骨质疏松低骨量患者

骨质疏松预防刻不容缓低骨量的定义药物治疗-获益还是负担低骨量伴危险因素,中国人口老龄化的三个阶段,1999年进入老龄社会.2004年 60岁老人1.43亿（10.97%）. 全国老龄办公室2006年发布,妇女中的骨质疏松性骨折:与其他疾病的比较,1 500 000*,0,500,1000,1500,2000,骨质疏松性骨折,所有年龄的年发病率 29岁以上妇女的估计年发病率 30岁以上妇女的估计年发病率 1996 例新增病例, 所有年龄,513 000,228 000,184 300,750 000 椎体,250 000 其他部位,250 000前臂,250 000髋部,心脏病突发,中风,乳腺癌,年发病率 （千人）,Riggs BL, Melton LJ. Bone 1995Heart and Stroke Facts, 1996, American Heart AssociationCancer Facts & Figures, 1996, American Cancer Society,全世界髋部骨折的预计人数 假设骨折率每年升高1,Gullberg, Osteoporosis Int. 1997;7:407-413.,髋部骨折的社会经济学影响将明显增加，特别是在亚洲。,0,1000,2000,3000,4000,5000,6000,# 每年的髋部骨折人数 (千人),1990,2025,2050,男性,女性,到2050年，全世界髋部骨折人数将超过6百万,到2050年，全世界600万例髋部骨折中将有一半以上发生于亚洲,Cooper C et al. Hip fractures in the elderlyOsteoporosis Intl 1992;2;285-289,Cooper, 1997,髋部骨折发生一年后：,30%,40%,80%,不能独立行走,永久残疾,20%,死亡,不能完成至少一项日常活动,患者 (%),20%,对侧髋部骨折,骨松性髋部骨折的严重危害性,骨质疏松导致骨折，明显增加社会医疗费用支出（中国）,1。JBMR2000;15:2019-20252。中华流行病学杂志1996年2月17卷第一期3。Data from 2005 MOH4。Data from 2000 中国统计局,北京地区2005年实际医疗费用支出为131亿3北京每年仅50岁以上新发骨松性骨折病人数超过1.7万1、2、4北京每年因骨质疏松骨折增加医疗费用超过5.1亿,骨质疏松症：每年费用$140亿每天费用约 $3800万充血性心力衰竭：每年费用$80亿哮喘：每年费用$98亿,骨松和其它疾病医疗费用比较（全球）,骨松和其它疾病医疗费用比较（中国）,骨质疏松导致死亡高于乳腺癌，和高血压同样增加老年人的死亡率和致残率，但年药品花费仅是抗高血压药物的十分之一,Data from 2006 Beijing IMS,年费用：,导致中国骨折发病率升高的因素,人口老化报告体系更加完善脆性骨折的意识增强监测更加细致生活方式改变“西方化”因素,骨质疏松症是一个世界范围的、越来越引起人们重视的健康问题 目前医学上还没有安全有效的帮助已疏松的骨骼恢复原状的方法 骨质疏松在发病早期没有任何临床表现，然而一旦出现骨折现象时，已是严重阶段，正确认识、早期预防尤为重要,关 注,治疗高血脂预防心肌梗塞,防治骨质疏松症预防骨折,治疗高血压 预防中风,医学界已将这三种疾病放在同样重要位置,我国“血压”正常高值的变化,这些新规定的目的在于提前开始高血压预防措施，使医疗干预力度加强，对糖尿病等慢性疾病患者控制血压有非常重大的意义。,解释 T评分 (WHO),T评分,骨质疏松症,正常骨量,低骨量(骨量减少),与绝经后白人妇女的终生骨折风险相关,骨量系指除去骨髓腔后骨组织的量。包括矿物质和有机物。骨密度指单位面积或体积骨骼内矿物质的含量临床上通常用骨密度（BMD）测量来代替骨量检测。,骨量与骨密度,一生中骨量变化规律,绝经,骨峰值,Bone Mass,0 10 20 30 40 50 60 70 80,Age (years),Byyny and Speroff 1996,骨量随年龄变化规律,决定骨量的两个因素,峰值骨量,骨丢失率,骨量,骨量,年龄,年龄,任何个体BMD是峰值骨量和骨丢失量的综合,+,骨强度,骨强度的决定因素,=,骨密度,骨质量,诊断金标准,1骨微结构2骨转换3损害累积4骨矿强度5矿化作用,反映70%骨强度,BMD预测骨松性骨折的危险性,骨密度可准确、特异的预测骨折的发生,在一项荟萃分析中，低BMD和骨折危险的关系与下列关系相似或更强舒张压与中风胆固醇与冠心病,摘自 Miller PD et al Calcif