肩难产的识别和处理

肩难产的识别和处理,北京大学人民医院 产科刘国莉2013-11-16,胎头娩出后， 胎肩嵌顿在耻骨联合处; 常规方法不能娩出胎肩 胎头到胎体娩出时间间隔60秒 （证据不足）,肩难产的定义,肩难产患病率,50%发生于正常体重的新生儿，且事先无法预测！,高 危 因 素-预警,妊娠期糖尿病过期妊娠巨大胎儿母体个子矮小孕期体重增加过多孕前或孕期体重超重骨盆径线异常,第一产程延长或 先露下降停滞第二产程延长阴道手术助产胎儿偏大产程过快,具有肩难产的高危因素；胎头在会阴部呈 “乌龟症 ”轻轻牵引不能娩 出胎儿,肩难产的识别,肩难产的危害,母体：产后出血、会阴裂伤对胎儿及新生儿的影响 - 臂丛神经损伤 - 锁骨骨折 - 新生儿窒息 - 缺血缺氧性脑病、颅内出血,7,上臂丛神经损伤,下臂丛神经损伤,臂丛神经损伤,肩难产处理原则,常见、急诊可预测，又难以预测关键：预计与准备处理常规原理 减小双肩径：压、旋、后； 改变肩与骨盆关系：压、旋； 改变骨盆的经线：屈、趴（抬） HELPERR口诀 叫、切、屈、压、旋、后、趴（抬、旋、后）,1 叫 H:Help - 呼救增援2 切 E:Evalution- 判断是否需要加大侧切3 屈大腿 L:Legs McRoberts 大腿内收，充分外展4 压耻上 P:Pressure - 耻骨上加压5 旋肩 E:Enter - 前收后展或后收前展6 出后臂 R:Remove - 牵出后臂7 趴床 R:Roll - 转为四肢着床位,肩难产口诀 HELPERR,H = Help 一叫,启动针对肩难产的院内常规适当的通知方式增加护士增加援助人员新生儿复苏人员产科及外科人员麻醉人员,E Evalution 二切,三 “屈”大腿 效 果 拉直腰椎与骶椎的突起； 增加骨盆的前后径 使胎儿脊柱侧屈 肩难产可以减少 40%,两大腿内收外展 L: Legs McRoberts,耻骨上加压P:Pressure,助手于耻骨上加压；手的摆法同心肺复苏；作用力应使前肩内收；一开始持续用力， 但可以间断样；30-60秒 禁止宫底加压！,四 “压”耻上,从后方进入到 胎儿前肩的后部；施力于肩胛骨 ， 令肩膀内收， 并旋转到斜径上；,五 “旋”肩 1 前肩内收 E:Enter,Rubin,* 操作者另一只手 从胎儿前方进入 到胎儿后肩前方 将后肩后展或伸直 配合前肩内收 象转动螺丝钉一样,五、旋肩 2 -前肩内收、后肩外展,前收,后展,Woods,16,后收,前展,反向旋肩 3 - 后肩内收-前肩后展,反Woods,反向Woods旋转法：抽出后肩前方的手指 移到前肩前方前肩后方的手 移至后肩后方与Woods旋转法反向旋转胎儿,18,19,前收,前收后展,后收前展,Enter 手法 小结,六 R:Remove 出后臂,*查清后臂的位置 *使肘关节屈曲于胸前*以洗脸式 从胸前娩出后臂 *不能直接抓手、 不能抓胎儿上臂,*四肢着床（安全、快速、有效操作法） 准确机理不清*可以使真结合经增加1cm 出口矢状径增加2cm*重力作用，先向下牵拉， 娩出后臂,七 趴床 R:Roll,FLOP旋转法：四步有效旋转法,1趴位,2 抬腿助跑式,3 旋转胎儿到骨盆斜径,4娩出后臂,转换体位，呈四肢着床 F：FLIP,Gaskin Maneuver 贾斯金旋转法,2 抬腿 L - Lift the leg,将膝盖对着腋窝脚平放在床上 成助跑式,2 抬腿成助跑式,3 旋转 O Rotate,4 娩出后臂 P bring out the posterior arm,叫H、切E 屈L、压P,“旋” 肩E Rubin/woods,反woods,出“后”臂R,趴R,（S）=接下来的手法,再次尝试前述的阴道内操作后方牵吊的手法最后的几招Zavanelli手法耻骨联合切开经腹子宫切开,Zavanelli操作,胎头复位后紧急剖宫产令胎头俯屈，复位需要麻醉、手术组人员及予以松弛子宫药物如果脐带已钳夹或剪断 不可施行,记 录,没有标准化的格式，依从性不好操作记录应包括肩难产所花的时间使用的操作哪一侧是前肩/前臂分娩后母儿的情况参与的人员脐带血pH,预 防,血糖控制体重控制孕前及孕期不提倡选择性剖宫产改变体位 或McRoberts位分娩借助娩头的冲力 娩前肩,与新生儿体重有关： 2500g-4000g 0.3-1% 4000g-4500