输血疗法与安全.ppt

,输血疗法与安全,血液成份療法(BloodComponentTherapy),為什麼使用血液成份療法？,1.針對病人的特殊醫療需要，給予所缺的成份，並將不必要的成份濃度降至最低。2.有效率地利用給血者的資源。,為什麼美國的血庫沒有供應全血？,血源有限，可將一袋血分成許多製品供給多人使用。在失血時，全血的血量補充可能是種好處，但在其他需要輸血的情況下，卻可能是一種弊端，例如在貧血而且量正常的病人會導致循環超載，又由於含有較多血漿，即含數倍的電解質、氨、citrate，將不利於電解質不平衡、肝臟衰竭病患及新生兒。,為什麼美國的血庫沒有供應全血？,考量輸注容積，像血小板12單位的治療量約420ml，如果用非常新鮮(12小時)的全血代替，則需3420ml才能收到相同效果。第八凝血因子及冷凍沉澱品亦同。有些血液成份在全血中保存得不好：在4儲存超過三天，白血球的吞噬能力不到原來的25%，凝血因子、只剩20-50%。在4儲存兩天，血小板的存活率即不足12%。為保存FFP和Platelet的凝血功能，必須將各種血品儲存在不同溫度，目前的輸血療法主張Componenttherapy，已漸取代了昔日的全血概念。,新鮮全血(FreshWholeBlood),功能：新鮮全血的儲存不超過三天，每單位全血可提升Hb0.5g/dl，含有所有的凝血因子，尚具活性的血小板，適當的電解質濃度與2,3-DPG。適應症：新生兒輸血新生兒換血治療小兒科心臟血管手術,全血(StoredWholeBlood),主要成份：紅血球100ml，血漿150ml，抗凝劑35ml，安定凝血因子120單位，Ht32-42%。但缺少factor、等不穩定因子，雖含白血球及血小板，但無功能。容量：285ml貯存/期效：4，35天功能：每單位全血可提升Hb0.5g/dl，補充紅血球以增加攜氧能力，補充及擴張循環血量。,全血(StoredWholeBlood),適應症：急性出血或內部出血，手術中出血大於1000ml或失血量大於全血量之30%時，可輸給全血，而全血量=體重（kg）x70ml。但因儲存3天以上的全血所含不安定凝血因子、及血小板均功能大減，故出血時，仍建議採用血液成份療法取代全血，同時輸給病患packedRBC、FFP、和plateletconcentrate。1000ml以內的失血，只需輸給packedRBC。,為什麼美國的血庫沒有供應全血？,所謂全血的概念必須包含有活性的血小板及凝固因子，因大出血也同時會消耗血小板及凝固因子。但目前所使用的全血儲存大都超過三天(Storedwholeblood)，故仍需補充血小板濃厚液和新鮮冷凍血漿。美國的血庫能及時供應packedRBC、plateletconcentrate和溶妥的FFP。另外，臺灣捐血篩檢試驗項目比美國少了HBcAb與HIVAntigentest，故為避免暴露於較多的donors而增加輸血後的感染率，這20年來，臺灣評鑑建議多用全血；因肝炎帶原者減少，篩檢試驗進步，目前已取消這項建議。,勿將Stored全血用於出血性病患,勿將Stored全血用於出血性病患，因Stored全血缺少factor、等不穩定因子，其所含血小板無功能。尤其勿用於瀰漫性血管內凝血(Disseminatedintravascularcoagulation)，因DIC有下列影響:耗盡血小板，導致低血小板量。耗盡凝血因子，活化纖維溶解系統(fibrinolyticsystem)，產生纖維降解產物(fibrindegradationproducts，FDP)，而FDP會回饋抑制凝血機轉。纖維血栓（fibrinthrombi）沉澱於腦、腎、肺、及其它器官的小血管，引起組織缺血性變化。紅血球經過血栓阻塞的血管時會被破壞，形成小血管病變溶血(microangiopathichemolysis)。,勿將Stored全血用於出血性病患,對於出血性病患，建議採用血液成份療法取代Stored全血，可同時輸給病患packedRBC、FFP、和plateletconcentrate。