Tissue Int 1996;58(4):207214; Wasnich RD et al J Nucl Med 1989;30(7):11661171; Marshall D et al BMJ 1996;312(7041):12541259.,在699名绝经后妇女中对4个部位的骨密度与6年椎骨骨折发生率的关系进行评估对1985年至1994年包含基线BMD和骨折随访数据的前瞻性群组研究进行荟萃分析以明确BMD是否能够预测骨折,诊断标准制定的历史,(1)1985年1994年（WHO） 峰值骨量丢失2个SD(2)1994年(英国johnA.Kanis) 峰值骨量丢失2.5个SD(3)2000年（日本） 峰值骨量丢失30(4)1999年中国 峰值骨量丢失2SD/峰值骨量丢失25,中国老年学会骨质疏松委员会推荐诊断标准（1999）,M12 正常M1324 骨量减少M25 骨质疏松症M25 伴有一处或多处骨折， 为严重骨质疏松症M37 无骨折，也可诊断 为严重骨质疏松症M：峰值骨量，定为100,定量风险评估需要考虑的问题,问题: 在全球的很多地方，如中国，不一定具备通过DXA检测骨矿物质密度的条件。即使检测了骨矿物质密度，没有骨质疏松症T评分的人群与T评分-2.5的人群相比，发生骨折的人数更多骨矿物质密度是骨折风险的主要决定因素，但并非唯一的决定因素。,Adapted from Siris ES, et al. Arch Intern Med. 2004;164:1108-1112.,人群BMD分布，骨折率，骨折妇女人数,定量风险评估需要考虑的问题,问题: 在全球的很多地方，如中国，不一定具备通过DXA检测骨矿物质密度的条件。即使检测了骨矿物质密度，没有骨质疏松症T评分的人群与T评分1.0,0.90-0.99,0.80-0.89,0.70-0.79,0.60-0.69,0.60,骨量 (g/cm),年龄 (岁）,80+,75-79,70-74,65-69,60-64,55-59,50-5445-4945,Hui et al., J Clin Invest, 1988,每1000人年的骨折风险,如何处理骨密度在骨量减少范围内的患者 (AACE指南),中等风险如果存在其他危险因素，则需要治疗,KP-9-10,何谓“基础”？-不可缺少，但不是全部,骨质疏松的原因并不是因为缺钙，假如您只服用钙或维生素D，再多的钙也会流失！,骨折干预试验(FIT): 骨质疏松症的一项重要研究,是对股骨颈骨量低下（T-1.6）的6459名绝经后妇女（无论其有无椎骨骨折）进行的最全面的骨折干预研究年龄为55-80岁，至少绝经2年（平均约20年）其中2027人已经有椎骨骨折4432人无椎骨骨折,摘自Black DM et al Osteoporos Int 1993;Suppl 3:S29-S39; Black DM et al J Clin Endocrinol Metab 2000;85(11):4118-4124.,福善美对髋部骨折发病率的影响: FIT,* NHANES 调整后1. Black DM et al. Lancet. 1996;348:15351541.2. Data available on request from Merck WP 1-27, West Point, PA 19486-0004. Please specify information package DA-FOS73(4).,有椎体骨折病史的患者,无椎体骨折病史的患者,2.2%,1.0%,0,1,2,3,4,5,骨折患者的百分比,第4年下降56%P = 0.044,PBOn = 812,ALNn = 819,8 名骨折患者,FIT CFA2T评分 2.5*,2.2%,1.1%,0,1,2,3,4,5,骨折患者的百分比,第3年下降51% P = 0.047,PBOn = 1,005,ALNn = 1,022,11 名骨折患者,FIT VFA1T评分1.6*,ARR 1.1%,ARR 1.2%,各项研究中福善美对髋部的疗效一致,对6项福善美随机对照研究的荟萃分析探讨了福善美对于降低绝经后妇女髋部骨折风险的疗效的一致性和总体疗效。图中所示数据针对T评分-2.5或有椎体骨折的妇女。