一的按服务项目付费医院补偿机制的不健全资源配置不足与浪费并存保险对象和非保险对象并存行政干预能力强,我国费用偿付方式的探讨,逐步推行总额预付制试行混合偿付方法设置总量控制指标以项目付费为基础病种付费和床日付费相结合,卫生经济分析与评价的基本方法,成本效果分析（Cost-EffectivenessAnalysis简称CEA）成本效益分析（Cost-BenefitAnalysis简称CBA）成本效用分析（Cost-UtilityAnalysis简称CUA）,有关成本的几个基本概念,成本（cost）卫生经济分析中的成本是指实施某项卫生服务规划或方案所消耗的全部人力资源和物力资源（通常用货币来表示），包括公共支付的和私人支付的。,固定成本（fixedcost）与变动成本（variablecost）,有些成本的总额，在一定时期一定服务量范围内，不受业务量变化的影响而保持不变，这类成本称为固定成本。有些成本的总额随卫生服务量的增减而增减，呈正比例变化，这些成本称为变动成本。,直接成本（directcost）和间接成本（indirectcost）,直接成本是指用于卫生服务所消耗的资源或所花的代价。间接成本是指因伤病或死亡所引起的社会成本或代价。,无形成本（intangiblecost）,因疾病引起的疼痛、悲伤及肉体或精神损伤引起的损失，或因假阳性诊断引起的不安和担忧、苦恼。,机会成本（opportunitycost）,机会成本就是将同一卫生资源用于另一最佳替代方案的效益。,边际成本（marginalcost）,边际成本就是指在原卫生服务量的基础上再增加（或减少）一个单位的服务量所增加（或减少）的成本额。,有关效果的几个基本概念,效果（effectiveness）广义的效果，可以看作是指卫生服务产出的一切结果。效果是指有用效果，是由各种使用价值构成，是满足人们各种需要的属性。,效益（benefit）,效益是有用效果的货币表现，即用货币表示卫生服务的有用效果。（1）直接效益（directbenefit）：实行了某项方案、措施之后而节省的经济资源，如减少了疾病诊治等费用的开支。（2）间接效益（indirectbenefit）：减少了其它资源的消耗，病人家属、周围人群得到的利益或好处等。（3）额外效益（extrabenefit）：指原计划以外得到的效益。（4）无形效益（intangiblebenefit）：减轻或避免了疼痛、悲伤、不适感等，体现政府、社会的关怀。目前未能用货币单位衡量。,效用（utility）,卫生服务领域中，效用是指人们对不同健康水平和生活能力的满意程度。在成本效用分析中，更多地注重人的健康水平，即生命质量指标的变化。主要指标有质量调整生命年（qualityadjustedlifeyears，QALYs