要積極治療DIC潛在原因，包括全身性休克、敗血症、產科疾病(如胎盤剝落、羊水栓塞、毒血症)或燙傷等，以減少因大量細胞壞死而釋放的thromboplastin類物質(活化凝血外在徑路機轉)。可嘗試類固醇暫時降低細胞膜的破壞，同時施以新鮮冷凍血漿交換術，切斷凝血又纖維溶解的惡性循環，並輸注血小板和冷凍沉澱品。,洗滌紅血球濃厚液(WashedRBC),主要成份：紅血球約90ml，含少量白血球(每單位約含WBC1x108，僅移除原有WBC的90%)，亦含少量血小板，缺乏血漿及凝血因子。容量：130ml貯存/期效：4，24小時,洗滌紅血球濃厚液(WashedRBC),功能：每單位血可提升Hb0.5g/dl適應症：1.血漿蛋白過敏（全身性蕁麻疹反應，IgA缺乏症）2.白血球抗體引起發燒發冷輸血反應3.陣發性夜間血紅素尿症（PNH）,減除白血球之紅血球濃厚液（Leukocyte-PoorRBC）,功能：每單位可提升Hb0.5g/dl可預防Febrilenonhemolytictransfusionreaction，HLAalloimmunization，CMV，HTLV-之感染可能預防GVHD,減除白血球之紅血球濃厚液（Leukocyte-PoorRBC）,適應症：1.需長期輸血，如chemotherapy，thalassemia，aplasticanemia，dyserythropoiesis的病人。2.器官移植，避免排斥。3.避免因輸血引起CMV感染，如器官移植病患，骨髓移植病患，新生兒及免疫不全之病患。（須WBC18秒或APTT48秒（即大於對照值1.5倍）。,新鮮冷凍血漿(FFP)之適應症：,1.Anti-thrombin缺乏2.Coagulationfactor如、IX、X、XIII之缺乏3.Coumadin引起的副作用4.DIC，TTP，hemolytic-uremicsyndrome5.大量輸血所造成凝血因子的稀釋6.因肝病而引發多項凝血因子缺乏7.新生兒的換血或輸血,冷凍血漿（FrozenPlasma）,主要成份：血漿120ml，含安定凝血因子約90單位，缺factor、，無血小板或白血球。容量：120ml貯存/期效：-18，五年功能：除了factor、外，其餘皆可補充。適應症：1.燙傷病人2.腹水、全身水腫病患3.Albumin2.5g/dl,冷凍沉澱（Cryoprecipitates）,主要成份：Fibrinogen約100mg，factor、X及vonWillebrandsfactor各約50單位。容量：15ml貯存/期效：-18，1年適應症：Hypofibrinogenemia、DIC、A型血友病、vonWillebrand氏病。,血小板濃厚液(PlateletConcentrate),分為兩類，主要成份：(a)多袋多供血者血小板濃厚液，每1單位中含血小板約3.5x1010，亦含少量白血球。(b)單袋單一供血者血小板濃厚液，12單位中含血小板3x1011，亦含少量白血球。容量：(a)30-40ml(b)200ml貯存/期效：22，5天功能：(a)每單位可提升血小板數2500/l(b)每單位可提升血小板數60000/l,血小板濃厚液(PlateletConcentrate),適應症：1.血小板80,000-100,000/l，要腦部開刀的病人2.血小板70,000/l，接受外科手術之病人3.血小板50,000/l，具出血傾向，應提升至5萬4.血小板50mmHgrise)ManagementInducediuresisEmergencyphlebotomyOxygenadministration,BacterialContamination,因輸注有細菌污染的血品，多見於血小板濃厚液，導致發燒、低血壓、休克等。細菌污染輸血反應的處理如溶血性輸血反應，須先處理休克。須採得輸血後的血液標本，通知血庫進行血型、溶血、交叉試驗、抗體等調查。維持血壓，儘速開始利尿，應作生化和凝血試驗以監視腎功能及DIC的發展。同時對未輸完的血品立即作細菌染色，以決定使用何種抗生素，並送細菌培養。,自體輸血的安全性:Isitalwayssafer？,第一類錯誤：病人捐血者自己的血液，不能輸給病人自己，而以異體血液代替。