病理生理休克.ppt

第二节体克的发生机制,少灌少流，灌少于流组织缺血、缺氧,缺血缺氧期组织灌流状态,期：休克代偿期（缺血性缺氧期）,微循环小血管持续收缩,毛细血管前阻力后阻力,关闭的毛细血管,血液经AV短路和直捷通路迅速流入微静脉,一、微循环机制,多灌少流，灌多于流血液淤滞，组织细胞淤血性缺氧,淤血缺氧期组织灌流状态,：,期：休克进展期（淤血性缺氧期）,前阻力血管扩张，微静脉持续收缩,前阻力小于后阻力,毛细血管开放数目增多,微血管通透性升高,微循环血液流变学变化,不灌不流，血液高凝组织细胞无血供,微循环衰竭期组织灌流状态,：,期：休克难治期（微循环衰竭期）,微血管反应性下降，平滑肌麻痹，对血管活性药物无反应，微血管舒张广泛的微血栓形成无物质交换，出现无复流现象,（二）炎症细胞激活及炎症因子的泛滥，加重休克时细胞代谢障碍和损伤,（三）细胞内信号转导通路的活化,二、细胞机制,（一）细胞损伤是各器官功能衰竭的共同基础,第三节机体代谢与功能变化和器官功能障碍,一.物质代谢障碍,休克时微循环严重障碍，组织低灌流，细胞缺氧,二.水、电解质与酸碱平衡紊乱,三.器官功能受损-多器官功能障碍综合征,(一)肺呼吸功能的改变表现为休克肺,呼吸功能障碍的发生率较高，可发生ALI（acutelunginjury）和ARDS（acuterespiratorydistresssydrome）,呼吸中枢兴奋呼吸加快通气过度,低碳酸血症呼吸性碱中毒,早期,间质性肺水肿通气/血流失调弥散障碍,ARDS急性呼吸衰竭,严重休克后期,交感兴奋缩血管物质作用,肺血管阻力升高,进一步发展,病理表现：肺泡毛细血管DIC，间质性肺水肿，局部肺不张，透明膜形成,急性呼吸窘迫综合征（ARDS）:在感染、休克及创伤等病理过程中，特别是在休克恢复期出现的以呼吸窘迫和进行性缺氧为特征的急性呼吸衰竭综合征。,(一)肺呼吸功能的改变表现为休克肺,肺泡型细胞受损表面活性物质合成水肿液表面活性物质分解表面张力肺不张,肺内DIC肺血管收缩,弥散障碍,死腔样通气,通气,(一)休克肺-发病机制,肺泡通气/血流比例严重失调、弥散障碍通气、换气障碍进行性低氧血症,呼吸困难(ARDS)死亡,(一)休克肺-后果,肺功能的变化,3天5天10天,由冠状病毒家族的新成员(世界卫生组织命名为SARS病毒)引起的严重急性呼吸综合征(severeacuterespiratorysyndrome,SARS)，国内又称非典型肺炎，是21世纪出现的凶险的呼吸系统传染病，其病理过程就是ARDS。,休克早期,肾血流灌注,GFR,少尿,急性功能性肾衰,肾血流减少，引起肾间质水肿、肾小管扩张,(二)肾功能的改变表现为急性肾衰竭,休克时最易损害的脏器之一临床表现少尿、无尿，伴氮质血症，高血钾和代酸,休克晚期,急性器质性肾衰,内毒素引起的休克肾,微血栓,少尿、氮质血症、高钾血症、酸中毒,急性肾小管坏死,持续肾缺血及微血栓形成,(二)肾功能的改变表现为急性肾衰竭,(三)心功能的改变时休克恶化的重要因素,严重和持续时间较长的休克，可出现心功能障碍，其机制：冠脉血流量减少血压，心率，心室舒张期缩短心率，肌力，耗氧量增加内毒素抑制肌浆网对Ca2的摄取抑制肌原纤维ATP酶酸中毒和高血钾H和K影响Ca2转运心肌抑制因子MDF抑制心肌收缩力，心搏出量减少DIC心肌微循环中微血栓形成,(四)脑功能障碍表现为一系列神经功能损害,血液重新分布脑自身调节,应激-烦躁不安无功能障碍,早期,脑组织缺血缺氧能量衰竭有害代谢物堆积离子转运紊乱,脑细胞损伤神经功能损害,进一步发展,脑血供不足DIC微血栓形成管壁通透性增高,神志淡漠,昏迷脑水肿,脑疝,严重休克后期,（五）肝脏的变化表现为肝功能不全和黄疸,肝脏Kupffer细胞活化分泌炎症介质IL-8,TF等促进白细胞粘附，引起微循环障碍TNF，NO等促自由基释放，损伤肝细胞,胃粘膜损害、肠缺血和应激性溃疡（stressulcer）临床表现：腹痛、消化不良、呕血黑便。