贯彻循证医学原则构筑心血管疾病全面防线胡大一.ppt

MaketheLink!贯彻循证医学原则构筑心血管疾病全面防线,16届长城会北京,AtherosclerosisThrombosisGlobalBurden/ChallengeHeadHeartkidneyFoot卒中MI动脉粥样硬化间歇跛行DevelopedDevelopingCountriesN.A.+E.U.China+India,心血管疾病死亡,WorldHealthReport17,000,0001/3全球死亡80分布在低中等收入国家2020年预计死亡增加5025,000,00019,000,000在发展中国家,心血管疾病死亡,2000-2020死因排序心肌梗死第5位第1位脑卒中第6位第4位心血管死亡率北美、欧洲、澳大利亚/新西兰东欧、俄罗斯、中国、印度,全世界,吸烟者12亿超重或肥胖10亿静息生活方式亿万人,心血管疾病威胁欧洲,74岁以前死亡的欧洲人中40%被CVD夺去生命CVD=BlackDeathofMiddleAgesButBlackdeathcameandwentinafewyears,CVDhasbeenwithusforatleast100yearsandisgettingworse.Berlin,ESCCongress2002,中国城乡居民健康营养调查,高血压患病率18.8%-1.6亿血脂异常18.8%-1.6亿糖尿病-2000万空腹血糖受损-2000万肥胖-6000万超重-2亿烟民-3.3亿被动吸烟-9亿,中国1998年,260万人死于心脑血管疾病每13分钟死亡1人,北京市1984-1999年,成人胆固醇水平增加24%(40mg/dl)心肌梗死死亡率(男性35-44岁)增加154%ImpactModel-77%归因于胆固醇增高,动脉粥样硬化,全身性疾病全球性重负世纪的挑战,动脉粥样硬化血栓形成的发展上游：危险因素（吸烟、高血压、血脂异常、糖尿病、肥胖、代谢综合征）稳定性动脉粥样硬化疾病稳定性动脉粥样硬化斑块不稳定性动脉粥样硬化疾病不稳定性粥样硬化斑块血栓形成下游：事件/死亡心力衰竭,动脉粥样硬化血栓形成,不是孤立的血管腔的疾病是全身性,弥漫性,血管壁疾病,动脉粥样硬化血栓形成,可防可控!,90%的心肌梗死可被传统因素预测-血脂异常-腹型肥胖-吸烟-缺乏运动-糖尿病-饮食缺少蔬菜水果-高血压-紧张坚持少量饮酒,InterheartStudy,HeartPlanForEurope(AcceptedbyCouncilofEU,June12,2002),计划的目标：2007年血胆固醇降至5.0mmol/LBP140/90mmHg(65岁）欧洲吸烟人数每年下降1%在所有欧洲国家实现thebest/mostcost-effectivepractice2020年65岁以下人群心血管病死亡降低40%,构筑心血管疾病全面防线1.防危险因素2.防发病多重危险因素控制3.防事件稳定斑块/抗栓4.防后果胸痛中心/绿色通道5.防复发二级预防6.防心力衰竭,心血管疾病防治模式转变1.下游干预上游预防（PTCA/CABG)（从源头治理/从青少年抓起）2.经验医学循证医学3.危险因素单一干预综合控制单科单兵作战多学科联防4.大医院为中心社区为中心,心血管疾病预防循证1.治疗性生活方式改变戒烟、有氧运动、合理饮食2.使用有证据有预防作用能改善预后的药物-抗高血压药物他汀革命防栓抗栓拮抗神经内分泌系统交感神经：阻制剂RAS：ACEI、ARB、抗醛固酮,他汀干预贯彻防线始终防发病WOS,AFCAPS/TexCAPSASCOT;CARDS防事件PTT,L-CAD,MIRACL防后果PROVE-IT,ATOZ防复发CARE,LIPID,4S,HPS,LIPSTNT,Trials/Evidence:StatinsMI1/3ButToolate3-6monthsafterMIToofew15million/55millionTooshort50%stopwithin6months90%stopwithin3yearsBrown,PCI+StatinsLIPS(LescolInterventionPreventionStudy)首次PTCA后发生主要心脏事件的患者氟伐他汀（40mgBid，PTCA后2.7天）随访3-4年LDL-C137mg/dlMACE22%(糖尿病与多支病变亚组显著获益)ACCMarch18,2002.Serruys.,Ezetimibe胆固醇吸收抑制剂NewHope！,第一条防线防危险因素,一级预防多重危险因素控制ChangeourpracticeTaketheactionFollowtheGuidelinesMakethelink!