癌痛规范化治疗口袋书.ppt

GPM-Ward,癌痛规范化治疗,医护口袋手册,GPM-Ward,目,1、世界卫生组织三阶梯治疗原则01,2、癌痛控制的标准02,3、癌痛评分方法03,4、阿片类药物滴定06,5、阿片类药物的如何转换？几组重要数据12,6、NCCN24小时滴定原则18,7、癌痛规范化治疗注意事项19,录,8、癌痛评估观察流程20,9、爆发痛观察处理流程21,10、痛患者健康教育流程22,癌,11、阿片类药物过量及中毒急救流程23,12、阿片类类药物残余药管理流程24,13、癌痛规范化治疗护士工作流程25,14、关注阿片类药物的不良反应26,世界卫生组织三阶梯治疗原则,按阶梯治疗,口服给药,按时给药,个体化给药,注意具体细节,GPM-Ward,-1-,癌痛控制的标准,GPM-Ward,三个“3”原则,1、数字评估法的疼痛强度3分,2、患者24小时疼痛危象次数3（24小时内需要,解救药物次数3）,3、完成吗啡剂量滴定时间最好在3天内,摘自孙燕三阶梯十二年回顾展发言稿,无痛睡眠，无痛休息，无痛活动,-2-,摘自刘淑俊让中国的癌痛患者无痛,数字分级法（NRS）,GPM-Ward,无痛,疼痛影响睡眠,无法入睡,剧痛,轻度,轻度,中度,重度,-3-,适合儿童、老年和无法语言表达的患者,GPM-Ward,消炎痛缓释片,-4-,曲马多缓释片,盐酸羟考酮缓释片,硫酸吗啡缓释片,盐酸羟考酮缓释片,主诉疼痛程度分级法（VRS）,轻度,疼痛,有疼痛，但可以忍受能正常生活，睡,眠不受干扰,GPM-Ward,中度,疼痛,片类药物来控制疼痛，如美施康定、奥施康定等）,疼痛持续出现，无法忍受，要求使用,止痛药物，睡眠受干扰(此时需开始使用强阿,重度,疼痛,疼痛剧烈，睡眠严重受干扰，出现自主,神经紊乱或被动体位,-5-,未使用阿片类药物患者初始应用短效阿片类药物,a,未使用过阿片类药物的患者,GPM-Ward,初始剂量,疼痛评分,未变或增加,口服515mg短效,硫酸吗啡或等效,药物(见PAIN-E),给药60分钟后,再评估疗效和,不良反应,后续剂量,剂量增加,50%100%,如果23个剂量周期后,疗效不佳，考虑静脉滴定和/,或后续疼痛处理和治疗,（见PAIN-5）,口服（镇痛作用,60分钟达峰）,疼痛评分,降至46,重复,相同剂量,最初24小时按照,当前有效剂量,按需给药,疼痛评分4,疼痛评分,降至13,见疼痛强度评分,（PAIN-A）,或,出现未控疼痛的,临床指征（未达到,患者的目标）,由医护人员进行,静脉,推注（镇,痛作用15分钟,达峰）或患者自,控镇痛,静脉给予25mg,硫酸吗啡或,等效药物,（见PAIN-E）,见阿片类药物耐受患者的,后续疼痛处理和治疗，轻度,疼痛评分13（见PAIN-5）,疼痛评分,未变或增加,剂量增加,50%100%,给药15分钟后,再评估疗效和,不良反应,如果23个剂量周期后,疗效不佳，考虑后续疼痛,处理和治疗（见PAIN-5）,疼痛评分,降至46,重复,相同剂量,疼痛评分,降至13,最初24小时按照,当前有效剂量,按需给药,见阿片类药物耐受患者的,后续疼痛处理和治疗，轻度,疼痛评分13（见PAIN-5）,-6-,阿片类药物耐受患者的疼痛处理,疼痛评分,未变或增加,计算前24小时所需,口服药物总量,给予,总量的10%20%,(见PAIN-E),给药60分钟后,再评估疗效和,不良反应,剂量增加,50%100%,GPM-Ward,如果23个剂量周期后,疗效不佳，考虑静脉滴定和/,或后续疼痛处理和治疗