肠粘膜损伤全身炎症反应综合征（SIRS)多器官功能障碍综合征（MODS）,（六）胃肠道的变化表现为应激性溃疡和屏障功能降低,补体激活，对各器官系统非特异性损伤过度表达抗炎介质，抑制免疫系统非特异性炎症反应亢进，特异性细胞免疫功能降低,（七）免疫系统的变化表现为广泛激活的免疫反应,第四节几种常见休克的特点,一、Hemorrhagicshock,感染性休克是指病原微生物（如细菌、病毒、真菌、立克次体等）感染所引起的休克。由G-菌感染引起的休克又称为败血症休克（septicshock）由LPS直接导致的休克又称为内毒素性休克（endotoxicshock）,二、Infectiousshock,低排高阻（低动力型）：革兰氏阴性菌感染常见,液体丧失+继发感染细菌内毒素血容量欠缺作用破坏交感神经末梢血小板、白细胞大量儿茶酚胺5羟色胺组织胺、缓激肽周围血管收缩血管扩张，血液淤滞阻力增高左心回心血量心输出量血压,毛细血管通透性渗出,高排低阻（高动力型）：革兰氏阳性菌感染常见,释放感染灶扩血管物质微循环扩张阻力、血容量相对不足代偿心输出量增加,感染性休克的两种临床表现,三、Anaphylaxisshock,四、Cardiogenicshock,Myocardialfactor,Non-myocardialfactor,第五节多器官功能障碍综合征,【定义】机体受到休克、创伤、感染、烧伤等严重打击后，短时间内同时或相继发生两个或两个以上器官或系统功能障碍或衰竭，不能维持自身的生理功能，从而影响机体内环境稳定的临床综合征，称为多器官功能障碍综合征(MultipleOrganDysfunctionSyndrome,MODS)。,一、MODS的病因和发病经过,80的MODS病人入院时有明显的休克,1.感染性病因70左右的MODS可由感染引起，特别是严重感染引起的败血症。2.非感染性病因大手术和严重创伤，无论有无感染存在均可发生MODS。,MODS的病因,MODS的发病经过和临床类型,速发单相型(rapidsingle-phase)-原发性MODS由损伤因子直接引起器官损害同时或者相继病情发展快，只有一个时相，损伤只有一个高峰迟发双相型(delayedtwo-phase)-继发性MODS第一次打击(firsthit)后出现一个缓解期其后13周又受到第二次打击(secondhit)发生MODS病情发展呈双相，出现两个损伤高峰继发的脓毒血症是主要因素,二、MODS的发病机制,全身炎症反应失控造成组织大面积严重损伤,炎症细胞的激活和释放,1980以前认为休克的炎症反应是细菌感染所致。,对休克时炎症的认识,最终发现休克患者并非必然存在细菌感染，其共同的特征性变化是血浆中炎症介质（inflammatorymediators）增多。,败血症sepsis,脓毒血症septicemia,败血症休克septicshock,炎症细胞,巨噬细胞,中性粒细胞,嗜酸性粒细胞,血小板,内皮细胞,炎细胞激活后能产生促炎介质（proinflammatorymediators），如TNF、IL-1、IL-2、IL-6、IL-8以及干扰素（IFN）、白三烯（LTs）和血小板活化因子（PAF）等。,炎细胞代偿性产生抗炎介质（anti-inflammatorymediators），主要有：IL-4、IL-10、IL-l3、前列腺素E2（PGE2）、前列环素（PGI2）和促炎细胞因子的可溶性受体，如可溶性TNF受体。