FIT = 骨折干预试验; FOSIT = 福善美国际试验; INPACT =绝经后骨质疏松症调查 : 阿仑膦酸钠与钙比较的试验; LTCFS = 长期照护机构研究Adapted from Papapoulos SE, et al. Osteoporos Int. 2005;16:468474.FOSAMAX (alendronate) is a trademark of Merck & Co., Inc., Whitehouse Station, NJ, USA.,综合各项研究的结果，风险下降了55% (P=0.0008),3年FIT4年 FIT1年 FOSIT2到3年3期研究2年 INPACT2年 LTCFS全部,福善美 研究的荟萃分析,倾向福善美,0.1,0.3,0.5,1,相对风险,倾向对照组,2,5,0,低BMD无骨折,再发骨折,初发骨折,福善美降低椎骨骨折危险 44%,摘自Black DM et al Lancet 1996;348:1535-1541; Cummings SR et al JAMA 1998;280(24):2077-2082.,福善美降低椎骨骨折危险 47%,FIT (骨折干预试验),阿仑膦酸盐的综合性分析： 一致性降低髋关节骨折的风险性,相对风险性 95% 可信区间,0.1,0.3,0.5,0.8,1,支持阿仑膦酸钠组,支持安慰剂组,骨折干预试验 ( FIT ) 脊椎骨折组,骨折干预试验 临床骨折组 (骨密度 T-值 2.5),第 II/III期 集中,国际临床研究 ( FOSIT ),骨折干预试验 临床骨折组 (骨密度 T-值 1.6),长期护理设施,总体降低 (骨密度 T-值 2.5),52% (P=0.001),总体降低 (骨密度 T-值 1.6),42% (P=0.009),Data available on request from Merck & Co., Inc. Please specify DA-FOS71(1).,阿仑膦酸钠减少骨折的效果非常卓越,与基线时的妇女比较（无论有无骨折）18个月时髋部骨折危险性降低63% (p=0.014 vs. 安慰剂)12个月时临床椎骨骨折危险性降低59% (p=0.03 vs. 安慰剂)与基线时的妇女比较（已有骨折）3年时多发性椎骨骨折危险性降低90% (p0.001 vs. 安慰剂),对FIT试验中3658名55-80岁的用阿仑膦酸钠10mg/天或安慰剂进行治疗的绝经妇女进行抗骨折疗效评估 (汇总数据)摘自 Black DM et al J Clin Endocrinol Metab 2000;85(11):41184124; Yates AJ, Rodan GA DDT 1998;3(2):6978.,骨折干预试验 (FIT),对骨转换最低的10%患者阿仑膦酸钠能够减少骨折危险,在FIT试验中对骨转化水平最低的阿仑膦酸钠治疗患者与全部其它患者的骨折发生率进行比较摘自 Santora A et al. Poster presented at the 2004 International Society of Clinical Densitometry meeting, Miami, Florida, January 2831, 2004.,0,5,10,15,阿仑膦酸钠5 mg/10 mg,安慰剂,% 骨折发生率,较低的10% (BSAP) 较高的90% (BSAP),所有的非椎骨骨折,椎骨（有症状的）骨折,5.8,9.2,11.4,11.2,0,5,10,阿仑膦酸钠5 mg/10 mg,安慰剂,% 骨折发生率,1.1,1.0,2.2,1.8,FIT研究的亚组分析,低骨量患者骨折危险性开始增高,骨强度下降,骨成分的量下降,无机盐-BMD,有机成分胶原,骨的构筑,骨的损伤,保护能力下降,感觉器官功能减退视觉、听觉,神经系统反应速度和协调能力的降低,骨骼肌的功能下降,骨质疏松危险因素,体型瘦小(=65,绝经,母有脆性骨折史40岁后脆性骨折史,疾 病,日照不足,运动过剧/过少,低钙饮食,不良生活习性,药 物,年龄：,年龄65岁的妇女和70岁男子,不论其有无临床危险因素。 50岁以后骨折的成年人 有危险因素的较年轻绝经后妇女和5070岁男子。,Kanis JA et al. Osteoporosis Int. 2001;12:989-995.,症状性骨折的10年概率 (%),年龄是骨折的危险因素,遗传因素,种族：白种人较黄种人和黑人更易患骨质疏松症；家族史：骨质疏松的机率高，有专家认为，对骨峰值的建立，遗传因素占70%80%，多基因的疾病。现在发现的并认为可能的基因有以下几种：1).维生素D受体基因；2）.骨钙素的维生素D启动区基因；3）.型胶原基因；4）.雌激素受体基因。,营养因素,钙：1 、长期低钙饮食：当钙摄入不足时，机体为了维持血清钙的水平，就要将骨中的钙释放到血中，由此骨中钙量逐渐减少，易引起骨质疏松。2、维生素D缺乏 ：老年人日晒减少、消化道功能减退等原因，容易导致体内活性维生素D的量不足。