心脏病学会/糖尿病学会专科医生社区GPFilltheGAP:TrialsGuidelinesPracticeMaketheGoal,第二条防线：防发病,第三条防线:防事件,稳定斑块：早期应用“他汀”降脂以外的作用？(PROVEIT)强化抗栓：联合使用不同机制的抗血小板药物长期使用(CURE、CURE-PCI)TXA2/ADP/GPb/a受体新的研究方向/新的医疗实践低分子量肝素ARIXTRA（fondaparinux钠）“戊糖”,ARIXTRA首次人工合成/全新一代高选择性Xa因子抑制剂赛诺飞-圣德拉堡/欧加农公司联合开发,ARIXTRA,1990年临床前期开发1994年II期临床结束：特异性Xa因子抑制剂2000年9月公布III期临床试验结果2000年12月旧金山美国血液学年会宣读大型骨科手术后预防VTE事件的III期临床试验结果2001年2月在美国与欧洲申请注册2001年4月美FDA发布6个月优先审核2001年8月美FDA颁发可批准文件2001年12月美FDA正式批准2002年一季度美国上市,ARIXTRA,大型骨科手术III期临床试验4个RCT24个国家7000例病人ARIXTRA优于依诺肝素VTE50%不稳定性心绞痛中的应用,ARIXTRA,无论病人的年龄、性别、体重、手术持续时间每日一次2.5mg,直接凝血酶抑制剂ximelagatran,ximelagatran口服后迅速转化为有效代谢产物melagatran。可能的适应症：大的骨科手术后VTE的预防VTE的治疗和二级预防非瓣膜病心房颤动脑卒中的预防ACS后预防死亡、心肌梗死和严重缺血的复发,第四条防线:防后果STEMI,直接PCI/静脉溶栓时间就是心肌/时间就是生命,第四条防线:防后果,病人-有胸痛上医院院外-早识别,早复苏,早除颤,早转送院内-胸痛中心,绿色通道,ECG10分钟NEEDLE30分钟BALLON90分钟,DOOR,UA/NSTEMI危险分层（症状/ECG/TnT/I）抗栓不溶栓联合不同机制抗血小板药物低分子量肝素ARIXTRA？高危病人的及早干预早期应用“他汀”类药物,强化降脂危重病人的IABP保护,第五条防线:防复发二级预防,Aaspirin（阿司匹林）、ACEI（血管紧张素转换酶抑制剂）B-blocker（阻滞剂）、bloodpressurecontrol（控制血压）Ccholesterollowing（降胆固醇）、cigarettequitting（戒烟）Ddiabetescontrol（控制糖尿病）、diet（合理饮食）E-Exercise(运动);Education(健康教育)有效药物+有效剂量是“双有效”,第五条防线:防复发二级预防,改变生活方式使用有证据药物关注焦虑,抑郁重视康复系统随访,管理社区互动,第六条防线：防治慢性心力衰竭,专业队伍专业学术机构专业门诊社区家庭干预模式护士的作用KeeppatientsoutofHospitalManageHeartFailureinCommunity,组建心血管疾病预防的广泛联盟,联盟1:不同学科的横向联盟联盟2:各级医院和社区的联盟联盟3:政府/专业协会/媒体/相关企业,糖尿病是心血管疾病代谢性血管疾病糖尿病糖脂代谢紊乱代谢综合征糖尿病冠心病等危症（10年CA危险20%)高血压糖尿病合并的干预目标血脂异常BP130/80mmHgLDL-C100mg/dlUKPDS;CARDS,转变模式队伍的重构基础临床流行病学临床流行病学临床医生支持个别试验组建试验机构培训试验队伍生物心理社会环境预防治疗中医西医心内外科/血管外科心脏中心药物/PCI/CABG,学科建设队伍的新结构;防治的新模式;人才培养新模具,Evidence-basedData-baseRCTPMS,人才培养不拘一格，全面覆盖30而立40而不惑50而知天命血脂学血栓栓塞心力衰竭肺栓塞/肺动脉高压心肌病晕厥心内膜炎扬长避短，务实创新,三大转变,疾病下游干预疾病上游预防针对病变干预疾病系统管理;病人全面服务(硬技术-软着陆)Procedure-basedOperatorAcademicOpinionLeader,技术培训模式的革命性转变MedicalSimulationTech,WearePatientsHealer我们能做的病人最需要的病人防治的系统工程,Busy,Butnotenough!,Whatsthefuture?,ABCDE,A:AspirinACEIB:B-blockerBPC:CholesterolCigarettequittingD:DiabetesControlDietE:ExerciseEducation,PreventiveCardiovascularMedicine,Wedo