25G内针单次腰麻(细针腰麻).ppt

25G内针单次腰麻,近年来，腰麻-硬膜外阻滞联合麻醉是一种新型麻醉方法,具有腰麻和硬膜外的双重特点,因其有起效快、阻滞完善、肌松好等特点被广泛应用于下肢和下腹部手术的麻醉。但是其操作较繁杂,同时硬膜外穿刺针较粗大(16G),易引起皮下和韧带的损伤而导致腰背痛。腰背痛是腰部硬膜外阻滞麻醉一种常见的并发症。对于单纯腰麻完全可以满足的手术而言,硬膜外穿刺针穿刺和放置硬外导管有增加感染和损伤的机会。而合理的静脉术后镇痛完全可以达到硬膜外术后镇痛效果,无需特意留置硬膜外导管做手术后镇痛。采用腰硬联合穿刺包里的25G腰穿针做单纯腰麻,可以有效地避免因硬膜外穿刺损伤导致的腰背痛,具有操作简单、损伤小的优点,我们采用的是腰硬联合麻醉穿刺包里常见的腰麻内针(橙色),优点：1、细，25G腰麻针的直径只有0.53毫米2、针尖为笔尖式，分开而不是切开硬脊膜;3、针尖侧孔的大小和位置经过精心设计,减少侧孔横跨硬脊膜的可能，提高麻醉成功率。,穿刺操作流程,一、体位：侧卧位，L3-4穿刺（或L2-3），根据药液的比重，和手术需要的平面，可以选择左侧或右侧卧位，头侧稍高一点或稍低一点。,穿刺操作流程,二.消毒：消毒严密，擦干或风干，切忌带消毒液进入蛛网膜下隙。,穿刺操作流程,三.局麻：5ml注射器的7号针头垂直局麻并开皮。不打皮丘，直接垂直刺皮，进皮内后，注射麻药，然后皮下注药，再向内，过棘上韧带，注药，开垂直针道。,穿刺操作流程,四.穿刺：左手握针尖后2cm外的地方（不碰尖，减少污染），右手辅助，找到小针道，刺入皮内。左手发力，右手掌握方向。细针比较软，需要正确，直的力量和好的扶持，前进时要直进。（如果一次不成，直进直出，变向就弯，可以用破皮针或10ml注射器针头做导引，25G针通过导引针穿刺和调向就方便多了）,穿刺操作流程,五.到位手上感觉很明显的，因为针尖钝的，过每一层的时候，感觉都比7号普通针明显，韧带强健的，推送阻力还是比较大。到硬膜外腔时候也会有落空感，突破到蛛网膜下腔的时也有突破感。突破到蛛网膜下腔之后，会有脑脊液回流。,穿刺操作流程,六.注药：盐酸罗哌卡因1020mg轻比重：0.5%（无菌注射用水稀释）等比重：0.5%（无菌注射用水或脑脊液稀释）重比重：0.5%0.7%（10%葡萄糖稀释）（注：0.5%罗哌卡因比重为1.008，腰穿所得脑脊液为1.006-1.008）轻轻回抽，如果回抽顺畅，就可以注药了。,操作中要注意的是：,1.病人选择，一般脊椎间隙清晰，背部较“薄”，没有骨质增生等，相对容易成功；而间隙不清，肥胖的病人，用细针困难较大，如果反复细针穿刺，尚有断针的风险。2.消毒严密，擦干或风干，切忌带消毒液进入蛛网膜下隙；3.吸腰麻药前一定要加用细菌滤器，尽可能过滤掉玻璃碎屑；,操作中要注意的,4.局部麻醉必不可少：局麻不仅可以减少穿刺疼痛，更可在局麻的同时用普通注射器针头进行“探路”，从而有利于细针穿刺；5.穿刺时，手不宜离开针尖过远，失去对针尖的掌控，穿刺针就不易深入，而且容易前端转弯，甚至成角弯曲；,操作中要注意的,6.穿刺中拨出的内针，一般拨出后右手握住针尾，不要碰到手套或其它可能有异物的物体（虽然是无菌的也不行），必须放置时可放入原套管内；7.切忌反复穿刺，如果3次不能成功，就果断放弃，以免断针的危险；8.穿刺角度以直进直出为宜，如果斜进相对成功率较低,操作中要注意的,9.遇到进针较深而尚未进入蛛网膜下腔是时，退针时切忌猛烈、快速、用劲退针，也不应该着力点（手握针杆点）位于接头处，着力点应该在靠近皮肤最近处，拔针要缓慢、用力要适度，以免断针；,操作中要注意的,10.文献亦有报道，细针穿刺时所需局麻药剂量大于经硬膜外针者，因此，细针穿刺时需要比腰硬联合穿刺时蛛网膜下隙更多的局麻药（指相同穿刺部位），一般的，如果CSEA穿刺1.8ml，则SA需要2.0ml。这个剂量很重要，因为单次给药后很难像CSEA一样可以从硬膜外弥补。,操作中要注意的,11.细针穿刺腰麻绝对不是一种正规的操作方法，因为其优点有限而万一断针后果严重，另外穿刺成功率也是因人而异，包括病人条件与麻醉医生经验。所以，仅可在适当情况下适当应用。,单次穿刺的优点,1、操作方便、快捷，起效快，效果确切；2、通过体位控制，尽可能做到以术侧阻滞为的“单侧腰麻”，这样，对循环的影响要小于通常双侧同时阻滞的硬膜外阻滞及普通腰麻；3、对某些顾虑硬外穿刺、置管有出血风险的“临界病人”，单腰穿刺的损伤小，出血风险低；,单次穿刺的优点,4、多次手术的同一病人，同一腰椎间隙多次腰穿并无问题。我们有个肛肠科的病人，因术后反复出血，1个月打4次腰麻都未见不良反应，这在EA和CSEA不敢想象，多半会出现硬膜外腔粘连、易打穿、病人腰痛等弊端。,单次穿刺的缺点,1、如果手术时间因种种原因远超过预计的时间，我们就比较被动了。这时只好根据剩余手术时间的长短和残留阻滞的效果，酌情加用镇静、镇痛药物，甚至改行全麻了；2、不能安装术后PCEA。但可以安装PCIA；3、极个别的情况，腰麻穿刺注药均顺利，但就是麻醉平面不够或效果不好，这只能重打或改行其它方式的麻醉了。,单