医保总额控制对三甲综合医院经济运营的影响及其思考

中国卫生经济学会卫生财会分会第五次学术年会,医保总额控制对三甲综合医院经济运营的影响及其思考,天津医科大学总医院张立鼎二零一四年十二月十二日,1.市医疗保险政策发展历程,2001年城职职工基本医疗保险制度正式实施,2003年城职职工住院报销实施联网实时结算,2004总额预付试运行,2006年城职职工门诊报销实施联网实时结算,2014年总额控制政策出台,医保总额控制实施的背景,2008年城乡居民医疗保险正式实施,医保总额控制实施的背景,2.医保患者变化及医保在医院收入中变化情况,住院医保人次与医保收入变化情况,门诊自费收入与医保收入变化情况,以某医院为例，2013年比2005年住院医保患者增长了396.78%；医保住院收入2013年比2005年增长了1116.38%；门诊医保收入2013年比2007年增长了6257.28%；门诊自费收入2013年比2007年增长了36.13%；,医保总额控制实施的背景,3.支付方式改革已经形成共识,医保基金支出持续快速增长，基金平衡压力日益凸显，甚至影响到基本医保制度的可持续性。2009-2012年，全国职工医保基金支出年均增长25.6%，比基金收入增幅高出6个百分点。为扭转基金支出不合理增长态势，提高医保基金使用效率，有效控制医疗费用不合理支出，保障基金可持续发展，国家提出了总额控制管理思路。,4.多项政策文件先后出台,2011年,2012年,2012年,2012年,2014年,2010年,2015年,关于进一步推进医疗保险付费方式改革的意见,关于试行社会保险基金预算的意见,“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案,关于开展基本医疗保险付费总额控制的意见,基本医疗保险付费总额控制经办规程,天津市基本医疗保险基金总额管理试行办法,医保总额控制内容及具体做法,以总额控制为标志，我国基本医疗保险从各自为政的付费方式改革，走向体系性设计下的有序改革，是一种现实选择，更多考虑了中国医疗卫生体系的现状和医疗保险管理的实际，而对付费方式的内在逻辑则考虑较少。可以预见的是：总额控制建立的同时，以“打包付费”为重点的付费方式改革，如按服务单元付费、按病种付费、总额预付等的推进速度将加快。,医保总额控制内容及具体做法,总额控制目标,1.总额控制目标,医保总额控制内容及具体做法,预算分解,2.预算分解,医保总额控制内容及具体做法,（1）住院预算分解,医保总额控制内容及具体做法,（2）门诊预算分解,在总额控制下影响促使医院主动转变经营管理模式,在总额控制下促进医院体制机制创新,在总额控制下促使医院管理精细化，提高经营管理水平,受医疗费用中药品耗材收入将从医院业务收入的主要来源转变为医院提供医疗服务成本，并受医保部门的控制，从而促使医院主动转变经营管理模式。自觉地调整医药收入结构，从关注收入增长向有效控制医疗服务成本转变，从费用扩张型向成本约束型转变。,总额控制的最大目标是实现“医、保、患”三方共赢机制。为此，首先必须在加强医院内部管理、履行医院职责的基础上，应主动与医保、患者沟通协调，争取更大程度的“三轮”联动；其次，利用三甲医院的综合优势，形成医院松散型集团化模式，形成多重医疗模式，提高工作量和工作效率，降低病床使用率、平均住院天数、均次费用及药品比。,总额控制实施后，怎样在花费较少的情况下达到最大的治疗效果，如何平衡费用控制的管理需要和不断增长的服务需要，都是医院值得关注的问题。现实情况下，三级医院只有通过优化服务管理，控制成本来减少医院诊疗服务的支出，细化落实医保指标，医师诊疗操作规范等，同时优化患者就医流程。,在总额控制预算约束下影响医院资金运营，财务风险加大,参保人数接近全覆盖，报销比例也不断增高，医保患者的收入在医院总收入中所占份额也越来越大，医保支付方式的调整对医院业务收入的影响越来越明显，“超支有限分担”硬性约束给医院经济运营带来巨大压力。医保总额控制加重了医院面临保证供给与控制费用的双重责任，医保又加之医院基本建设、硬件改善、设备更新等资金需求，医院面临极大的资金压力。