Goldman在Transfusion(1997)發表此類錯誤佔Montrealcenter自體血液收集的1/149單位。大多數與血單位遲來或錯發至別的醫院有關。因認為是接受自己的血液，懷疑係溶血性輸血反應的警覺會降低，增加了致命的危險。另給予異體血液將伴隨免疫反應與感染雖已充分檢驗。第二類錯誤：可能或實際把血輸給別的受血者。因為有些醫院不檢驗自體捐血者，甚至在有實行檢驗的醫院中，時常接受一種或多種檢驗陽性標誌的自體捐血者。故錯誤將自體血液輸給別人，會增加疾病傳播的危險(1994AABB調查:在前一年中有1.2%問卷回答說有)。,自體輸血的安全性,某些輸血的危險性雖能為自體輸血所排除，但人為的錯誤仍會發生。國外的自體輸血計劃從病人到捐血中心收集及儲存，與國內都在同一家醫院作業有所不同。因為自體捐血者與一般捐血者的標準不同，如果輸錯血，其結果有顯著差異。1995NEJM在一篇自體捐血的費用效果研究裏，指出因粗心地輸予未檢驗的自體血液至另一位受血者而傳播HIV的危險，其機率為1:160,000,000自體血單位。即令檢驗普遍地實行，除非拒絕存放自體血單位，此危險仍不能去除。,異體輸血的安全性:Isitsafe？,任何血液成份的輸注，對受血者都有極大的危險。在臨床上，不良輸血反應的發生可高達10%，且多無法預防，故在輸血治療前，應衡量輸血的利弊，僅在益處勝過危險時才實施。其中，溶血性輸血反應是最嚴重而致命的反應，發生在輸血過程之早期，多數因為輸注不相合的紅血球，尤其是ABO血型不合，與輸血致死的危險密切相關。由於吃錯藥、打錯針、開錯刀的意外事件頻傳，醫院評鑑強調以病患安全為重心。輸錯血乃必然發生之常數，只是未被媒體挖掘報導，在台灣亦未規定得向某機構報告。,輸血併發症的記錄,在美國，直接因輸血造成的死亡須在24小時內，向FDA生物學評估及研究中心主管報告，並在7天內寫成書面報告。對於有輸血污染和疾病傳播的可能病例，須向抽取血液的醫療機構報告，俾能追蹤與改善。血庫應無限期地保存曾有輸血併發症或有異體免疫證據的病人記錄，以使曾有輸血反應的病人在以後的輸血不被暴露於不良因子。對於反復性或有嚴重性FebrileNonhemolyticTransfusionReaction病史的病人，可用減白血品。具有過敏休克反應史的病人，應考慮用缺乏IgA的血品。具有紅血球異體免疫的病人，若刺激的事件與檢驗之間的間隔時間太久，抗體篩檢會呈陰性。常規的核對過去異體免疫證據的記錄，能防止某些DelayedHemolyticTransfusionReaction發生。常規的核對以前的ABO和Rh血型檢驗，可顯示最近標本鑑定的錯誤。,ABO相關的輸血死亡,1899年Landsteiner獲頒諾貝爾獎，在他確立ABO抗原與對應抗體之前，輸血的人約有三分之一發生死亡的不幸。目前在血庫技術方面，鑑定這些紅血球表面的oligosaccharideepitopes並不困難，故血型鑑定的檢驗錯誤是罕見的。美國FDA報告資料顯示，可避免的(avoidable)輸血死亡係歸因於標本、血袋單位或受血者的鑑定錯誤(misidentification)，屬於人類錯誤(humanerror)。每年美國因此致死的病人多達24位。1976-1978年間，每587,000次輸血發生一次。1976-1985年間，每630,000次輸血發生一次。1990-1991年間，每600,000次輸血發生一次。但FDA前任司長DavidKessler博士深信，報告到他的管理機構的嚴重不良輸血事故只是極少部分，可少到百分之一。(難道台灣也像美國一樣，實際上，每1至2萬次輸血就發生一次錯誤?吾人心裡有數)這問題是全球性的，三分之一的英國醫院實驗室報告，曾有一個或多個病人給過錯誤單位的血液。ABO血型配對錯誤的輸血是許多這類錯誤的結果，且幾乎涉及全部的急性溶血相關之死亡。