,（见PAIN-5）,口服（镇痛作用,60分钟达峰）,疼痛评分,降至46,重复,相同剂量,最初24小时按照,当前有效剂量,按需给药,疼痛评分4,疼痛评分,降至13,见疼痛强度评分,（PAIN-A）,或,出现未控疼痛的,临床指征（未达到,患者的目标）,由医护人员进行,静脉c推注（镇,痛作用15分钟,达峰）或患者自,控镇痛,计算前24小时所需,总量，转换为等效,的静脉用总剂量，并,给予总量的,10%20%,（见PAIN-E）,见阿片类药物耐受患者的,后续疼痛处理和治疗，轻度,疼痛评分13（见PAIN-5）,疼痛评分,未变或增加,剂量增加,50%100%,给药15分钟后,再评估疗效和,不良反应,如果23个剂量周期后,疗效不佳，考虑后续疼痛,处理和治疗（见PAIN-5）,疼痛评分,降至46,重复,相同剂量,疼痛评分,降至13,最初24小时按照,当前有效剂量,按需给药,见阿片类药物耐受患者的,后续疼痛处理和治疗，轻度,疼痛评分13（见PAIN-5）,-7-,奥施康定为背景滴定法第1步,GPM-Ward,疼痛评分4或,出现未控疼痛的临床指征,(未达到患者的目标),阿片类药物未耐受,口服奥施康定10mg*1,(镇痛作用60分钟达峰),(即释部分相当于,5.77.6mg即释吗啡),给药60分钟后再评估,镇痛疗效和不良反应,-8-,奥施康定为背景滴定法第2步,给药60分钟后再评估,镇痛疗效和不良反应,VAS评分,未改变或增加,给予15mg速释吗啡,(剂量增加50%100%),GPM-Ward,VAS评分4-6分,给予10mg速释吗啡,(维持速释吗啡剂量),VAS3分,2-3小时后再评估,给药60分钟后再评估,VAS评分,未改变或增加,增加50%速释吗啡剂量,VAS评分4-6分,维持速释吗啡剂量,VAS3分,2-3小时后再评估,给药60分钟后再评估,持续评估至12小时，给予奥施康定10mg口服,24小时总结阿片药物总剂量,转换为等效奥施康定，即为,奥施康定全天用量,-9-,其他阿片药物转换成奥施康定,计算前24小时阿片类药物总量,除以2即为OXY基础剂量，根据,疼痛评分给予剂量调整,GPM-Ward,VAS评分7分,给予剂量增加,50%100%,VAS评分4-6分,给予剂量增加,25%50%,VAS3分,维持原有剂量,之后以日剂量的10-20%处理爆发痛,次日总结前24h总量，调整为奥施康定日剂量,-10-,药物滴定观察流程,GPM-Ward,疼痛NRS评分4分,解释：滴定的目的、方法、重要性，取得患者配合,社会心理支持、患,者与家属宣教,吗啡2-5mg皮下注射，或吗啡片5-10mg口服,皮下30分钟、口服1小时后评定疗效，并记录于护理记录单内,观察药物不良反应，对症处理用药,NRS评分未变,剂量增加50%-100%,NRS评分降至4-6分,重复相同剂量,NRS降至1-3分,最近24h根据当前有,效量按需给药,统计24h吗啡总量，转化为长效吗啡制剂,给予口服阿片类制剂或芬太尼透皮贴剂,其他干预措施,解释药物用法、用量、观察不良反应,定时评估疼痛动态情况，随时记录,-11-,GPM-Ward,阿片类药物的如何转换？,几组重要数据,-12-,止痛药简易等效镇痛剂量转换表,盐酸羟考酮缓释片每日总剂量,GPM-Ward,羟考酮,吗啡,曲马多,哌替啶,美沙酮,可待因,1,2,8,10,0.67,6.7,芬太尼透皮贴,4.2mg/72h,30mg/12h,8.4mg/72h,60mg/12h,=,硫酸吗啡,缓释片,盐酸羟考酮,15-20mg/12h,缓释片,30-40mg/12h,参考资料：2009NCCN,-13-,剂量滴定需熟练掌握的数据（一）,GPM-Ward,镇痛治疗和疼痛程度相关,重度疼痛（VAS7）：经阿片药滴定，在24小时内止痛。