,三,医保总额控制对三甲综合医院经济运营的影响,四,构建医保总额控制下三甲综合医院经济良性运营体系的思考,医保总额控制改革,付费单元,付费标准,付费质量,付费时间,医生行为改变,经济管理改变,业务管理改变,医院领导层,医保总额控制改革,定点协议,医保协议,业务管理,医生行为,经济管理,临床路径医疗质量医疗效率科室考核病案管理,用药行为检查行为治疗手段技术选择技术方案,经济成本材料成本水电成本设备成本人力成本,信息、财务、后勤,A,B,四,医院收入,提供诊疗服务活动的经济补偿来自两大渠道，一是社会医疗保险偿付，二是就诊者支付诊疗费用（自费）；从内容来看，则包含诊疗收入（劳务）、药品收入、卫生材料收入、检查化验收入等。,医院支出,提供诊疗活动的成本，包含人员经费、药品费、卫生材料费及日常运营管理支出等。,从收支内容看，在总额控制下，由于医保总额无法突破，就必然要求医院拓展收入渠道，积极利用医院综合实力强，诊疗服务辐射效应好等优势，通过多诊疗和异地医保患者等方式提升应对总额控制风险能力。同时，加强内涵建设，提高技术水平和医疗服务质量，从而提升市场竞争力和经营绩效。,构建医保总额控制下三甲综合医院经济良性运营体系的思考,医保部门将年度医疗保险费预算指标下达给医院后，医院以上一年度各临床科室实际发生的医保金额，作为本年度医保费用的测算基数，以各科室医保费用占医院医保总费用的权重，测算出科室本年度医保费用总额，,测算科室年度医保费用总额,测算科室各具体指标费用,分别测算出各科室门急诊、住院医保的均次费用、均次药费、自费比、药品比、耗材比、人次比等指标，按照“公开公平，按科下达，动态调整，全院平衡”的原则，合理分配到各科室。,调整科室指标,听取科室的意见，并考虑到科室的医保管理、床位增减、人员调整、新技术开展等因素，将指标调整、修订后下达科室，作为考核的依据。,四,构建医保总额控制下三甲综合医院经济良性运营体系的思考,科室指标变化,病种指标变化,神内病房，次均标准：7584元,四,构建临床科室长效沟通机制,通过绩效考核办法激励约束，同时对各科室每月医疗质量与医保费用使用实时监控，按月通报与约谈，使各临床科主任在做好科室日常医疗质量管理的同时做好医保基金的运营管理，,医保定额的内部分配需科学、合理，每月对绩效考核数据严格监控与趋势分析，避免超定额或失控状况，在全院一盘棋的统一原则下，在尊重既往历史数据的前提下，充分考虑科室的内在发展动力和近年来的发展变化，及时发现基金使用不足或过度使用问题，并反馈给相关科室及时调控，区别对待内科、外科以做到社保基金的高效合理使用。,构建医保总额控制下三甲综合医院经济良性运营体系的思考,成本控制管理体系,四,构建医保总额控制下三甲综合医院经济良性运营体系的思考,从加强设备、物资的管理，做到事前控制、事中管理、事后监督，提高设备使用率,分析医院医保现状评估,合理确定和预判年度医保总额,测算均次费用及相关指标,测算年度非常规因素,测算年度拒付及超标情况,测算医院年度医保与医保支付差额,整理相关数据及医院的特殊情况，形成报告,与医保部门积极谈判，协商,力争调整医保总额预算,谈判机制,四,构建医保总额控制下三甲综合医院经济良性运营体系的思考,PPT模板下载：,防止推诿重症病人。由于医院对总额控制缺乏认识，对于总额控制下，医院管理措施未及时跟进的现象，不可避免会有利益层面的考虑，推诿重症病人成为部分实施总额控制地区已经出现的问题，也是社会及政府对于总额控制的最大疑虑。,控制分解住院和轻症住院。总额分解医院过程中，多数地区考虑了均次费用指标，这种类似于按服务单元付费的考核指标，激发了医院分解住院和选择轻症入院的积极性，这也是实行按服务单元付费的统筹地区，参保人员住院率普遍高于按项目付费统筹地区的重要原因。部分统筹地区由于没有建立门诊统筹，或门诊统筹待遇过低，为获得医疗保险的支付，也促使轻症病人挤向住院。,防止过快减少医疗服务。医疗资源过度利用，医疗费用浪费已是不争之实，这为医院提供了改善管理的财务空间，“结余共享”的设计成为可能。这也造成了出于利益考虑而过快压缩“泡沫”，医疗服务提供下降过猛，引起参保人员不满。同时，医院担心次年预算压缩，预算逐年递减，失去“结余共享”的动力，力求