,給予不正確的血液或輸錯受血者的錯誤來源(美國紐約州在22個月期間的分析),血庫外(58%)忽略識別病人44%抽血人員錯誤11%申請單寫錯病人姓名及未在床側鑑定3%血庫內及血庫外(17%)血液發給另一病人，錯誤未在床側發現15%前後不一致的申請送出，錯誤未在血庫發現2%血庫內(25%)應用錯誤的標本檢驗1%發出錯誤血型的血液11%不正確的分型(技術上的錯誤)7%不正確的分型(抄寫錯誤)6%,分析美國在1976-1985年輸血致死的328例，每100萬單位的輸血有3例發生致命的不幸。,溶血性輸血反應(66%)急性溶血反應(ABO)48%急性溶血反應(Non-ABO)10%遲發性溶血反應7%無法確定原因1%肝炎引起(19%)B型肝炎8%非A非B型肝炎11%因循環超載或類過敏症休克反應導致呼吸衰竭(11%)血袋感染(2%)愛滋病毒(1%)移植物對宿主反對(1%),人為失誤引起的輸血問題：嘗試改善,因做交叉配合試驗的標本時常貼錯了標籤，導致約1/3的輸血死亡。特殊的腕帶標記系統(wristbandlabelingsystem)：笨重且昂貴的設計，包括有病人、交叉配合標本及血液成份的獨特輸血連鎖號碼系統，能鎖住與防水的腕帶。對血液成份利用理學障礙(physicalbarrier)：血液被置於加鎖的塑膠袋內，除非交叉配合標本與病人有正確的鑑定，輸血人員是無法打開此鎖而獲得血液成份，但此商製的覺察系統昂貴且不便。經由特別訓練的護理或技術人員，收集所有輸血前標本及預輸之血袋，在床側反復檢測受血者的ABO血型。對新病人，不論其ABO血型為何，一律輸予O型紅血球，直至其後收集的第二次標本已檢測證實為最初的血型為止，但是募集的O型紅血球量無法滿足全部的紅血球供應。Goldstein研究抗原修飾(epitopemodification)的可行性和這種修飾的成份在人體輸血的安全性，例如利用天然的(咖啡豆)或基因重組的galactosidase，使B型轉變為O型，商業發展的密閉系統的轉變步驟正在進行中。,免輸血醫學:無輸血安全顧慮,但須有完整配套措施.,血庫與輸血委員會應監測及改善異體輸血的血液使用。,1.Cliniciansorderbloodproductswiththewrittenindication,2.Bloodbankmedicaltechnicianschecktransfusionauditformbeforeissuingbloodproducts,4.Transfusioncommitteesendsthememorandumofbloodutilizationreviewtocliniciansandasksforexplanation,3.Bloodbankphysicianreviewthechartrecordtojustifyclinicalsituations,TheCompleteLoopofImprovingBloodUtilization,F,E,E,D,B,A,C,K,與用血安全有關的電話詢問,血庫嗎？我是急診護士，請問輸注全血或紅血球濃厚液時，可否加入乳酸鹽林格氏溶液(LactatedRingerssolution)？依據AABB標準，藥物或試劑禁止加至所輸全血或血液成份內，只有0.9%生理鹽水可加入所輸的血品內。臨床上LactatedRingerssolution常被用來暫時補充血容積的不足，此溶液雖具physiologicosmolarity，所含游離鈣離子的濃度為3mEq/L(吾人血清約2.0-2.4mEq/L)，故可部分抵消CPDA-1的抗凝劑作用，使血品發生小凝塊。此溶液不適用於開始輸血時，亦不能與血液同時給予，因電解質溶液仍會在IVtubing內停留10-30分鐘。,與用血安全有關的電話詢問,血庫嗎？我是實習醫師，偶知道對成年人輸注1單位pRBC的時間應勿超過4小時，如果輸快一點，可以容許的範圍是多少？依照不同的醫師手冊及輸血手冊，在非急症情況輸予冷卻紅血球的速率為2-17ml/min。每分鐘17ml的輸注速率，1單位pRBC能在不到30分鐘即可輸完。一般的建議是半小時至兩小時輸注完1單位。若需緊急地使Hct升高時，則輸注速率可高達50ml/kg/hr，超過100ml曾與心跳停止有關。輸血醫師另須衡量病人對增加攜氧能力與液體的需要，及病人心臟與腎臟狀態等因素後，決定輸血的速率，而非