,中度疼痛（VAS4）：经阿片药滴定，在48小时内止痛。,轻度疼痛（VAS1）：酌情用阿片药或其他药物止痛。,已使用过阿片药物的患者，滴定前换算成,吗啡或用于滴定的工具药。,OpioidToleranceandNa,-14-,ive,剂量滴定需熟练掌握的数据（二）,GPM-Ward,口服：非口服方式给药=3:1,美施康定：奥施康定=1.52:1,-15-,剂量滴定需熟练掌握的数据（三）,-16-,GPM-Ward,吗啡的半衰期是3.54小时,解救量（全天总量10%20%）,芬太尼贴剂18h内残留50%,静脉注射15分钟时评估,皮下注射30分钟时评估,口服60分钟时评估,羟考酮与芬太尼贴剂之间的剂量转换,羟考酮是吗啡镇痛强度的1.5-2倍,硫酸吗啡缓释片,（毫克/12小时）,芬太尼透皮贴剂,（微克/小时）,羟考酮缓释片,（毫克/12小时）,GPM-Ward,30,60,25,50,15-20,30-40,1.2008NCCN成人癌痛临床实践指南,-17-,NCCN24小时滴定原则,GPM-Ward,-18-,疼痛评分710，考虑增量50%100%,疼痛评分46，考虑增量25%50%,疼痛评分13，考虑增量25%,癌痛规范化治疗注意事项,注射剂不宜长期用于慢性癌痛,例如:杜冷丁等,非甾体类抗炎药不宜长期用于慢性癌痛,两个非甾体类抗炎药物不宜联合应用,GPM-Ward,复方制剂不宜长期用于慢性癌痛,例如:氨酚羟考酮片等,两个长效阿片类药物不宜联合使用,芬太尼贴仅适用于阿片耐受或不宜口服患者,阿片类药物应尽早和足量使用,阿片类药物不良反应要尽早预防和积极处理,-19-,癌痛评估观察流程,GPM-Ward,入院患者首次疼痛全面评估,（入院8小时内完成）,开疼痛医嘱：疼痛护理、疼能等级评分,床头县挂癌痛患者标识，护士站患者一览表放置癌痛患者标识,轻度疼痛,NRS评分1-3分,中度疼痛,NRS评分4-6分,重度疼痛,NRS评分7-10分,根据医嘱用药,定时疼痛评估，,每天至少1次，,记录于体温单,参照滴定流程,治疗过程记录于疼痛,护理单及护理记录中,参照爆发痛观察处,理流程,-20-,疼痛稳定者，根据级别护理频次（级护理每周2次，,级护理每周1次），记录患者疼痛相关情况（现服用药物、,NRS评分、有无便秘、恶心等）。,记录在一般护理记录单内）,爆发痛观察处理流程,GPM-Ward,第一次爆发痛处理：疼,痛评分4分,疼痛评分未变或增加,根据给药,方式的相,应观察时,间进行疼,痛评分,剂量增加,50%-100%,前24h吗啡总量（10%-20%）,疼痛评分将至4-6分,重复相,同剂量,第二次爆发痛处理：疼,痛评分4分,疼痛评分将至1-3分,当前有效剂,量按需给药,（前24h吗啡总量+第一次解救量）（10%-20%）,第三次爆发痛处理：疼,痛评分4分,24h内有三次以内爆发痛，下一,个24h长效吗啡制剂无需调节,（前24h吗啡总量+前两次解救量）（10%-20%）,第三次爆发痛处理：剂量累计同上,24h内发生三次以上爆发痛，下一个24h,长效吗啡制剂需调节：前24h长效吗啡,总量+前24h爆发痛时所有吗啡的用量,-21-,癌痛患者健康教育流程,GPM-Ward,癌痛患者入院,讲述疼痛对身体影响、镇痛意义、正确评估癌,痛，学会使用数字式疼痛评估量表评估自己的,疼痛强度。