,Concept,全身炎症反应综合征(systemicinflammatoryresponsesyndrome,SIRS)感染或非感染等致病因素作用于机体，引起各种炎症介质过量释放和炎症细胞过量激活，产生一系列连续反应或称“瀑布样效应”的一种全身性过度炎症反应状态。属于机体应激反应过度，炎症介质泛滥，导致病理变化。感染不等于炎症感染及非感染均可致SIRS,休克,炎症介质与SIRS,机体失控的自我持续放大和自我破坏的炎症表现为播散性炎症细胞活化(disseminatedactivationofinflammatorycell)炎症介质泛滥(inflammatorymediatorspillover)到血浆,并通过级联放大反应(cascade)引起全身性炎症,SIRS诊断标准,美国胸科医师学会（ACCP），1991,具备上述4项中的2项即可判断为SIRS,SIRS的病理生理变化：广泛的炎细胞激活，多种细胞因子，炎症介质的失控性释放，全身性持续高代谢状态、高动力循环,SIRS的分期,局限性炎症反应：炎细胞活化、趋化和聚集释放炎症介质、氧自由基、溶酶体酶有限性全身炎症反应：强烈持续刺激，炎症反应扩展至全身。单核巨噬、中性粒、淋巴细胞活化，介质；抗炎介质增加，拮抗作用，可能平衡SIRS/CARS（代偿性抗炎反应综合征）失衡：促炎介质泛滥，引起全身组织损伤；抗炎介质过度表达，免疫抑制，二者失衡。,(二)促炎-抗炎介质平衡紊乱,促炎介质的泛滥,(proinflammatorymediatorsspillover),通过自我放大的级联反应(cascade),产生大量炎症介质,一方面，抗炎介质抑制巨噬细胞产生细胞因子，并调控炎症介质，有助于控制炎症，是机体的一种代偿反应另一方面，过量的抗炎介质抑制免疫功能，并增加感染的易感性1996年，Bone提出代偿性抗炎反应综合征(compensatoryanti-inflammatoryresponsesyndrome,CARS)的概念,促炎-抗炎介质平衡失控,Concept,代偿性抗炎反应综合征，CARScompensatoryanti-inflammatoryresponsesyndrome机体随着促炎介质泛滥，产生大量的内源性抗炎介质。混合性拮抗反应综合征，MARSmixedantagonistresponsesyndrome指SIRS和CARS并存又互相加强时，导致炎症反应和免疫功能严重障碍。,促炎-抗炎介质平衡失控,全身炎症反应综合征,SIRS、CARS和MARS是MODS的发病基础。,内毒素血症菌血症,二、MODS的发病机制,肠道细菌移位及肠源性内毒素血症,Ischemia-reperfusioninjury,OFR,Ca2+overload,Inflammatorymediators,Noreflow,ATP,Organdysfunctionorfailure,Neutrophils,Endothelialcells,Systemicinflammationresponse,二、MODS的发病机制,缺血再灌注损伤导致多器官功能衰竭,二、MODS的发病机制,能量和物质代谢障碍表现为ATP生成减少和高代谢状态,血管内皮损伤导致微循环灌注障碍,(七),微血管内皮肿胀,通透性增加,加重心肺负担，增加氧供,细胞凋亡的发生导致器官功能障碍,细胞内信号转导通路的活化,创伤早期阶段,NF-B/I-B信号通路,丝裂原活化蛋白激酶信号通路,第七节防治的病理生理学基础,及早预防积极治疗1.改善微循环,提高组织灌流量2.改善细胞代谢,防治细胞损害3.应用体液因子拮抗剂和抑制剂4.防止器官功能衰竭,二、提高组织灌流的措施,补充血容量原则:及时补液,充分扩容,需多少,补多少动态监测各项指标,指导输液血管活性药物休克早期,