体内维生素D量不足时，则保护骨的作用不足，可发生佝偻病和软骨病和骨矿化障碍，易发生骨质疏松,营养因素,维生素C：1、维生素C缺乏：影响骨基质形成和使胶原的成熟发生障碍，易产生骨质疏松。2、维生素K摄入不足：长期低下者，其股骨颈骨折的危险性增高。,生活方式,酗酒、吸烟、长期饮咖啡、浓茶等 1 、酗酒的人患骨质疏松的机率会增加，骨丢失的速度更快。这种骨丢失可能就是酒精对骨作用的直接后果。 2 、吸烟使骨质减少的原因很多，体重微轻 、钙的吸收减少、吸烟的妇女绝经期会提前而、烟会降低雌激素水平。,生活方式,运动过少 活动不足，肌肉缺乏锻炼，骨骼内血循环减少等原因，容易发生骨质疏松。制动： 长期静坐，而缺少必要的活动，长期躺卧（脑梗塞、手术后等）,激素水平,甲状旁腺素（PTH）一般作用于成骨细胞，促进破骨细胞的活性，使骨吸收增加;降钙素（CT）：破骨细胞上有其受体，抑制破骨细胞分化、成熟和活性，抑制骨吸收；D激素：促进钙结合蛋白生成，增加肠钙吸收,糖皮质激素性骨质疏松症 (GIOP) 美国风湿病学会推荐: 强的松应用5mg/d且使用时间3月者; 强的松应用5mg/d且T值-1.0者;英国皇家医师学会推荐: T值-1.5的长期口服糖皮质激素患者; 老年人和有骨折史的患者一旦应用糖皮质激素;,糖皮质激素性骨质疏松症 (GIOP) 二膦酸盐是目前预防GIOP患者椎骨BMD降低最有效 的一类药物;阿仑膦酸钠和利塞膦酸钠已被FDA批准;口服阿仑膦酸钠与仅使用钙+维生素D基础治疗相比, 可显著增加GIOP患者髋部及非髋部BMD, 降低骨折 风险; 阿仑膦酸钠或利塞膦酸钠应用及早开始; 6-12个月检测BMD.,性激素缺乏,雌激素缺乏（女性）：过早闭经、卵巢切除、绝经后等1.骨对甲状旁腺素的敏感性增强，导致骨吸收增加；2.雌激素直接作用于骨组织的功能减弱（因巳证实成骨细胞上有雌激素的受体）。,性激素缺乏,雄激素缺乏（男性）：衰老、继发性雄激素下降 1.雄激素可以直接通过雄激素受体对骨产生作用 2.雄激素可通过芳香化作用通过雌激素受体来影响骨代谢 男性骨质疏松与雌激素关系根密切,主要有三大类：1）.主要作用为促进骨吸收的细胞因子：（1）白细胞介素I（ILI）；（2）白细胞介素I（ILI）；（3）肿瘤环死因子（TNF）；（4）淋巴毒素（5）白细胞介素6（IL6）；（6）巨噬细胞集落剌激因子（MCSF）,细胞因子,细胞因子,2）.抑制破骨细胞吸收的细胞因子：（1）白细胞介素4（IL4）； （2）干挠素。3）.剌激骨形成的细胞因子： （1）转移生长因子（TGF）； （2）成纤维细胞生长因子（FGF）； （3）血小板衍化生长因子（PDGF）； （4）胰岛素样生长因子（IGFD）。,环境因素,身体消瘦者：体重指数低者，骨质疏松症发生率高，体重对骨密度的影响与骨所承受的机械负荷增加，减少骨吸收，刺激骨形成。另外与肥胖有关的因子如胰岛素、胰岛素样生长因子-1和瘦素等都对成骨有促进作用。失重时: 在失重的情况下，骨的机械支撑功能减退，如宇航员飞行时由于处于失重状态，亦可出现骨组织丢失，失重状态下84天后其骨质疏松情况极似废用性骨质疏松。,疾 病,内分泌疾病： 甲旁亢，性功能低下，（包括卵巢切除后），柯兴氏病，甲亢，糖尿病，肢端肥大症，高泌乳素血症妊娠及哺乳的妇女消化系疾病： 吸收不良，胃肠切除，肝病，胰腺功能不全肾脏疾病： 慢性肾功衰，血液透析,营养性疾病： 低钙饮食，维生素D不足，蛋白质供应不足，酒精中毒，维生素C缺乏废用性： 中风或截瘫后长期卧床，局部骨折后 恶性肿瘤： 骨髓瘤，单核粒细胞性白血病（M5） 遗传性：遗传性胶原代谢紊乱，成骨不全等 其他：免疫性疾病类风湿性关节炎、COPD等 慢性肝病：慢性淤胆性肝病包括原发胆汁性肝硬 化、原发硬化性胆管炎等发生代谢性骨病最为常见。,疾 病,0,2,4,6,8,10,12,14,Lindsay4,SOF3,Mayo2,Hawaii1,一次椎体骨折作为再次骨折的危险因素的重要性,日后发生骨折的相对风险,椎体 髋部,1 Ross PD, et al. Ann Intern Med 1991;114:919-23.2 Kotowicz MA, et al. J Bone Miner Res 1994;9:599-605.3 Black DM, et al. J Bone Miner Res 1999;14:821-8.4 Lindsay R, et al. JAMA 2001;285:320-3.,60,Kanis JA, et al. Osteopor Int. 2001:12;989,既往骨折使风险增加:,10年骨折概率(%),年龄 60T评分 -1.8既往无骨折骨折绝对风险 = 12%,50,70