,讲解滴定的目的、方法及患者的配合方法，考,核患者NRS评分方法是否掌握，说明常见阿片,类药物的不良反应。,药物滴定时,使用长效阿片类,药物时,讲解该药物的用法、剂量、服药注意事项、不,良反应，请患者复述。如有不清楚的地方，及,时与医护人员联系,癌痛控制稳定，,NRS评分0-3分时,出现爆发痛时,每天测体温时评估患者疼痛情况，,询问有无出现恶心、眩晕、便秘,等不良反应，给予相应指导。,安慰患者，给予,解释、安抚。,患者出院时,-22-,给予“出院药品宣教卡”并解释,相关内容，对患者疑问进行解答。,参照出院流程进行出院指导。,阿片类药物过量及中毒急救流程,GPM-Ward,呼吸抑制（8次/分）、紫绀,针尖样瞳孔,嗜睡乃至昏迷、皮肤湿冷,严重时心动过缓、呼吸暂停、血压下降,骨骼肌松驰,立即停用阿片类药物,吸氧,心电监护,开放静脉通路,按医嘱给予：呼吸兴奋剂、纳络酮,纳络酮0.4mg+NS10mliv，每2分钟0.5ml,或者,纳络酮0.8mg+NS250mlivgtt,病情观察,一旦呼吸状态稳定即可减少或停用纳络酮,如10分钟内无效且总量达到1mg，考虑其,他原因,评估：呼吸、瞳孔、意识、皮肤粘膜,颜色、生命体征、尿量等,做好抢救记录,-23-,阿片类类药物残余药管理流程,GPM-Ward,多瑞吉废贴,病房回收,登记本上记录,西药房集中放置,“大地维康”医,疗处理中心统一,即释吗啡片残余,药片处理,残余药片碾碎,冲入下水道,在麻方登记本上记录,吗啡针残余,药液处理,残余药液冲,入水下道,在麻方登记,本上记录,-24-,空安瓿与麻方,一起送西药房,集中,空安瓿送至,“大地维康”医,疗处理中心统,一粉碎处理,癌痛规范化治疗护士工作流程,确认住院患者,有癌痛,GPM-Ward,床位的床头悬挂,癌痛标识,患者一览表放置,癌痛标识,按“癌痛患者护理操作,流程”进行疼痛护理,评估,实施镇痛,观察记录,健康教育,随访,正确使用止痛药,止痛药毒副反应,建立随访信息,使用阿片类药物的患,者鼓励书写疼痛日记,掌握使用疼痛,评估工具,出院后一周、二周、,一月电话随访1次,-25-,GPM-Ward,关注阿片类药物的不良反应,-26-,阿片类药物不良反应的处理便秘,预防措施,预防性用药：刺激性泻药大便软化剂，中医药,阿片类药物加量时，泻药剂量也应增加,维持足够液体和膳食纤维摄入，适当参加锻炼,如果出现便秘,评估便秘原因和严重程度,除外肠梗阻，并治疗其他病因,根据需要调整大便软化剂或泻药剂量,给予辅助镇痛治疗以减少阿片类药物的用量,如果便秘持续存在,重新评估，排除肠梗阻，检查是否存在粪便嵌塞,增加胃肠动力药或其他药物，灌肠,考虑神经轴索镇痛或神经毁损术来减少阿片类的剂量,GPM-Ward,专家建议：处方阿片类药物，,请同时处方缓泻剂！,-27-,阿片类药物不良反应的处理恶心,强调预防,对于有阿片类药物引起恶心病史的患者，推荐预防性给止吐药,GPM-Ward,若恶心加重,评估恶心的其他原因(如便秘、中枢神经系统疾病、化疗、高钙血症）,使用丙氯拉嗪、硫乙哌丙嗪、氟哌啶醇或甲氧氯普胺,如果应用prn无好转，应按时给予止吐药，1周后改为prn,加用5-HT3拮抗剂（格拉司琼等），会加重便秘需谨慎,使用DXM,如果恶心持续1周以上或更换几种阿片药物并采取措施后，恶心仍然存在时,重新评估恶心的病因和严重程度,阿片类药物更替,神经轴索镇痛或神经毁损术尽可能减少阿片类药物的用量,专家建议：在处方第一片